ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2021Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Zehn neue Empfehlungen
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Die DGIM hat erneut Empfehlungen herausgegeben, die unnötige Diagnose- und Therapieverfahren vermeiden und sinnvolle, aber häufig nicht durchgeführte Maßnahmen hervorheben sollen. Sie betreffen die Kardiologie, Pneumologie, Hepatologie, Palliativmedizin, Notfallmedizin und Infektiologie.

Die Klug-entscheiden-Kampagne der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) richtet ihre Empfehlungen vor allem nach der klinischen Relevanz der geschilderten Situation (zum Beispiel Häufigkeit) und nach der wissenschaftlichen Evidenz aus randomisierten Studien und Leitlinien aus.

Darüber hinaus scheint im „klugen“ Entscheiden immer auch das subjektive, auch erfahrungs- und expertiseabhängige Bewertungsmoment durch. Dabei handelt es sich um den normativ-bewertenden Aspekt jeder Therapieentscheidung, der gerade bei Entscheidungen bei fortgeschrittener Erkrankung oder am Lebensende zu Tage tritt. Dafür geben die 149 bereits erschienenen Empfehlungen der DGIM, aber auch die 10 folgenden, neuen Empfehlungen der Fachgesellschaft ein gutes Beispiel.

Kardiologie

Bei Patienten mit akutem Herzinfarkt und kardiogenem Schock soll bei Vorliegen mehrerer relevanter Koronarstenosen (> 70 %) im Rahmen der Akutrevaskularisierung nur die infarktverursachende Läsion („culprit lesion“) behandelt werden: In den aktuellen Herzinfarktleitlinien wird bei Patienten mit akutem Herzinfarkt und infarktbedingtem kardiogenen Schock (IKS) die frühzeitige koronare Revaskularisierung mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) als prognostisch effektive Methode der Wahl empfohlen (1, 2). Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist bei der weitaus überwiegenden Anzahl der Patienten durch das EKG und den angiografischen Befund das Infarktgefäß zu identifizieren. 70–80 % der IKS-Patienten weisen noch zusätzliche signifikante Stenosen (> 70 %) in den übrigen „Nichtinfarktgefäßen“ auf, verbunden mit einer höheren Sterblichkeit als bei koronarer Eingefäßerkrankung.

Foto: picture alliance/Westend61
Foto: picture alliance/Westend61

In Registerstudien zeigte sich kein Hinweis auf die Überlegenheit einer sofortigen Mehrgefäß-PCI im kardiogenen Schock (3, 4). In der randomisierten CULPRIT-Shock-Studie mit 706 IKS-Patienten, die eine Mehrgefäß-KHK aufwiesen, trat der primäre Endpunkt „Gesamtsterblichkeit und Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie“ nach 30 Tagen signifikant häufiger in der Gruppe mit sofortiger Mehrgefäß-PCI auf (55,4 % vs. 45,9 %, p = 0,001). Weiterhin war die sofortige zusätzliche PCI der Nichtinfarktläsionen mit einer signifikant höheren Sterblichkeit nach 30 Tagen (51,6 % vs. 43,3 %, p = 0,03) und einem Trend zu einer höheren Sterblichkeit nach einem Jahr (56,9 % vs. 50,0 %, p = 0,06) im Vergleich zur alleinigen PCI der „culprit lesion“ assoziiert (5, 6). Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur koronaren Revaskularisierung (2018) sprechen sich daher gegen eine routinemäßige sofortige PCI von Nichtinfarktläsionen im kardiogenem Schock aus (7). Daher sollte in der klinischen Praxis die sofortige Intervention von Nichtinfarktläsionen im kardiogenen Schock nicht routinemäßig durchgeführt werden.

Analog den Ergebnissen der kürzlich publizierten COMPLETE-Studie bei Patienten mit STEMI ohne Schock können diese Läsionen zweizeitig während desselben stationären Aufenthaltes dilatiert werden – gegebenenfalls nach nichtinvasivem Ischämienachweis oder nach Dokumentation einer hämodynamisch relevanten Koronarstenose im Rahmen der zweiten Herzkatheteruntersuchung (8). Die sofortige Mehrgefäß-PCI kann bei IKS-Patienten in Ausnahmefällen erwogen werden, zum Beispiel wenn die Infarktläsion nicht eindeutig zu identifizieren ist oder wenn höchstgradige (> 90 %) flusslimitierende (TIMI-Patency 0–2) zusätzliche Stenosen vorliegen.

Pneumologie 1

Orale Cephalosporine sollen nicht zur Initialtherapie bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP) verwendet werden: Die in der oralen Applikation maximal möglichen Dosierungen von Cephalosporinen stellen regelhaft eine deutliche Unterdosierung zur Therapie klinisch relevanter Infektionen dar. Entsprechend ist die Gabe von oralen Cephalosporinen bei CAP signifikant mit einem Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisierung assoziiert (9, 10). Ferner ist die Gabe oraler Cephalosporine ein Risikofaktor für die Ausbreitung resistenter gramnegativer Erreger (ESBL) auch im ambulanten Bereich und begünstigt die Selektion von Clostridioides difficile (9, 11).

Primär empfohlene Antibiotika bei ambulanter oraler Therapie einer leichten CAP sind Amoxicillin bei Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen und Amoxicillin/Clavulansäure bei Patienten mit relevanten Komorbiditäten (chronische Herzinsuffizienz NYHA III/IV, ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen, COPD, Bronchiektasen, Bettlägerigkeit, PEG).

Parenteral applizierte Cephalosporine sind dagegen prinzipiell geeignet zur stationären Therapie der Pneumonie, da deutlich höhere Dosierungen appliziert werden können.

Pneumologie 2

Bei einer akuten COPD-Exazerbation soll keine langandauernde Steroidtherapie, sondern ein Prednisolonstoß für fünf Tage durchgeführt werden: Die Definition einer akuten Exazerbation bei COPD ist erfüllt, wenn es zu einer akuten, über mindestens zwei Tage anhaltenden Verschlechterung der respiratorischen Symptome mit der Notwendigkeit einer Intensivierung der Therapie kommt.

Zwar verkürzen systemische Steroide die Exazerbationszeit sowie die Krankenhausverweildauer und führen zu Verbesserungen der Lungenfunktion sowie der Oxygenierung, werden aber im klinischen Alltag häufig überdosiert und zu lange appliziert. Nach Leilinienempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (2018) sowie der GOLD-Strategie (2019) sollen systemische Kortikosteroide bei einer klinisch schweren Exazerbation über fünf Tage und nicht höher dosiert als 50 mg Prednisolonäquivalent pro Tag eingesetzt werden (12, 13, 14). Kontrovers ist die Diskussion über den Einsatz von Antibiotika, die nur bei klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion eingesetzt werden sollten.

Hepatologie 1

Eine regelhafte Proteinrestriktion soll bei Patienten mit einer hepatischen Enzephalopathie nicht durchgeführt werden: Bis zu 60 % der Patienten mit Leberzirrhose sind mangelernährt (14). Ihr Energieverbrauch im Ruhezustand ist erhöht, was unter anderem auf einen Ersatz der Glykogenolyse durch die Energie verbrauchende Glukoneogenese zurückzuführen ist (15). Die hepatische Glukosefreisetzung durch gesteigerte Glukoneogenese hat einen erhöhten Aminosäureverbrauch und Proteinabbau zur Folge. Dies bewirkt zusätzliche Aminosäureverluste und die Freisetzung von Ammoniak (16).

Die empfohlene Energiezufuhr liegt bei 30–45 kcal/kg Körpergewicht (KG) täglich (16, 17, 18). Dabei dient das ideale KG als Berechnungsgrundlage. Die Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) folgt in ihrer Empfehlung der Leitlinie der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (18, 19).

Die Eiweißzufuhr sollte bei 1,2–1,5 g/kg KG pro Tag liegen (18, 19). Eine Proteinrestriktion wird bei Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie (HE) nicht empfohlen, da eine Eiweißzufuhr von unter 0,8 g/kg KG pro Tag zu einer katabolen Stoffwechselsituation mit Anstieg der Stickstoffbelastung im Kreislauf führt (19). Allenfalls bei HE-Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung kann erwogen werden für drei bis fünf Tage auf eine Proteinzufuhr zu verzichten (20).

Das Auftreten weiterer HE-Episoden wird durch eine normale Proteinkost unter Fortführung einer HE-Standardtherapie in der Regel nicht begünstigt (21, 22). Hierdurch wird aber einer Sarkopenie entgegengewirkt, die einen Risikofaktor für HE bei Patienten mit Leberzirrhose darstellt (23).

Hepatologie 2

Bei Patienten mit Leberzirrhose soll eine Substitution von Gerinnungsfaktoren vor einer Aszitespunktion unabhängig vom Schweregrad der Gerinnungseinschränkung nicht durchgeführt werden: Aszitespunktionen werden bei Patienten mit Leberzirrhose und portaler Hypertension häufig durchgeführt: regelhaft zur differenzialdiagnostischen Abklärung bei Erstmanifestation von Aszites sowie vor allem unter der Verdachtsdiagnose und zur Therapiekontrolle einer spontanen bakteriellen Peritonitis (19).

Dies führt zu Punktionen vorzugsweise bei fortgeschrittener Zirrhose, bei der häufig pathologische Gerinnungsparameter bestehen. Die üblichen Gerinnungsparameter geben das Blutungsrisiko von Patienten mit einer Leberzirrhose aber nicht korrekt wieder, da ein ausgewogener Abfall pro- und antikoagulatorischer Faktoren vorliegt, was die Gerinnung des Blutes nicht beeinträchtigt oder sogar zu einer Hyperkoagulabilität führen kann (24, 25). In einer Studie mit 1 100 Aszitespunktionen zeigten sich keine Blutungskomplikation trotz i) fehlender prophylaktischer Substitution von Gerinnungsfaktoren, ii) einer minimalen Thrombozytenzahl bis 19 000/µl (54 % < 50 000/µl) und iii) einer INR bis 8,7 (75 % > 1,5 und 26,5 % > 2,0) (26).

Die Aszitespunktion erwies sich auch in weiteren Studien bei Patienten mit verlängerter partieller Thromboplastinzeit (PTT; bis 2-mal oberer Normwert) oder niedrigen Thrombozytenzahlen (Minimum 50 000/µl) als sicher (27, 28). In der oben genannten Studie traten auch bei ausgeprägteren Thrombozytopenien (≥ 19 000/µl) keine Blutungskomplikationen auf (26). Eine weitere Studie zeigte ebenfalls eine niedrige Blutungsrate von 0,99 % bei Ultraschall-gesteuerten Aszitespunktionen bei Patienten mit einer Thrombozytopenie mit mittleren Werten von 38 400/µl (29).

Bei Patienten mit Leberzirrhose erlauben weder erniedrigte Thrombozytenzahlen noch PTT- und Quick-Wert eine gesicherte Aussage zum Blutungsrisiko (30). Die prophylaktische Substitution von Blutprodukten (Thrombozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma [FFP], Gerinnungsfaktoren) wird daher in Leitlinien vor einem Niedrigrisiko-Eingriff wie einer Parazentese nicht empfohlen (19, 30, 31, 32). Insbesondere auf FFP-Gaben sollte verzichtet werden, da die damit verbundene Volumenzufuhr zu einer Erhöhung des Pfortaderdrucks mit einem Anstieg des Blutungsrisikos führen kann (30, 32). Allenfalls bei einer Thrombozytopenie unter 20 000/μl oder oder disseminierter intravasaler Gerinnung kommt eine Thrombozytensubstitution infrage (33).

Geriatrie und Palliativmedizin 1

Statine und vergleichbare Medikamente mit präventivem Therapieansatz sollen bei begrenzter Lebenszeitprognose von unter einem Jahr auf Nutzen und Risiken überprüft und gegebenenfalls abgesetzt werden: In der klinischen Situation einer voraussichtlich begrenzten Lebenserwartung sollte eine bestehende Medikation hinsichtlich des Fortbestehens der Indikation überprüft werden. Zum Einsatz von Statinen muss zwischen Primär- und Sekundärprävention unterschieden werden. Für die Primärprävention liegen derzeit keine Hinweise auf einen Nutzen vor (34, 35). In einer italienischen Kohortenstudie profitierten hochaltrige und funktionell eingeschränkte Patienten hinsichtlich der Gesamtmortalität, aber nicht hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse von einem sekundärpräventiven Einsatz von Statinen. Dies kann als Hinweis auf einen durchaus vorhandenen generellen Nutzen verstanden werden (36).

Von einer Sekundärprävention profitieren nicht Patienten mit Herzinsuffizienz oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (34). In einer randomisierten Studie an 381 Patienten (mittleres Alter 74 ± 11 Jahre, 48 % Frauen) mit einer Lebenserwartung unter einem Jahr war das Beenden einer bestehenden Statintherapie nicht mit vorzeitigem Versterben oder vermehrten kardiovaskulären Ereignissen, aber mit einer signifikant erhöhten Lebensqualität verbunden (37, 38).

Geriatrie und Palliativmedizin 2

Für eine therapiezielangepasste Medikation am Lebensende sollen explizite Strategien zur Beendigung präventiver Medikamente eingesetzt werden (Deprescribing): Die Reduktion von Belastungen und Kosten sowie der Zugewinn an Lebensqualität durch das Absetzen von Medikamenten mit präventivem Therapieansatz bei begrenzter Lebenszeitprognose konnte für Statine in paradigmatischer Weise gezeigt werden (siehe vorangegangene Empfehlung) (37).

Auch für andere Substanzgruppen (zum Beispiel Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien, orale Antidiabetika) wurden die medizinischen und pharmakoökonomischen Belastungen bei inkurabler Erkrankungssituation, bei Hochaltrigkeit und/oder im letzten Lebensjahr dargestellt und diskutiert (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49). Dabei sollte das Absetzen nicht nur mit der vorhandenen Evidenz aus Studien, sondern auch mit der Erkenntnis begründet werden, dass die mit einer präventiv intendierten Therapie verfolgten Ziele nicht mehr mit den Therapiezielen bei begrenzter Lebenszeitprognose in Übereinklang zu bringen sind.

Daher sollte das Anpassen und gegebenenfalls Absetzen der mit präventivem Ziel eingesetzten Medikation möglichst im Rahmen eines regelhaften, systematisch strukturierten Reflexionsprozesses erfolgen, der unter anderem Kriterien wie Therapieziel, Nutzen, Belastung, Lebensqualität, Polypharmazie, Entzug, Kosten als auch organische/funktionale/mengenbezogene, kommunikative und psychologische Aspekte der Medikamenteneinnahme mit einbezieht (Deprescribing-Strategien) (50, 51, 52, 53, 54, 55).

Notfallmedizin 1

Kardiales Troponin soll in der Notaufnahme nicht als Screening-Untersuchung, sondern nur bei klinischer Indikation wie beispielsweise dem Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndrom eingesetzt werden: Troponinerhöhungen sind in der Notaufnahme häufig und meist nicht Ausdruck eines Akuten Koronarsyndroms (ACS) (56). Epidemiologische Daten zeigen, dass der breite Einsatz der Bestimmung von kardialem Troponin im Notaufnahmesetting (anders als auf spezialisierten Coronary Care Units) zur invasiven Überdiagnostik mit potenziell ungünstigem Outcome beitragen kann (57, 58, 59). Daher sollte kardiales Troponin nur auf der Basis einer klinischen Verdachtsdiagnose bestimmt und adäquat interpretiert werden (60). Neben der häufigsten Verdachtsdiagnose des ACS wird Troponin auch bei akuter Myokarditis, akuter Lungenarterienembolie oder Herzinsuffizienz sinnvoll verwendet.

Notfallmedizin 2

Bei hämodynamisch instabilen Patienten in der Notaufnahme soll unverzüglich eine vollständige Notfall-Echokardiografie zur Abklärung erfolgen: Das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit hämodynamischer Instabilität umfasst den Kreislaufschock mit akuter Hypoxie der peripheren Organe sowie unterschiedliche Manifestationen mit Hyper- oder Hypotonien, Brady- und Tachykardien, Dyspnoe und differenzierte Formen von Stauungssymptomen.

Ätiologisch abzugrenzen sind die primären kardiovaskulären Ursachen wie unter anderem das Akute Koronarsyndrom mit frischem Myokardinfarkt von nichtkardialen Ursachen wie einer Sepsis, einer akut exazerbierten obstruktiven Lungenerkrankung oder einer akuten hochgradigen metabolischen oder hormonellen Entgleisung (61, 62). Die Echokardiografie stellt die effektivste Methode dar, mit der die genannten akuten kardialen Erkrankungen direkt erfasst werden können. Die Europäischen Leitlinien empfehlen deshalb bei akuter Herzinsuffizienz mit instabiler Hämodynamik den unverzüglichen Einsatz der Echokardiografie (61).

Die spezifischen echokardiografischen Befunde werden in den Empfehlungen der Europäischen und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie beschrieben und in ihrer diagnostischen Wertigkeit differenziert aufgelistet (63, 64). Eine aussagefähige transthorakale Notfall-Echokardiografie reicht bei den meisten Gegebenheiten zur vollständigen Diagnostik aus und nur in Ausnahmefällen sollten die transösophageale oder die Kontrast-Echokardiografie eingesetzt werden (64, 65). Unter Reanimationsbedingungen (siehe Klug entscheiden Notfallsonografie) bestehen zwar eingeschränkte Untersuchungsverhältnisse, aber die erforderlichen Informationen, etwa über die Pumpfunktion beider Ventrikel, Rechtsherzbelastungszeichen oder große Perikard- und Pleuraergüsse, können sicher diagnostiziert werden (63).

Die Notfall-Echokardiografie stellt besonders hohe Anforderungen an die Expertise und die Fähigkeit zur klinischen Einordnung durch den Untersucher. Eine fokussierte Sonografie des Herzens erlaubt – zum Beispiel nach Reanimation – einen ersten Überblick über direkt erkennbare Auffälligkeiten wie Perikardergüsse, intrakardiale Thromben oder eine hochgradig reduzierte Pumpfunktion. Sie soll jedoch im Verlauf je nach klinischer Dringlichkeit durch eine vollständige Notfall-Echokardiografie ergänzt werden, um komplexere Befunde zu erfassen (62). Alle echokardiografischen Untersuchungen müssen digital dokumentiert und schriftlich befundet werden (63, 66).

Infektiologie

Personen, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopersonen fungieren, sollen im Sinne einer Umgebungsprophylaxe nach STIKO-Empfehlung geimpft werden: Risikopersonen für Infektionskrankheiten sind vor allem Personen mit Immunsuppression. Dieser Anteil der Bevölkerung nimmt aufgrund der kontinuierlichen Therapieoptimierung, zum Beispiel in der Rheumatologie, Gastroenterologie oder Hämatoonkologie, stetig zu. Sie leiden häufig an Infektionskrankheiten, welche oft schwer verlaufen. In Abhängigkeit von der Art der Immunsuppression ist es teilweise nicht möglich, den Patienten selbst durch Impfung vor Infektionen zu schützen (67, 68).

Deswegen sollte in dieser Situation das Umfeld des Patienten, also Haushaltskontaktpersonen sowie andere Personen aus dem direkten Umfeld nach den Empfehlungen der STIKO möglichst lückenlos durchgeimpft werden (69, 70). Dies betrifft sowohl Standardimpfungen als auch Indikationsimpfungen (Influenza, Varizellen) (69, 71).

Nur 2 der 10 Empfehlungen beziehen sich auf Situationen, in denen oft „zu wenig“ getan wird, 2 weitere auf akutmedizinisch relevante Situationen, in denen typischerweise eine nicht optimale Auswahl einer Therapieoption aus mehreren getroffen wurde. Mehr als die Hälfte (6 von 10) der vorgestellten Empfehlungen jedoch beschreiben Situationen, in denen nicht selten unnötigerweise (und ggfs. schädlicherweise) „zu viel“ getan wird im Sinne einer Überversorgung – von der Akutdiagnostik in der Notaufnahme bis hin zur Polypharmazie am Lebensende. Die Klug-entscheiden-Initiative soll eine bewusstere Aufmerksamkeit schaffen für die Bedeutung wissenschaftlicher Evidenz als auch für die Bedeutung klinischer Abwägung und den Bewertungsprozess, der therapeutischen Entscheidungen zugrunde liegt: ein evidenzbasiertes Primum nil nocere.

Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping

Prof. Dr. med. Rika Draenert

Prof. Dr. med. h. c. Ulrich R. Fölsch

Dr. med. Manfred Gogol

Dr. med. Christian Gogoll

Prof. Dr. med. Axel Holstege

Prof. Dr. med. Uwe Zeymer
für die Konsensus-Kommission Klug entscheiden der DGIM

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping

Abteilung Palliativmedizin

Universitätsklinikum Heidelberg

bernd.alt-epping@med.uni-heidelberg.de

Interessenkonflikte: Prof. Holstege gibt an, Honorare für eine Autorentätigkeit mit Themenbezug vom Thieme Verlag erhalten zu haben. Die anderen Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Der Beitrag unterlag keinem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1121
oder über QR-Code.

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