ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2021Stationäre Versorgung: Bedarfsgerechter Strukturwandel

POLITIK

Stationäre Versorgung: Bedarfsgerechter Strukturwandel

Haserück, André

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Der Meinungsaustausch im Rahmen des virtuellen DRG-Forums machte erneut die seitens aller Akteure vorhandene Einsicht in die Notwendigkeit einer großen Krankenhausreform deutlich, zeigte aber zugleich auch auf, wie voraussetzungsvoll eine gelungene Neuordnung ist.

Foto: FreeSoulProduction/iStock
Foto: FreeSoulProduction/iStock

Lob für das in der Coronakrise Geleistete äußerte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) zum Auftakt des 20. DRG-Forums in Richtung des deutschen Gesundheitssystems im Allgemeinen und im Speziellen an die Krankenhäuser. Das Versorgungssystem sei zu keiner Zeit überlastet gewesen, man habe sogar COVID-19-Patientinnen und -Patienten aus dem Ausland übernehmen können.

Dennoch gelte es nun, eine Neuordnung der Krankenhauslandschaft in Angriff zu nehmen, da die stationäre Versorgung in Deutschland nicht immer bedarfsgerecht sei. „Wir haben Überversorgung vor allem in Großstädten und Regionen, wo es zu wenig Leistungsanbieter gibt“, so Spahn. Kernelemente einer zukunftsfähigen Gestaltung der Rahmenbedingungen aus Sicht des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters: eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung und eine leistungsbezogene Vergütung. Der CDU-Politiker verwies darauf, dass sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bereit erklärt habe, an einer Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft aktiv mitzuarbeiten – „vielleicht auch mehr als in der Vergangenheit“.

Reform eingefordert

Diese Bereitschaft scheint nach wie vor gegeben. Dr. Gerald Gaß, Präsident der DKG, forderte für die Zeit nach der Bundestagswahl nachdrücklich einen „radikalen Wechsel in der Krankenhauspolitik“ ein. Die Politik müsse die Verantwortung für einen geordneten Strukturwandel mit einem gemeinsamen Zielbild von Bund und Ländern übernehmen. In den vergangenen Jahren sei das „genaue Gegenteil“ geschehen, kritisierte Gaß im Rahmen des Kongresses. Politisch habe man zwar im stationären Bereich viele Stellschrauben gedreht, jedoch ohne gemeinsam definiertes Ziel. Die Begleitumstände der Coronapandemie hätten folgerichtig die jahrelang auf Effizienz getrimmten Krankenhäuser insbesondere im Personalbereich erkennbar an ihre Grenzen gebracht. Die hierfür ursächlichen Rahmenbedingungen müssten dringend angepasst und zudem die „Misstrauenskultur und Kontrollbürokratie“ beendet werden. Letztere Faktoren würden wichtige Ressourcen binden und die Arbeit der in den Krankenhäusern Tätigen behindern. Gaß plädierte im Zusammenhang mit der Krankenhausplanung grundsätzlich dafür, die „Allgemeinzuständigkeit“ des Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die ambulante Versorgung zu beenden. Diese „Macht- und Zuständigkeitsfrage“ müsse mittels klarer politischer Entscheidungen gelöst werden – Ziel müsse es sein, in Zukunft die ambulanten und stationären Leistungsangebote gemeinsam zu planen.

Dr. Josef Düllings, Präsident des Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD), betonte, man wolle durchaus effiziente Strukturen und sich auch aktiv an der diesbezüglich nötigen Debatte beteiligen. Diese müsse aber evidenzbasiert erfolgen. Er sehe in diesem Zusammenhang immer wieder vorgelegte Zahlen zur vorgeblich anzustrebenden Krankenhausstruktur, wie etwa in Studien der Bertelsmann Stiftung, kritisch. Die Stiftung fordert auf Grundlage ihrer Analysen eine Reduktion der Krankenhausstandorte auf „deutlich unter 600“.

Fallstricke beachten

Mahnend wies Düllings auf mögliche „Fallstricke“ für eine große Krankenhausstrukturreform hin. Dies betreffe etwa das Bund-Länder-Kompetenzgerangel, aber auch Interessenkonflikte in der Selbstverwaltung. Diese solle aber stattdessen auch eigenständige Impulse liefern – etwa mit einer gemeinsamen Positionierung zur Weiterentwicklung der Ambulantisierung.

Der Einschätzung, dass es durchaus systemimmanente Hürden zu bewältigen gelte, stimmte Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand des GKV-Spitzenverbands, zu. Schon die Reform der Notfallversorgung habe aufgrund der genannten Faktoren stark abgeändert werden müssen. Deshalb gelte es, prioritär die Zuständigkeiten von Bund und Ländern bezüglich der Krankenhausstruktur anzugehen. Genügend Entwicklungsbedarfe habe die Coronapandemie im „Zeitraffer“ aufgezeigt. So könne man beispielsweise die Versorgungsqualität mit möglichst bundesweit einheitlichen Versorgungsstufen fördern. Auch der Aspekt der Vergütung müsse dann mitgedacht werden.

Maria Klein-Schmeink MdB, stellvertretende Fraktionsvorsitzende der Grünen-Bundestagsfraktion, stellte die Einleitung von Schritten hin zu einer grundlegend anderen Investitionskostenfinanzierung in Aussicht. Die Bundesländer seien offensichtlich nicht in der Lage, ihren entsprechenden Auftrag zu erfüllen. Bei der dauerhaften Einbindung des Bundes solle hier aus Sicht der Grünen gelten: „Ein Euro Länder, ein Euro Bund.“ Auch müsse nach Ansicht ihrer Partei die Krankenhausplanung zwingend Teil einer kommenden Reform sein. Bei der Zielrichtung einer möglichen künftigen Krankenhausplanung besteht durchaus eine gewisse Deckungsgleichheit mit dem potenziellen Koalitionspartner CDU. „Nicht jeder Standort wird gebraucht und nicht jedes Krankenhaus muss alles machen“, betonte Klein-Schmeink. Auch Spahn hatte darauf verwiesen, dass nicht jeder Krankenhausstandort jede Leistung erbringen müsse. Neben der Erreichbarkeit der Standorte sei eben auch die Qualität der Leistungserbringung ein Faktor.

Um die von den Grünen vorgeschlagene Beplanung von Versorgungsstufen sowie einen Finanzierungsmix aus einer Grundfinanzierung der Vorhaltekosten und dazu von Qualitäts- und Leistungsanteilen zu ermöglichen, seien aber wohl Verfassungsänderungen notwendig, wies Klein-Schmeink auf eine große Hürde hin. Bund und Länder müssten diesbezüglich eine Einigung erzielen, zu einem solchen „Neuaufbruch“ zwinge nicht zuletzt der demografische Wandel. Dieser erfordere auch, die sektorenübergreifende Versorgung in regionalen Netzwerken besser und stärker als derzeit zu fördern.

Sektorengrenzen überwinden

„Unfruchtbar“ sei es, Lösungen weiterhin mit einer gedanklich strikten Trennung der Sektoren
zu diskutieren, betonte Klein-Schmeink. Vielmehr müsse es als Versorgungsaufgabe verstanden werden, bestehende Gegensätze des ambulanten und des stationären Sektors zu überwinden und die Ebenen bedarfsgerecht zusammenwirken zu lassen. Prof. Dr. Boris Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs „Gesundheit“ am RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, hofft ebenfalls, dass bezüglich des Zusammenwachsens von stationär und ambulant „einiges“ geschehen werde. Das Ringen um die Anpassung der Kran­ken­haus­struk­tu­ren gestalte sich bislang „zäh“ und auch die weiteren, noch notwendigen Schritte würden „hart“. In der kommenden Legislaturperiode müsse insbesondere der Bereich der Vergütung der von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen in den Fokus genommen werden.

Eine Neuordnung der Krankenhausvergütung müsse die vor Ort erbrachte Versorgungsleistung sowie die Vorhaltekosten stärker beachten, forderte Dr. Matthias Bracht, Vorstandsvorsitzender der Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser (AKG). Derzeit seien etwaig benötigte Reserven im System im DRG-System nicht berücksichtigt. Die Strukturentwicklung im Krankenhausbereich laufe auch ihm eher zu langsam. Angesichts tendenziell knapper werdender finanzieller Mittel mache dies das gesamte System, auch für die Mitarbeiter, zunehmend unattraktiv. Die Strukturpolitik müsse aktiv an Bedarfen ausgerichtet und die Rahmenbedingungen entsprechend gestaltet werden. Man dürfe dem Markt weder den Abbau von Überkapazitäten noch die Steigerung von Fallmengen überlassen.

Aufholbedarf bei Digitalisierung

Ein weiteres Schwerpunktthema des Forums bildete die Digitalisierung der Krankenhäuser. Für den näheren Zeithorizont habe man des diesbezüglichen „erheblichen Nachholbedarfes“ große Erwartungen an das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG), so DKG-Präsident Gaß. Diesen Nachholbedarf sieht auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Spahn. Bis Ende 2024 will der Bund deshalb im Rahmen eines Investitionsprogramms drei Milliarden Euro bereitstellen, damit Krankenhäuser in moderne Notfallkapazitäten, die Digitalisierung
und ihre IT-Sicherheit investieren können. Die Länder sollen weitere Investitionsmittel in Höhe von
1,3 Milliarden Euro aufbringen.

VKD-Präsident Düllings sieht immerhin eine mit dem KHZG gesetzte „Duftmarke“. Dem in Aussicht gestellten Gesamtfördervolumen von mehr als vier Milliarden stünden allerdings auch erhebliche Nachholeffekte gegenüber, da jahrzehntelang zu wenig investiert worden sei beziehungsweise werden konnte. Nicht zuletzt die Coronakrise habe erneut die Potenziale einer gelungenen Digitalisierung aufgezeigt – beispielsweise, wenn man per Vernetzung Expertenwissen der Maximalversorger in die Grundversorgung tragen könne.

Die sich aus dem KHZG ergebenen Chancen und Herausforderungen beleuchtete Bernd Christoph Meisheit, Geschäftsführer der Sana IT Services GmbH, näher. Für die Sana Kliniken AG, dem drittgrößten privaten Krankenhausträger in Deutschland, bestehe eine wesentliche Herausforderung bei der Fortentwicklung der digitalen Infrastruktur in der Heterogenität der Standorte. Man habe deshalb eigens eine organisatorische Struktur etabliert und hier die Vorschläge aller Berufsgruppen und Konzernbereiche aufgenommen. Um Ärztinnen und Ärzte bei möglichen krankenhausinternen Diskussionen um die Beantragung von Fördermitteln zu unterstützen, hat der Marburger Bund (MB) eine Handreichung vorgelegt (Kasten).

IT-Personal gefragt

Klar sei schon jetzt, dass viel Umstellungsaufwand auf die Häuser zukomme, betonte Meisheit. Zudem stelle das verfügbare Personal die entscheidende erfolgskritische Ressource dar. Er verwies hierzu insbesondere auf den recht kurzen Förderzeitraum (bis 2024) bei zugleich bundesweit knappem IT-Fachpersonal. Einen weiteren zu beachtenden Faktor würden die Betriebskosten darstellen – durch die Einbindung von digitalen Lösungen seien hier zunächst Steigerungen von teils bis zu 20 Prozent zu erwarten. Dies durch Einsparungen mittels Prozessoptimierungen wettzumachen, sei eine „echte Herausforderung“. Zur finanziellen Dimension der Förderung merkte Meisheit an, dass allein für die Krankenhäuser geschätzt etwa 20 Milliarden Euro notwendig seien, um die Branche mittelfristig auf ein mit der Industrie vergleichbares Niveau zu bringen. Künftig seien deshalb weitere Anreize und Förderungen nötig. André Haserück

Ärztinnen und Ärzte sollen sich in die Digitalisierung einbringen

Eine Handreichung zum Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG), in der fünf prioritäre Felder der Digitalisierung in Krankenhäusern definiert werden, hat die Arbeitsgruppe Digitaler Wandel des Marburger Bundes (MB) gemeinsam mit dem Health Innovation Hub (hih) erstellt.

Die Priorisierung soll Ärzte in Krankenhäusern befähigen, sich in Abstimmung mit den Geschäftsführungen und IT-Verantwortlichen der Kliniken für die Beantragung von Fördermitteln einzusetzen, die den höchsten Nutzen für die Versorgung versprechen.

„Mit dieser Handreichung können sich Ärztinnen und Ärzte in den Kliniken aktiv in die hausinterne Diskussion um die Auswahl der Förderprojekte einbringen“, sagte PD Dr. med. Peter Bobbert, Bundesvorstandsmitglied des Marburger Bundes.

Letztlich hänge der Erfolg neuer IT-Lösungen wesentlich davon ab, ob die Anwender darin einen echten Fortschritt erkennen würden oder lediglich eine zusätzliche Belastung ihrer Arbeit. Durch das KHZG werden in den nächsten drei Jahren insgesamt 4,3 Milliarden Euro Fördermittel zur Verfügung gestellt, um den Krankenhäusern ein „digitales Update“ zu verschaffen. Die AG Digitaler Wandel des Marburger Bundes hatte sich in den vergangenen Wochen mit Unterstützung des hih des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) intensiv mit den im KHZG genannten Fördertatbeständen auseinandergesetzt.

Auf dieser Grundlage wurden Felder definiert, die unmittelbar zu einer Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Versorgung beitragen oder auch Ärzte sowie Pflegende von zeitraubenden und fehleranfälligen (Doppel-)Dokumentationsaufgaben entlasten können.

Als vorrangig förderungswürdig werden in der Handreichung folgende Bereiche eingestuft: Notaufnahme, Behandlungsdokumentation, Medikationsmanagement, Betten- und Ressourcenplanung sowie Telemedizin.

Insbesondere die Notaufnahme stehe aus Sicht der AG Digitaler Wandel beispielhaft für die Ziele des KHZG. Eine Anpassung der technischen und informationstechnischen Ausstattung der Notaufnahmen der Krankenhäuser an den jeweils aktuellen Stand der Technik sei überaus sinnvoll.

Unmittelbar positive Auswirkungen auf die Behandlungsqualität und Patientensicherheit verspricht sich die AG Digitaler Wandel auch von einer Erhöhung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit (AMTS) in Krankenhäusern. Systeme der digital gestützten Verordnung, des Stellens der Medikation bis zur Gabe könnten dazu beitragen, Medikationsfehler – wie falsche Dosierungen, nicht beachtete Wechselwirkungen oder Kontraindikationen – zu vermeiden. Für die Arbeitsgruppe des MB „zentraler und wichtigster Punkt im gesamten Gesetzvorhaben“.

Zu beachten aus Sicht des MB: Ein „Mehr“ an Kommunikation und Funktionalität sollte zwingend durch einen erweiterten Personalschlüssel ergänzt werden und nicht durch die ohnehin schon hoch belasteten Kollegen etabliert werden müssen.

Bei allem zeitlichen Druck – bis zum 31. Dezember 2021 müssen die Förderanträge bei dem dafür zuständigen Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) abgegeben werden – und allen Herausforderungen, die in der Umsetzung des KHZG jetzt zu erwarten sind, handele es sich dennoch um eine einmalige Chance. Denn nach Einschätzung der AG Digitaler Wandel sei nicht zu erwarten, dass die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser im Bereich IT und Digitalisierung mittelfristig ein ähnliches finanzielles wie inhaltliches „Update“ zur Verbesserung der Krankenhaus-IT erhalten wird.

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