szmtag Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Analkanal- und Analrandkarzinomen
ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2021Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Analkanal- und Analrandkarzinomen
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Hintergrund: Beim Analkarzinom ist ein kontinuierlicher Anstieg der Neudiagnosen mit einer Verdoppelung der Inzidenz in den vergangenen 20 Jahren zu verzeichnen. Fast alle Analkarzinome werden durch eine persistierende Infektion mit humanen Papillomviren induziert. Die Versorgung von Patienten mit Analkarzinomen ist bisher heterogen; in der Primärversorgung besteht wenig Erfahrung.

Methode: Die Leitlinie wurde entsprechend der methodischen Vorgaben des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt. Im Rahmen des GRADE-Verfahrens erfolgte nach systematischer Literaturrecherche die endpunktbezogene Bewertung der Evidenz. Interdisziplinäre Arbeitsgruppen haben Vorschläge für Empfehlungen erarbeitet. Die Diskussion und Verabschiedung der Empfehlungen erfolgten in einer strukturierten Konsensuskonferenz.

Ergebnisse: Es wurden 93 Empfehlungen und Statements erarbeitet. Für die Therapie des Analkarzinoms im Stadium I liegt keine hochwertige Evidenz vor, auf deren Grundlage Empfehlungen für oder gegen eine alleinige lokale Exzision alternativ zur Radiochemotherapie formulierbar wären. Die Radiochemotherapie ist der Goldstandard in der Behandlung in den Stadien II–III. Im Rahmen der Empfehlungen zu Zeitpunkt und Umfang der Response-Evaluation nach Radiochemotherapie wurde unter anderem konsentiert, dass bei vollständiger klinischer Response keine Biopsie erfolgen soll. Wegen unzureichenden Vertrauens in die Evidenzgrundlage wurden die Empfehlungen für die Therapie im Stadium IV lediglich als offene Empfehlungen ausgesprochen.

Schlussfolgerung: Die S3-Leitlinie bietet eine Grundlage für die Optimierung der interdisziplinären und sektorübergreifenden Versorgung. Forschungsdefizite bestehen unter anderem in der Versorgung früher sowie metastasierter Analkarzinome. Ansätze wie die regionale Tiefenhyperthermie im Rahmen der Radiochemotherapie bedürfen der Untermauerung mit weiteren Studiendaten. Auch die Rolle neuer Immuntherapien in der Versorgung des metastasierten Analkarzinoms ist bislang unzureichend untersucht.

LNSLNS

Im Oktober 2020 wurde erstmals eine deutschsprachige evidenz- und konsensbasierte Leitlinie für das anale Plattenepithelkarzinom veröffentlicht (1). Das Analkarzinom ist mit einer Inzidenz von 2–3 pro 100 000 ein relativ seltener Tumor (2, 3, 4, 5), zeigt aber einen kontinuierlichen Anstieg der Neuerkrankungen. Die Inzidenz allein des Analkanalkarzinoms hat sich von 1999 bis 2016 nahezu verdoppelt (4), mit einem durchschnittlichen jährlichen prozentualen Anstieg der Inzidenzrate von 2,8 bei Männern und 3,1 bei Frauen (5). Frauen erkranken etwa 1,6-mal häufiger als Männer am Analkanalkarzinom, mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 65 beziehungsweise 64 Jahren (5). Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben liegt in Deutschland bei 65 % für Frauen und 61 % für Männer (5). Aufgrund der relativ geringen Inzidenz besteht in der Fläche wenig Erfahrung in Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Analkarzinoms. Bei unspezifischen Symptomen und einer vor allem durch Scham verzögerten Diagnostik wird das Analkarzinom oft spät erkannt.

Die meisten Analkarzinome (89–100 %) werden durch eine persistierende Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) induziert (6). Persistierende HPV-Infektionen und damit die Entstehung des Analkarzinoms werden durch eine erhöhte Exposition gegenüber analen HPV-Infektionen und/oder Immundefizienz begünstigt (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Dies spiegelt sich auch in einer im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung teils deutlich erhöhten Inzidenz des Analkarzinoms in bestimmten Subpopulationen wieder (17), vor allem bei HIV-positiven Personen, bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), nach gynäkologischen Krebserkrankungen und Vorläuferläsionen sowie bei iatrogener Immunsuppression (Tabelle 1). Die Leitlinie empfiehlt daher ein Screening von Risikopatienten und verweist auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut zur prophylaktischen HPV-Impfung aller Mädchen und Jungen (18).

Inzidenzraten des Analkarzinoms in verschiedenen Bevölkerungsgruppen
Tabelle 1
Inzidenzraten des Analkarzinoms in verschiedenen Bevölkerungsgruppen

Die S3-Leitlinie richtet sich an alle Gesundheitsversorger, die im Erstkontakt bei Verdacht auf Analkarzinom die notwendigen diagnostischen Schritte veranlassen oder an Spezialisten überweisen, die kurative oder palliative Therapiekonzepte durchführen sowie darüber hinaus in der Diagnostik, Therapie oder Begleitung involviert sind. Des Weiteren kann die Leitlinie Kosten- und Entscheidungsträger als Orientierung im Themenfeld dienen.

Methodik

Die S3-Leitlinie wurde nach dem AWMF-Regelwerk Leitlinien (AWMF, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) (19) und unter der methodischen Schirmherrschaft des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt. Die Schlüsselfragen wurden während der Auftaktkonferenz konsentiert. Zur Beantwortung der evidenzbasierten Schlüsselfragen (Therapie des Analrand- und Analkanalkarzinoms in den Stadien I–III, des residualen beziehungsweise rezidivierenden und des metastasierten Analkarzinoms; Response-Beurteilung nach kombinierter Radiochemotherapie) wurde ein systematischer Review nach Primärliteratur durchgeführt (PROSPERO-Registrierung: CRD42019140829). Die Recherche erfolgte in den Datenbanken MEDLINE, Embase und Cochrane; Suchdatum war der 25. 10. 2018, Update-Recherche am 18. 07. 2019 (Grafik).

PRISMA-Flowchart – Übersicht über Identifikation und Auswahl von Studien
Grafik
PRISMA-Flowchart – Übersicht über Identifikation und Auswahl von Studien

Die systematische Bewertung, Analyse und Darstellung der Evidenz erfolgte nach den Vorgaben des GRADE-Systems (GRADE, „Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation“) (20, 21). Eine Übersicht über die Bewertungen des Vertrauens in die Effektschätzer und deren Interpretation findet sich in eTabelle 1.

Vertrauen in die Effektschätzer nach GRADE (modifiziert nach Balshem et al. [e78] und Meerpohl et al. [e79])
eTabelle 1
Vertrauen in die Effektschätzer nach GRADE (modifiziert nach Balshem et al. [e78] und Meerpohl et al. [e79])

Die Relevanz der berücksichtigten Endpunkte (22) wurde mittels einer Befragung der Mandatsträger und unter Patienten mit Analkarzinom erhoben; Ergebnisse dieser Umfrage wurden separat publiziert (23) und während der Konsentierung von Empfehlungen berücksichtigt.

Die Konsentierung von Empfehlungen erfolgte in einer strukturierten Konsensuskonferenz. Für die Formulierung wurden einheitliche Empfehlungsgrade (EG) verwendet (eTabelle 2). Für alle konsentierten Empfehlungen wurde ein starker Konsens angestrebt.

TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (<a class=24)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NzUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NzUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/03/img261892975.gif" />
Tabelle 2
TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Verwendete Empfehlungsgrade und ihre Interpretation, modifiziert nach Kaminski-Hartenthaler et al. (<a class=e80) und AWMF-Regelwerk Leitlinien (20)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NjUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NjUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/03/img261892965.gif" />
eTabelle 2
Verwendete Empfehlungsgrade und ihre Interpretation, modifiziert nach Kaminski-Hartenthaler et al. (e80) und AWMF-Regelwerk Leitlinien (20)

Die Langfassung, die Kurzfassung, der Evidenzbericht und der Leitlinienreport sind unter www.awmf.org und www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/ nachzulesen (1). Die Patientenleitlinie wird Mitte 2021 erscheinen.

Ergebnisse

Es wurden 93 Empfehlungen und Statements formuliert, von denen im Folgenden die wichtigsten zusammengefasst aufgeführt werden. Dreizehn Qualitätsindikatoren wurden konsentiert.

Definitionen und Terminologie

Zur Klassifikation des Ausmaßes der anatomischen Ausbreitung soll die aktuelle AJCC-Klassifikation (AJCC, American Joint Committee on Cancer) (24) verwendet werden (Tabellen 2 und 3). Analrandkarzinome sind unter Spreizung der Nates vollständig sichtbar und liegen mit ihrem überwiegenden Gewebeanteil innerhalb eines Radius von 5 cm um die Linea anocutanea. Analkanalkarzinome sind mindestens teilweise so weit im Analkanal gelegen, dass eine Sichtbarkeit des Tumorbefunds unter Spreizung der Nates nicht oder nicht vollständig gegeben ist.

Prävention und Screening

Bei HIV-positiven Patienten soll gemäß den Empfehlungen der Leitlinie „Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten“ (25, 26) einmal jährlich eine Screening-Untersuchung zur Detektion inzidenter Analkarzinome und ihrer Präkanzerosen durchgeführt werden. Auch HIV-negativen Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung von Analkarzinomen sollte regelmäßig (mindestens alle 36 Monate) eine Screening-Untersuchung angeboten werden. Als Methoden für das Screening stehen, zusätzlich zur Inspektion und digital-rektalen Untersuchung, die Analzytologie, der HR-HPV-Nachweis (HR, high risk) sowie die Proktoskopie oder hochauflösende Anoskopie, gegebenenfalls mit Biopsie-Entnahme, zur Verfügung.

Primäre Diagnostik bei Verdacht auf Analkarzinom sowie prätherapeutische bildgebende Diagnostik

Die meist unspezifischen Symptome wie Blutungen, Juckreiz, Schmerzen oder nicht heilende Wunden/Ulcera sowie (Drang-)Inkontinenz können die Diagnose verzögern. Neben der ausführlichen Anamnese mit Abklärung von Risikofaktoren (Immundefizienz einschließlich HIV-Infektion (7, 8, 17, 27), rezeptiver Analverkehr (28), Vorerkrankung mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen (17, 28, 29, 30, 31), Nikotinabusus (28) (Tabelle 1) sollen eine körperliche Untersuchung mit Fokus auf die Leistenlymphknoten, eine proktologische Untersuchung inklusive digital-rektaler Untersuchung und Proktoskopie sowie gegebenenfalls Rektoskopie, analer Endosonografie und Koloskopie durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Analkarzinoms soll nach Erhebung und Dokumentation der oben genannten Untersuchungen eine histopathologische Sicherung angestrebt werden. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Analrandkarzinoms von bis zu 2 cm Durchmesser ohne Infiltration des Sphinkterapparats oder benachbarter Organe sollte bereits zum Zeitpunkt der Diagnosesicherung die komplette Läsion als Exzisionsbiopsie mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 cm entfernt werden.

Zur Bestimmung der Tumorkategorie soll eine MRT-Untersuchung des Beckens erfolgen (32). Diese sollte eine multiparametrische MRT, anguliert auf den Analkanal, umfassen. Zur Detektion lokoregionärer Lymphknotenmetastasen soll eine MRT des Beckens durchgeführt werden (33, 34), zusätzlich sollte eine PET/CT erfolgen (Kostenübernahme durch Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung nicht gesichert) (35, 36, 37, 38, 39, e1, e2, e3). Die PET/CT führt zu einem verbesserten Staging (Aufzeigen zusätzlicher Lymphknotenmetastasen) und auf dieser Grundlage möglicherweise zu Änderungen des therapeutischen Vorgehens (Änderung der Bestrahlungsplanung hinsichtlich Dosisverteilung und Feldbegrenzung). Besteht aufgrund der Bildgebung der Verdacht auf eine lokoregionäre Lymphknotenmetastase, soll bei geplanter Radiochemotherapie keine histo- oder zytopathologische Sicherung suspekter Lymphknoten erfolgen. Diese hätte, da die Lymphabflusswege per Standard zum Bestrahlungsvolumen gehören, keine therapeutischen Konsequenzen – bei zusätzlicher Belastung und aus dem Eingriff resultierendem Morbiditätsrisiko. Zur Detektion von Fernmetastasen soll eine CT des Thorax und des Abdomens durchgeführt werden. Alternativ kann die Durchführung einer PET/CT erwogen werden (Kostenübernahme durch Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung nicht gesichert) (e4, e5, e6, e7, e8, e9).

Sonstige Diagnostik und supportive Maßnahmen vor und während der zielgerichteten Tumortherapie

Das Analkarzinom ist mit HPV-assoziierten anogenitalen Vorerkrankungen einschließlich anogenitaler Warzen und gynäkologischer intraepithelialer Neoplasien und Karzinome assoziiert (17, 28, 29, 30, 31, e10). Aus diesem Grund soll bei Patienten mit Analkarzinom eine vollständige Untersuchung der Anogenitalregion erfolgen, bei Frauen einschließlich eines Zervixkarzinom-Screenings.

Menschen, die mit HIV leben, weisen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Analkarzinoms auf (7, 8, 9, 17). Das Analkarzinom zählt zu den Indikatorkonditionen für HIV. Daher soll bei unbekanntem HIV-Status ein HIV-Test empfohlen werden (e11).

Eine Kolostomaanlage vor Therapiebeginn ist nach Erfahrung der Leitlinienkommission selten notwendig. Mit starkem Konsens wurde empfohlen, die Indikation zur Stomaanlage vor einer Radiochemotherapie in kurativer Intention zurückhaltend zu stellen. Die Entscheidung zur prätherapeutischen protektiven Stomaanlage soll im Tumorboard interdisziplinär getroffen werden. Eine Stomaanlage kann bei Patienten mit maligner intestinaler Obstruktion, symptomatischer ano-/rektovaginaler Fistel oder ausgeprägter Stuhlinkontinenz mit entsprechendem Leidensdruck notwendig sein. Die Stomaposition soll präoperativ angezeichnet werden.

Therapie des Analkarzinoms im Stadium I–III

Es liegen lediglich retrospektiv vergleichende, teils register-basierte Kohortenstudien vor, auf deren Grundlage eine Empfehlung für oder gegen eine alleinige lokale Exzision alternativ zur Radiochemotherapie für Patienten mit frühen Stadien des Analkarzinoms formulierbar ist (e12, e13, e14, e15). In einer registerbasierten vergleichenden Kohortenstudie zeigten sich sowohl für Primärtumoren ≤ 1 cm als auch > 1–2 cm Durchmesser bezüglich des Fünf-Jahres-Gesamtüberlebens keine signifikanten Unterschiede zwischen alleiniger Exzision und Radiochemotherapie (Durchmesser ≤ 1 cm: 88,5 % versus 91,6 %, Durchmesser > 1–2 cm: 86,6 % versus 86,4 %) (e12). Daher wurden folgende Empfehlungen formuliert: Analrandkarzinome mit einem Durchmesser < 2 cm ohne regionale Metastasen oder Fernmetastasen (Stadium I) sollen unter Berücksichtigung eines adäquaten Sicherheitsabstands (0,5 cm) lokal exzidiert werden (Empfehlungsgrad [EG]: A; GRADE: sehr gering). Analkanalkarzinome mit einem Durchmesser < 2 cm ohne regionale Metastasen oder Fernmetastasen (Stadium I) sollten mittels primärer kombinierter Radiochemotherapie behandelt werden (EG: B; GRADE: sehr gering). Alternativ kann bei Analkanalkarzinomen mit einem Durchmesser < 2 cm ohne regionale Metastasen oder Fernmetastasen (Stadium I) eine alleinige R0-Exzision erwogen werden (EG: 0; GRADE: sehr gering).

Für Patienten im Stadium II–III ist die kombinierte Radiochemotherapie der Goldstandard: Analkarzinome der Stadien II–III sollen mit einer kombinierten Radiochemotherapie behandelt werden (EG: A; GRADE: gering bis moderat [e16–e18]). Es liegen keine Studien vor, die für das Analrandkarzinom eine chirurgische mit einer radioonkologischen Behandlung vergleichen; jedoch besteht Konsens in der Leitliniengruppe, dass bei Analrandkarzinomen im Stadium IIA (T2N0M0) die Durchführung einer alleinigen Exzision mit adäquatem Sicherheitsabstand (0,5 cm) erwogen werden kann (Expertenkonsens [EK]).

Im Rahmen der kombinierten Radiochemotherapie sollen Analkarzinome der Stadien II–III mit einem Chemotherapie-Regime aus Mitomycin und 5-Fluoruracil (5-FU) behandelt werden (EG: A; GRADE: moderat bis hoch [e19]). Alternativ kann im Rahmen der Radiochemotherapie ein Chemotherapie-Regime aus Cisplatin und 5-FU erwogen werden (EG: 0; GRADE: moderat bis hoch [e20–e23]), oder 5-FU durch Capecitabin ersetzt werden (EG: 0; GRADE: sehr gering [e24–e27]). Die Dosis der Radiotherapie soll nicht mehr als 59,4 Gy betragen (EG: A; GRADE: sehr gering [e28]). Die Bestrahlung soll mittels intensitätsmodulierter Radiotherapie (IMRT) erfolgen (EG: A; GRADE: sehr gering bis moderat [e29–e37]).

Im Rahmen der kombinierten Radiochemotherapie sollen keine Induktionschemotherapie (EG: A; GRADE: moderat [e38]) und keine Erhaltungschemotherapie durchgeführt werden (EG: A; GRADE: moderat [e22, e23]).

Es liegen Protokolle für weitere Studien zu verschiedenen Therapieregimes vor, für die jedoch noch keine Ergebnisse publiziert wurden (e39, e40, e41).

Responsebeurteilung nach primärer Radiochemotherapie

Der Erfolg der kombinierten Radiochemotherapie, die komplette Tumorremission, stellt sich erst Wochen nach der Behandlung ein. Die Regression kann sehr langsam verlaufen. Es wurden daher folgende Empfehlungen formuliert: Zur Response-Evaluation nach Radiochemotherapie soll eine klinische Untersuchung (digital-rektale Untersuchung, Proktoskopie) elf Wochen, 18 Wochen und 26 Wochen nach Beginn der Radiochemotherapie erfolgen (EG: A; GRADE: moderat bis hoch [e42]). Die Indikation zur Durchführung weiterführender Diagnostik (Gewebeprobe, Bildgebung) soll bei Verdacht auf residuellen Tumorbefund (stabiler oder reduzierter, aber persistierender Lokalbefund) frühestens 26 Wochen nach Beginn der kombinierten Radiochemotherapie gestellt werden (EG: A; GRADE: moderat bis hoch [e42]). Bei klinischem Progress (zum Beispiel Größenprogredienz) soll die weiterführende Diagnostik jedoch bereits vor Ablauf des genannten Zeitraums erfolgen (EK).

Bei klinisch kompletter Remission 26 Wochen nach Beginn der Radiochemotherapie sollte eine MRT des Beckens zur Befundbestätigung und als Ausgangsbefund für die Nachsorge durchgeführt werden (e43). Bei vollständiger klinischer Response soll keine Biopsie zur histopathologischen Bestätigung des Ansprechens erfolgen.

Nachsorge

Die Nachsorge sollte über einen Zeitraum von fünf Jahren erfolgen und soll nach erfolgreichem Therapieabschluss beginnen. Der erfolgreiche Therapieabschluss wird wie folgt definiert: Histopathologisch gesicherte R0-Resektion oder vollständige Remission 26 Wochen nach Beginn einer Radiochemotherapie. Für die Nachsorgeuntersuchungen kann das in Tabelle 4 dargestellte Nachsorgeschema angewandt werden (EK).

Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Analkarzinom nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlung in kurativer Intention
Tabelle 4
Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Analkarzinom nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlung in kurativer Intention

Therapie des residualen oder rezidivierenden Analkarzinoms

Bei Residual- oder Rezidivtumor nach Primärtherapie soll die weitere Behandlungsplanung im interdisziplinären Tumorboard erfolgen. Da bis zu 30 % der Patienten mit Analkarzinom keine vollständige Remission oder ein lokoregionales Rezidiv erfahren (e44), ist die Identifikation einer effektiven Therapie in dieser Situation von großer Relevanz. Es lagen jedoch keine vergleichenden Studien vor.

Bei lokalem Residual- oder Rezidivtumor nach primärer Radiochemotherapie ohne Fernmetastasierung soll in kurativer Intention die chirurgische Resektion durchgeführt werden (EK). Die abdomino-perineale Rektumexstirpation stellt das Standardvorgehen bei Vorliegen eines lokalen Rezidivs beziehungsweise Residuums von Analkanalkarzinomen nach der primären Radiochemotherapie dar (e45, e46, e47, e48, e49). Bei nicht R0-resektablem Residual- oder Rezidivtumor soll ein individuelles palliatives Therapiekonzept angeboten werden.

Patienten mit lokoregionärem Rezidivtumor nach primärer chirurgischer Resektion sollen wie therapie-naive Patienten behandelt werden.

Eine neuere randomisierte Studie zeigt, dass auch eine Kombinationstherapie von Avelumab und Cetuximab eine Option zur Behandlung des Residual- oder Rezidivtumors nach primärer Radiochemotherapie sein könnte (e50). Diese Ergebnisse lagen zum Zeitpunkt der Leitlinienentwicklung noch nicht vor.

Therapie des metastasierten Analkarzinoms

Im Stadium IV (Fernmetastasen) soll die weitere Behandlungsplanung im interdisziplinären Tumorboard erfolgen. Es lagen überwiegend retrospektive nichtvergleichende Fallserien und Kohortenstudien (e51, e52, e53, e54, e55, e56, e57, e58, e59, e60, e61, e62, e63, e64) und nur wenige retrospektive vergleichende Beobachtungsstudien (e65, e66, e67, e68, e69, e70) zum therapeutischen Vorgehen bei metastasiertem Analkarzinom vor (daher erfolgte keine Berechnung von Effektschätzern und GRADE-Bewertung; die Empfehlungen wurden aufgrund unzureichenden Vertrauens in die Evidenzgrundlage lediglich als offene Empfehlungen [EG: 0] ausgesprochen). Bei metastasiertem Analkarzinom im Stadium IV kann eine platinbasierte Chemotherapie erwogen werden (EG: 0).

In Abhängigkeit von der Tumorlast und Symptomatik kann bei synchron metastasiertem Analkarzinom eine additive lokale Therapie für den Primärtumor erwogen werden (EG: 0). Ebenso kann bei oligometastasiertem Analkarzinom im Rahmen eines multimodalen Vorgehens die lokale Behandlung von Metastasen durchgeführt werden (EG: 0). Eine neuere randomisierte Studie zeigt, dass eine Kombinationstherapie von Carboplatin und Paclitaxel eine Option für das metastasierte und/oder nichtresektable Analkarzinom sein könnte (e71). Diese Ergebnisse lagen zum Zeitpunkt der Leitlinienentwicklung noch nicht vor.

Immuntherapien zur Behandlung des metastasierten Analkarzinoms wurden bislang nur im Rahmen unkontrollierter Studien untersucht (e72, e73, e74). Für weitere, teils randomisierte Studien für das metastasierte und/oder nichtresektable Analkarzinom wurden noch keine Ergebnisse publiziert (e75, e76).

Palliativversorgung

Die allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung von Patienten mit Analkarzinom soll nach den Empfehlungen der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung“ (e77) erfolgen.

Nichtheilbarkeit bleibt eine prognostische Einschätzung, die individuell festzustellen ist. Folgende Situationen machen das Vorliegen von Nichtheilbarkeit beim Analkarzinom wahrscheinlich: Stadium IV, Progress oder Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation sowie Progress oder Rezidiv nach inguinaler Lymphknotenresektion oder -dissektion. Allen Patienten soll nach der Diagnose eines nichtheilbaren Analkarzinoms Palliativversorgung angeboten werden, unabhängig davon, ob eine tumorspezifische Therapie durchgeführt wird (Leitlinienadaptation, EG: A, Evidenzklasse 1-).

Rehabilitation

Allen Patienten mit einem Analkarzinom soll noch vor Abschluss der operativen und/oder strahlentherapeutischen Maßnahmen eine onkologische Rehabilitation als Anschlussrehabilitation angeboten werden. Eine Chemotherapie muss nicht abgeschlossen sein, sondern kann während der Rehabilitation fortgesetzt werden.

Fazit

Basierend auf systematischer Evidenzbewertung und Expertenkonsens wurden Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Analkarzinoms formuliert. Forschungsdefizite bestehen unter anderem für die Versorgung initialer Tumorstadien sowie für metastasierte Stadien und Rezidiv- sowie Residualsituationen nach Radiochemotherapie. Erfolgversprechende Ansätze, wie die Anwendung der regionalen Tiefen-Hyperthermie im Rahmen der Radiochemotherapie, bedürfen weiterer Studien, um abschließend bewertet werden zu können. Die Rolle neuer Immuntherapien, zum Beispiel von Checkpoint-Inhibitoren, bei der Versorgung des metastasierten Analkarzinoms ist bislang unzureichend untersucht; jedoch lassen aktuell laufende Studien weitere Ergebnisse erwarten. Anhand von Qualitätsindikatoren sollten zukünftige Versorgungsforschungskonzepte untersuchen, inwieweit die Leitlinienempfehlungen berücksichtigt werden und zu einer Verbesserung von Lebensqualität und tumorfreiem Überleben beitragen.

Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (<a class=24)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NzcuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzAz XC9pbWcyNjE4OTI5NzcuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/03/img261892977.gif" />
Tabelle 3
Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Mandatsträger
eTabelle 3
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Mandatsträger
Methodische Koordination und Redaktion
eTabelle 4
Methodische Koordination und Redaktion

Danksagung

Wir danken allen Mandatsträgern und Experten (eTabelle 3) sowie den Mitarbeitern der Division of Evidence-Based Medicine (dEBM; Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin [eTabelle 4]) für ihre engagierte Mitarbeit bei der Erstellung der Leitlinie. Ein großer Dank gilt auch Dr. med. Markus Follmann, MPH, MSc. und Dipl.-Soz.Wiss. Thomas Langer (Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft und Deutschen Krebshilfe), Dr. rer. medic. Susanne Blödt, MScPH und Dr. med. Monika Nothacker, MPH (AWMF) sowie PD Dr. med. Simone Wesselmann, MBA und Dr. Johannes Rückher (Deutsche Krebsgesellschaft) für ihre methodische Beratung und stetige Unterstützung.

Interessenkonflikt
Prof. Rödel erhielt Drittmittel für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Astra Zeneca.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 10. 2020, revidierte Fassung angenommen: 3. 12. 2020

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Robert Siegel
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie
Helios Klinikum Berlin-Buch
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
robert.siegel@helios-gesundheit.de

Zitierweise
Siegel R, Werner RN, Koswig S, Gaskins M, Rödel C, Aigner F, on behalf of the Anal Cancer Guideline Group: Clinical practice guideline: Anal cancer—diagnosis, treatment and follow-up. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 217–24. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0027

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/m2021.0027 oder über QR-Code

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AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, DKG – Deutsche Krebsgesellschaft: Analkarzinom (Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Analkanal- und Analrandkarzinomen). S3-Leitlinie, AWMF-Reg.-Nr. 081–004OL (Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, DKG und DKH) https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/081-004OL.html (last accessed on 7 January 2021).
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* Die Autoren teilen sich gleichberechtigt die Erstautorenschaft.
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Helios Klinikum Berlin-Buch;
Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke:
PD Dr. med. Robert Siegel
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Division of Evidence-Based Medicine (dEBM), Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Ricardo Niklas Werner, Matthew Gaskins, MPH
Klinik für Radioonkologie und Strahlenheilkunde, Helios Klinikum Bad Saarow: Dr. med. Stephan Koswig
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie, Universitätsklinikum Frankfurt: Prof. Dr. med. Claus Rödel
Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte/Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin;
Abteilung für Chirurgie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz:
PD Dr. med. Felix Aigner
PRISMA-Flowchart – Übersicht über Identifikation und Auswahl von Studien
Grafik
PRISMA-Flowchart – Übersicht über Identifikation und Auswahl von Studien
Inzidenzraten des Analkarzinoms in verschiedenen Bevölkerungsgruppen
Tabelle 1
Inzidenzraten des Analkarzinoms in verschiedenen Bevölkerungsgruppen
TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Tabelle 2
TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Tabelle 3
Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017 (24)
Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Analkarzinom nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlung in kurativer Intention
Tabelle 4
Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Analkarzinom nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlung in kurativer Intention
Vertrauen in die Effektschätzer nach GRADE (modifiziert nach Balshem et al. [e78] und Meerpohl et al. [e79])
eTabelle 1
Vertrauen in die Effektschätzer nach GRADE (modifiziert nach Balshem et al. [e78] und Meerpohl et al. [e79])
Verwendete Empfehlungsgrade und ihre Interpretation, modifiziert nach Kaminski-Hartenthaler et al. (e80) und AWMF-Regelwerk Leitlinien (20)
eTabelle 2
Verwendete Empfehlungsgrade und ihre Interpretation, modifiziert nach Kaminski-Hartenthaler et al. (e80) und AWMF-Regelwerk Leitlinien (20)
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Mandatsträger
eTabelle 3
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Mandatsträger
Methodische Koordination und Redaktion
eTabelle 4
Methodische Koordination und Redaktion
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