Psychische Gesundheit: Herausforderung für die Prävention

Prof. Dr. med. Nicolas Rüsch, Universität Ulm und Bezirkskrankenhaus Günzburg

Präventionsprogramme zur Förderung der psychischen Gesundheit müssen nach evidenzbasierten Kriterien evaluiert werden. Anschließend sollte die Implementierung wirksamer Interventionen unter Alltagsbedingungen gefördert werden.

Die gesellschaftliche Belastung durch psychische Erkrankungen steigt bei jährlichen Ausgaben in Deutschland von rund 150 Milliarden Euro für Behandlung, Soziales und Arbeitsmarkt (1). COVID-19 hat psychische Notlagen weiter verstärkt (2, 3) und Betroffene begegnen neben ihrer Erkrankung häufig Vorurteilen und sozialer Ausgrenzung (4). Wie die Pandemie (5) stellen uns auch psychische Erkrankungen in Bezug auf Prävention vor Herausforderungen; so kann ein Großteil der Krankheitslast depressiver Störungen nur unter Einbezug von Prävention, nicht allein durch Behandlung verringert werden (6). Auch ökonomisch gesehen ist die Prävention psychischer Erkrankungen geboten (7), findet jedoch kaum statt (4). Daher lohnt sich ein Blick auf die Wirksamkeit und Umsetzung von Programmen in diesem Bereich.

Zwei Beispiele sind das „Bündnis gegen Depression“ und „Mental Health First Aid“. Das von Ulrich Hegerl und Kollegen entwickelte Bündnis gegen Depression dient der Suizidprävention und Verbesserung der Depressionsbehandlung (deutsche-depressionshilfe.de). Deutschlandweit ist es in rund 85 Regionen und international als „Alliance against Depression“ aktiv. Es bietet Schulungen und Kooperationen mit Hausärzten und Multiplikatoren an sowie Aufklärung der Öffentlichkeit und Unterstützung für Selbsthilfe und Suizidgefährdete. Vor 20 Jahren fand sich in Franken ein Effekt des Bündnisses auf Suizidversuche, nicht auf Suizide (8). Es folgten ermutigende Daten aus der Oberpfalz und Ungarn (9, 10). Allerdings zeigte eine große EU-Studie in vier Ländern, unter anderem Deutschland und Portugal, im Durchschnitt keine Wirkung auf Suizide oder Suizidversuche (11). Suizidpräventiv wirkte das Programm nur in einer portugiesischen Region, in der es intensiv implementiert worden war (11).

Mental Health First Aid (MHFA) wurde in Australien von Anthony Jorm entwickelt, um Ersthelfern Wissen über Hilfen für Menschen in psychischen Krisen zu vermitteln. In Deutschland werden MHFA-Kurse seit Kurzem von Michael Deuschle und Kollegen am Mannheimer Zentralinstitut für Seelische Gesundheit angeboten (mhfa-ersthelfer.de). Metaanalysen zeigen bei Kursteilnehmern positive Effekte auf das Wissen über psychische Krisen und Hilfen, die Wirkung auf Vorurteile gegenüber Betroffenen ist gering (12, 13). Doch gibt es ein Problem: Der Anspruch von MHFA ist nicht primär, Wissen der MHFA-Kursteilnehmer zu verbessern. Sondern den Hilfe-Empfängern, die in Krisen Hilfe durch MHFA-geschulte Ersthelfer erhalten, soll es besser ergehen. Es wurden daher Lehrer oder Eltern trainiert und das Befinden ihrer Schüler oder jugendlichen Kinder untersucht. In mehreren RCTs zeigte sich jedoch kein positiver Effekt auf diese Hilfe-Empfänger (12, 13, 14, 15, 16).

Was folgt daraus? Beide Programme sind sehr verdienstvoll, doch ihre Evidenzbasis ist (noch) nicht befriedigend. Das kann drei Gründe haben: Die Programme sind in ihrer gegenwärtigen Form ungenügend wirksam, sie werden unzureichend implementiert oder sie wirken, doch es fehlen geeignete Studien, um Langzeiteffekte nachzuweisen (17). Der Mangel an Evidenz beweist nicht, dass die Programme nicht wirken. Doch die breite Anwendung in der Praxis, bevor die Wirksamkeit geklärt ist, ist womöglich kein effizienter Einsatz der knappen Ressourcen für Prävention.

Was ist zu tun? Gut wäre das folgende, aus der Evaluationsforschung bewährte schrittweise Vorgehen (18, 19, 20): Erste RCTs sichern die Wirksamkeit des Programms unter kontrollierten Bedingungen. Bei positiven Ergebnissen folgen darauf pragmatische Trials unter Alltagsbedingungen (21), die Implementierungsstrategien einbeziehen (22). Gesundheitsökonomische Daten zu Kosteneffektivität und Präventionserfolg helfen bei der Entscheidung, welches Programm finanziert wird (23).

Nun gilt es, solche Präventionsprogramme – auch die von der Bundesregierung lancierte „Offensive Psychische Gesundheit“ – mit klaren Erfolgskriterien zu evaluieren und bei Bedarf zu verbessern; so können Menschen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankung (Peers/Betroffene) Präventionsprogramme gemeinsam mit Profis durchführen (4, 24). Dann sollte die Implementierung der (verbesserten) sicher wirksamen Interventionen unter Alltagsbedingungen gefördert werden. Es gibt viel zu tun: Dabei hilft eine Mischung aus tatkräftigem Optimismus und prüfendem Blick auf Evidenz und Zeitpunkt des Transfers in die Praxis.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1421
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Literatur

1. OECD/EU: Health at a Glance: Europe 2018 – State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing 2018.

2. Lange KW: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and global mental health. Glob Health J 2021, doi:10.1016/j.glohj. 2021.02.004.

3. Liu S, Heinz A, Haucke MN, Heinzel S, et al.: Globale Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Nervenarzt 2021, doi:10.1007/s00115– 021–01068–2.

4. Rüsch N: Das Stigma psychischer Erkrankung: Strategien gegen Ausgrenzung und Diskriminierung. München: Urban & Fischer/Elsevier 2021.

5. Willich SN: Corona und das Präventionsdebakel. Frankfurter Allgemeine Zeitung 10. März 2021.

6. Ebert DD, Cuijpers P: It is time to invest in the prevention of depression. JAMA Netw Open 2018; 1: e180335.

7. McDaid D, Park A-L, Wahlbeck K, et al.: The economic case for the prevention of mental illness. Annu Rev Public Health 2019; 40: 373–89.

8. Hegerl U, Althaus D, Niklewski G, Schmidtke A, et al.: Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“. Deutsches Ärzteblatt 2003; 100: A 2732–7.

9. Hübner-Liebermann B, Neuner T, Hegerl U, Hajak G, Spiessl H, et al.: Reducing suicides through an alliance against depression? Gen Hosp Psychiatry 2010; 32: 514–8.

10. Székely A, Konkolÿ Thege B, Mergl R, Birkás E, Rózsa S, Purebl G, et al.: How to decrease suicide rates in both genders? An effectiveness study of a community-based intervention (EAAD). PloS one 2013; 8: e75081.

11. Hegerl U, Maxwell M, Harris F, Koburger N, Mergl R, Székely A, et al.: Prevention of suicidal behaviour: Results of a controlled community-based intervention study in four European countries. PLoS One 2019; 14: e0224602.

12. Morgan AJ, Ross A, Reavley NJ, et al.: Systematic review and meta-analysis of Mental Health First Aid training: Effects on knowledge, stigma, and helping behaviour. PLoS One 2018; 13: e0197102.

13. Maslowski AK, LaCaille RA, LaCaille LJ, Reich CM, Klingner J, et al.: Effectiveness of Mental Health First Aid: A meta-analysis. MHRJ 2019; 24: 245–61.

14. Morgan AJ, Fischer J-AA, Hart LM, Kelly CM, Kitchener BA, Reavley NJ, et al.: Does Mental Health First Aid training improve the mental health of aid recipients? The training for parents of teenagers randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2019; 19: 99.

15. Morgan AJ, Fischer J-AA, Hart LM, Kelly CM, Kitchener BA, Reavley NJ, et al.: Long-term effects of Youth Mental Health First Aid training: randomized controlled trial with 3-year follow-up. BMC Psychiatry 2020; 20: 487.

16. Jorm AF, Kitchener BA, Sawyer MG, Scales H, Cvetkovski S, et al.: Mental health first aid training for high school teachers: A cluster randomized trial. BMC Psychiatry 2010; 10: 51.

17. Mei C, McGorry PD: Mental health first aid: strengthening its impact for aid recipients. Evid Based Ment Health 2020; 23: 133–4.

18. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M, et al.: Developing and evaluating complex interventions: The new Medical Research Council guidance. BMJ 2008; 337: 979–83.

19. Moore GF, Audrey S, Barker M, Bond L, Bonell C, Hardeman W, et al.: Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ 2015; 350: h1258.

20. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al.: Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321: 694–6.

21. Gamerman V, Cai T, Elsäßer A, et al.: Pragmatic randomized clinical trials: Best practices and statistical guidance. Health Serv Outcomes Res Method 2019; 19: 23–35.

22. Landes SJ, McBain SA, Curran GM, et al.: An introduction to effectiveness-implementation hybrid designs. Psychiatry Res 2019; 280: 112513.

23. Knapp M, Wong G: Economics and mental health: The current scenario. World Psychiatry 2020; 19: 3–14.

24. Suomi A, Freeman B, Banfield M: Framework for the engagement of people with a lived experience in program implementation and research: Review and report prepared for the LifeSpan suicide prevention project. Centre for Mental Health Research, Canberra, 2017. www.blackdoginstitute.org.au/wp-content/uploads/2020/04/anu-lived- experience-framework.pdf (last accessed on 18 March 2021).