ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2021Coronapandemie in Malawi: Wenn die Virusmutante wütet

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Coronapandemie in Malawi: Wenn die Virusmutante wütet

Stöbe, Tankred

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Das kleine südostafrikanische Land Malawi zählt mit seinen 18 Millionen Einwohnern zu den ärmsten der Welt. Während die erste Coronawelle im Land noch recht glimpflich verlief, schlägt in der zweiten Welle nun die südafrikanische SARS-CoV-2-Mutante zu. Ärzte ohne Grenzen unterstützt vor Ort. Ein Lagebericht.

Das Gesundheitspersonal trocknet im Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre desinfizierte Sauerstoff- Gesichtsmasken. Foto: picture alleinace/dpa
Das Gesundheitspersonal trocknet im Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre desinfizierte Sauerstoff- Gesichtsmasken. Foto: picture alleinace/dpa

Schon am Wegesrand vom Flughafen Blantyre in die Stadt fallen die zahlreichen Särge auf, die frisch gezimmert angeboten werden, oder ganze Grabstätten mit vorbereiteten Inschriften in Stein. Noch unvergesslicher sind die Eindrücke auf der COVID-Intensivstation im Queen Elizabeth Central Hospital (QECH), dem mit 1 000 Betten größten und modernsten Krankenhaus in Malawi. Hier sind alle verfügbaren Betten belegt, vier der sechs schwerstkranken COVID-Patienten ringen nach Luft und Sauerstoff. Der Sättigungsgrad in ihrem Blut (normalerweise mehr als 90 Prozent) ist auf Werte abgesunken, die normalerweise längst eine Intubation und künstliche Beatmung erfordern würden. Das aber gibt es hier nicht. Kein künstliches Koma, nicht einmal eine Druckmaskenbeatmung oder High-Flow-Unterstützung. Und selbst die Sauerstoffgabe ist auf 15 Liter/Minute begrenzt, das entspricht 45 Prozent dieser überlebenswichtigen O2-Zufuhr, und das reicht bei den schwer kranken Patienten nicht aus. Und so schafft es das beste Krankenhaus Malawis nicht, über die erste Stufe einer modernen Beatmungstherapie hinauszukommen. Es fällt schwer, das zu ertragen. Intensivmediziner sind es in den wohlhabenden Ländern gewohnt, dass beatmete COVID-19-Patienten gut sediert und subjektiv beschwerdefrei behandelt werden, so wird das Leiden und Sterben irgendwie abstrakter, aber auch erträglicher. Dabei darf keiner vergessen, dass die Prognose dieser Schwerstkranken überall schlecht ist. Hier aber starren die wachen Menschen mit ängstlichen und atemnötig weit aufgerissenen Augen ihrem Erstickungstod entgegen, kaum einer von ihnen überlebt. Viele weitere COVID-19-Kranke werden mit FiO2-Werten unter 50 Prozent aufgenommen. Diese brutalen Bilder zeigen ein neues Gesicht der Pandemie.

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Fast zeitgleich treffen die sieben Mitglieder des Notfallteams von Ärzte ohne Grenzen/MSF am 28. Januar in Malawi ein und nach kurzer Quarantäne und negativem PCR-Abstrich legen sie los, die Zeit drängt. Gerade erreicht die Pandemie eine beängstigende Dimension, verdoppeln sich in wenigen Tagen die Infektionszahlen und die belegbaren Krankenhausbetten.

Ärzte ohne Grenzen stellte rund 100 medizinische Mit - arbeiter zusätzlich an, die eine große Unterstützung waren. Fotos: Tankred Stöbe
Ärzte ohne Grenzen stellte rund 100 medizinische Mit - arbeiter zusätzlich an, die eine große Unterstützung waren. Fotos: Tankred Stöbe

Neue Mitarbeiter trainieren

Die meisten der zehn riesigen Zelte auf dem Gelände des QECH sind von unseren Logistikern bereits errichtet worden. Jetzt geht es darum, sie für die Pandemiebekämpfung einzurichten. Gleichzeitig trainieren wir 50 neu eingestellte medizinische Helfer, organisieren Test- und Behandlungsalgorithmen, erstellen Schichtpläne und treffen uns immer wieder mit verschiedenen Abteilungen des QECH, um Abläufe und Verantwortlichkeiten zu klären. Eine der größten Herausforderungen: Das Virus nicht in andere als die COVID-19-Abteilungen des Krankenhauses einzuschleppen. Dafür müssen die gesunden und kranken Besucher beim Eintritt ins Klinikgelände getestet werden. Und da beginnen auch die Probleme. Nach der Temperaturmessung sollen jedem drei Fragen gestellt und auf einem kleinen Zettel notiert werden, meist aber bekomme ich diesen schon vorausgefüllt ausgehändigt. Nach diesem ersten Screening erfolgt die Triage, dabei befragen unsere Teams alle als Verdachtsfall eingestuften Personen individuell und wir führen auch die SARS-CoV-2-Schnelltests ein, die eine unmittelbare Risikoabschätzung erlauben. Wichtig ist aber: diese sind nur bei einer Positivtestung verlässlich, also „Rule-in“-Tests, und sie gelten nur für den Augenblick. Ist das Ergebnis negativ, aber die Symptome trotzdem COVID-verdächtig, veranlassen wir eine PCR-Testung. Bis das Resultat nach 24 Stunden vorliegt, nehmen wir die Patienten im Observationszelt auf und können sie dort auch behandeln. An allen diesen Stationen sind noch Qualitätsverbesserungen notwendig und immer wieder Aufklärungen und freundliche Ermunterungen. Beispielsweise beklagen Krankenhausangestellte, mehr als ein Abstrich sei den Patienten nicht zumutbar und wir sollten die Schnelltests lieber lassen. Oder sie bitten mich, diesen an bei Ankunft schon Verstorbenen vorzunehmen, bei deutlich eingeschränkter Verlässlichkeit. Sie wollen wissen, ob die Toten in das COVID-Leichenzelt oder in die reguläre Aufbewahrung gebracht werden sollen.

Im Triagezelt werden die symptomatischen Patientinnen und Patienten individuell auf COVID-19 untersucht.
Im Triagezelt werden die symptomatischen Patientinnen und Patienten individuell auf COVID-19 untersucht.

Viele Malawier sterben zu Hause

Die Referenzklinik Malawis schafft es in diesen Wochen nicht, seine COVID-19-Toten adäquat zu zählen, trotzdem liegt die offizielle Mortalität der stationären Coronapatienten im QECH bei 34 Prozent.

Aber auch die staatlichen Zahlen von zuletzt 30 000 Infizierten und 1 000 Coronatoten geben die Wirklichkeit nicht wieder, sie zeigen nicht einmal die Spitze des viralen Eisberges. Die allermeisten Malawier leiden und sterben unerkannt zu Hause. Einen entsprechenden Hinweis liefert die Positivitätsrate, also bei wie vielen der getesteten Menschen das Ergebnis positiv ausfällt. Laut WHO sollte dieser Wert nicht über 5 Prozent steigen, in Malawi liegt er weit darüber und erreicht im Januar fast 50 Prozent. Ein klares Indiz für fehlende Testkapazitäten und eine entsprechend hohe Dunkelziffer.

Eine der vordringlichsten Aufgaben ist die Bereitstellung von Sauerstoff. Für die Kranken ist der medizinische Sauerstoff die wichtigste der wenigen verfügbaren Therapieoptionen. Überwiegend kommt er in Form von 50-Liter-Zylindern, die nur wenige Stunden reichen und deren Wiederbefüllung rund 60 Euro kosten, eine extreme logistische und finanzielle Herausforderung, die MSF zur Hälfte übernimmt. Die Behandlung der COVID-19-Patienten erfolgt weiterhin innerhalb und in Verantwortung der Klinik, auch wenn wir bereit sind, in unseren mittlerweile gut ausgestatteten Zelten und mit trainiertem medizinischem Personal eine Beatmungstherapie anzubieten.

Zweite Welle ist gefährlicher

Der allererste Coronakranke war am 2. April 2020 festgestellt worden, die erste Welle verlief jedoch harmlos. Erst gegen Ende des vergangenen Jahres stiegen die Infektionszahlen abrupt an, mit täglich mehr als 1 000 neuen Fällen. Bis dahin meldeten die Gesundheitsbehörden insgesamt 6 000 positive SARS-CoV-2-Fälle. Mehr als drei Viertel aller Neuinfektionen ereignen sich im Januar. Die neuen Fälle stiegen exponentiell an und verdoppelten sich alle vier bis fünf Tage. Auch wenn keine Region verschont bleibt, so konzentriert sich das Pandemiegeschehen bisher auf die zwei größten Städte Lilongwe und Blantyre. Diese zweite Welle wurde durch die neue und viel kontagiösere Virusmutante aus Südafrika ausgelöst. Da Malawi keine Möglichkeit einer Gensequenzierung hat, wurden die Proben nach Südafrika geschickt.

Das kleine südostafrikanische Land zählt mit seinen 18 Millionen Einwohnern zu den ärmsten der Welt, auf dem globalen Entwicklungsbarometer (Human Developement Index, HDI) rangiert Malawi auf Platz 174 von 189 gelisteten Ländern. Die Weltbank sieht auch keine Besserung. In den Jahren 2010 und 2016 lag die Armutsquote bei jeweils 70 Prozent, definiert als 1,90 US-Dollar verfügbaren Einkommens pro Tag. Gründe dafür sind eine hohe Erwerbslosigkeit und die Tatsache, dass acht von zehn Arbeitsplätzen in der Landwirtschaft zu finden sind, die anfällig ist für Unwetter, Überflutungen und Dürren. Diese Entwicklungen werden mit den Klimaveränderungen eher noch zu- als abnehmen und die Beschäftigungssituation weiter verschärfen.

Noch schlechter als die allgemeine Lage sieht die Gesundheitsversorgung aus, laut WHO liegt Malawi hier auf Rang 185 von 190 verglichenen Ländern. Es gibt nur zwei Ärzte pro 10 000 Einwohner (in Deutschland: 43 Ärzte) und mehr als 80 Prozent des Gesundheitsbudgets wird von ausländischen Gebern finanziert. Und da zählt HIV/Aids zu den größten medizinischen Herausforderungen – mit über einer Million Infizierter bei einer Prävalenz von fast 10 Prozent (55 Prozent unter Sexarbeiterinnen). Das führt zu 13 000 Aids-Toten pro Jahr und etwa 500 000 Aids-Waisenkindern. Diese dramatischen Zahlen sollen aber nicht die guten Nachrichten verdecken, denn die Situation der HIV-Pandemie verbessert sich seit 15 Jahren und heute haben alle Malawier Zugang zu adäquaten Tests und einer effektiven Behandlung.

Wenn HIV mittlerweile zu den älteren medizinischen Herausforderungen zählt, so steht Malawi auch für eine unserer jüngsten Innovationen. Seit 2017 initiiert MSF hier das weltweit erste Krebsprogramm. Untersuchungen haben gezeigt, dass der Muttermundkrebs mit 34 Prozent der mit Abstand häufigste weibliche Tumor in Malawi ist, aber die Frauen können bisher nicht behandelt werden. Sie erleben große Stigmata und Ausgrenzung und sterben früh. Daher nahm MSF die Herausforderung an, ein umfassendes Cervical-Cancer-Programm zu entwickeln, inklusive Screening, Diagnose und Behandlung, bestehend aus chirurgischer Tumorentfernung mit anschließender Chemo- und Bestrahlungstherapie und einer palliativen Versorgung, wenn keine Heilung mehr möglich ist.

Viele Meetings finden in afrikanischer Tradition und zum Infektionsschutz draußen unter freiem Himmel statt.
Viele Meetings finden in afrikanischer Tradition und zum Infektionsschutz draußen unter freiem Himmel statt.

Neue Projekte heruntergefahren

Das zu erleben, hat mich freudig überrascht, denn seit ich humanitär denken kann, war immer klar, dass die medizinischen Grenzen von MSF bei Tumorerkrankungen liegen, weil diese Krankheitsbilder als zu komplex, langwierig und kostenintensiv für eine Notfallorganisation angesehen wurden.

Coronabedingt mussten aber sowohl unsere HIV- wie Cervix-Karzinom-Projekte seit letztem Jahr deutlich heruntergefahren werden, mit tödlichen Konsequenzen für viele Betroffene. In den ersten drei Wochen triagieren wir in unseren COVID-Zelten 365 Patienten, 65 Prozent als verdächtige oder bestätigte Fälle, zehn Prozent müssen stationär aufgenommen werden. Das mittlere Alter beträgt 35 Jahre, 36 Prozent der Patienten berichten von Vorerkrankungen, am häufigsten HIV, gefolgt von kardiovaskulären Krankheiten, inklusive Bluthochdruck.

Entgegen der allgemeinen Prognosen, dass diese Ausbruchswelle im Februar ihren Höhepunkt erreichen würde, fallen die Infektionszahlen seit Anfang Februar wieder und auch fast so rasant, wie sie zuvor angestiegen waren. Das lässt mich selbstkritisch fragen: Brach diese zweite Pandemiewelle viel schneller über das Land herein, als verlässliche Prognosen vorhersagten, oder kamen wir Helfer zu spät? Leider wohl beides. Anders als bei Naturkatastrophen, wenn der traumatische und tödliche Aufprall am Anfang der Krise steht und ein schnelles Eingreifen essenziell ist, erlauben Infektionskrankheiten meist ein moderateres Vorgehen. Corona beweist aber erneut, wie diese Pandemie ihre eigenen Gesetze definiert. In Ländern ohne Vorbereitung, ohne staatliche Präventionsmaßnahmen und mit einem desolat ausgestatteten Gesundheitssystem ähnelt ihre Ausbreitung eher Wirbelstürmen oder Überschwemmungen.

Im Screeningbereich werden jedem Patienten drei Fragen gestellt und auf einem kleinen Zettel notiert.
Im Screeningbereich werden jedem Patienten drei Fragen gestellt und auf einem kleinen Zettel notiert.

Unzuverlässige Datenlage

Oft denke ich gerade an den Jemen, dort zeigte sich im Mai und Juni letzten Jahres ein ähnlich spitzwinkliges Infektionsgeschehen – statt einer elliptischen Kurve. Auch da fehlten die Mittel und Möglichkeiten, um die Infektionskurve abzuflachen. Nach sechs bis acht Wochen ungezähltem Leid und Tod war das Pandemiegeschehen abgeflaut. Wiederholt sich dieses Muster gerade in Malawi? Die unzuverlässige Datenlage in beiden Ländern lässt das wissenschaftlich kaum belegen, meine eigenen Beobachtungen, die erhobenen MSF-Zahlen und viele Gespräche mit verschiedenen Gesundheitsexperten lassen das aber zumindest vermuten.

Schlimmer noch als die geringe Aufklärung der Bevölkerung in Malawi sind die weit verbreiteten Gerüchte über die Pandemie. Diese Geschichten kosten Menschenleben. Denn die Mehrheit der infizierten Malawier bleiben und leiden und sterben wegen dieser Angst zu Hause. Kommen Sie später doch noch in die Klinik, ist die Prognose noch schlechter. Nun mögen uns wirre Thesen vertraut klingen, Pandemieleugner und Verschwörungsprediger gibt es überall. Wichtiger noch als der jeweilige Inhalt sind aber die quantitativen Aspekte, sie machen den Unterschied. Während die Mehrheit der Deutschen den wissenschaftlichen Empfehlungen noch Glauben schenkt, folgt dem Eindruck nach die Mehrheit der Malawier diesen gefährlichen Mythen.

Durch den Fokus auf die Atemwegsinfektion kommt die Behandlung anderer wichtiger Erkrankungen weltweit, aber auch in Malawi, zu kurz. Malaria- und HIV-Kranke und Frauen mit Cervical-Cancer sterben vermeidbare Tode und doch sind diese Konsequenzen trotz aller Tragik kaum vermeidbar.

Zu späte Impfungen

Einmal wird eine 70-jährige Patientin mit Brustschmerz eingeliefert, und da wir unser EKG-Gerät gerade installiert haben, können wir einen akuten ST-Hebungs-Herzinfarkt diagnostizieren. Aber dann dauert es lange, bis wir die Klinikärzte überzeugen können, sie in die reguläre Notfallambulanz verlegen zu können und bei negativem Schnelltest das PCR-Resultat nicht abwarten müssen.

Als weitere Aktivität haben wir zwei unserer MSF-Geländewagen in COVID-Rettungswagen mit Sauerstoffversorgung umgebaut, um damit Patienten aus dem ländlichen Umfeld in die Klinik transportieren zu können, das gab es bisher nicht.

Ab Ende März wird nun auch im Queen Elizabeth Central Hospital gegen SARS-CoV-2 geimpft. Für die so tödliche zweite Welle kamen die Impfdosen für die Malawier und ihre medizinischen Helfer zu spät.

Tankred Stöbe

Ärzte ohne Grenzen in Malawi

Für Ärzte ohne Grenzen (MSF) verbindet sich mit dem kleinen Binnenland Malawi eine lange Geschichte. Bereits 1986 half die Organisation, hier mosambikanische Flüchtlinge zu versorgen. 1994 erweiterten unsere humanitären Vorgänger das Angebot durch Aids-Projekte, anfänglich mit dem bescheidenen Ziel, die HIV-Transmission durch Information und Aufklärung zu reduzieren. Medikamente gab es damals noch nicht. Das änderte sich erst 2001, da offerierte MSF als erste Organisation die überlebenswichtige antiretrovirale Therapie. In den Folgejahren passten wir die Behandlungsstrategien den sich wandelnden Bedürfnissen an. Erst erweiterten wir zu großen HIV-Kohorten, dann dezentralisierten wir die Versorgung immer weiter und fokussieren uns jetzt auf die kompliziertesten Erkrankungsfälle, also auf klinisch instabile, weit fortgeschrittene, pädiatrische und jugendliche Patienten.

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