ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/1996Arzneimittelversorgung: Die Rationierung hat begonnen!

POLITIK: Aktuell

Arzneimittelversorgung: Die Rationierung hat begonnen!

Nehls, Roderich

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LNSLNSLNSLNS Ende Mai fällte das Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung in Berlin eine Entscheidung zum Arzneimittel- und Heilmittelbudget, die für die weitere Diskussion zur Rationierung von Gesundheitsleistungen in Deutschland von Bedeutung sein dürfte. Vorausgegangen waren Verhandlungen zwischen der KV Berlin und den Krankenkassenverbänden in Berlin zur Höhe des Arzneimittel- und Heilmittelbudgets für 1995. Die Kassen hatten das Schiedsamt angerufen, nachdem die Budgetverhandlungen von ihnen abgebrochen worden waren.


Der vom Schiedsamt gegen die KV Berlin durchgesetzte Schiedsspruch kann sowohl für die Kassenärzte als auch für die Versicherten in Berlin nur als furchterregend bezeichnet werden. Auf der Basis der gesetzlichen Budgetfestlegung für das Jahr 1993 wurde für die beiden Jahre 1994 und 1995 gerade einmal ein Zuschlag von 2,5 Prozent gewährt. Dabei waren in diesem Zeitraum allein die Arzneimittelkosten um mehr als das Fünffache des zugestandenen Betrags gestiegen, vom exorbitanten Zuwachs der Heilmittelausgaben ganz zu schweigen. Was dies für die Vertragsärzte in Berlin bedeutet, ist klar: Legt man das nunmehr für Berlin festgelegte Budget zugrunde, so hat das Schiedsamt mit der Stimme des unparteiischen Vorsitzenden eine rückwirkende Budgetüberschreitung von rund 60 Millionen DM festgelegt, was einem Regreßbetrag von mehr als 10 000 DM je Berliner Kassenarzt entspricht. Bemerkenswert war die Begründung des Vorsitzenden für seine Entscheidung: Er gehe davon aus, daß es aufgrund der verspäteten Datenlieferung für 1995 nicht zu Regressen kommen werde. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ist in diesem Punkt jedoch anderer Auffassung. Dort sieht man auch dann eine Rückzahlungsverpflichtung der Kassenärzte, wenn keine aktuellen Daten von den Kassen zur Verfügung gestellt werden.
Mit dem Schiedsamtsspruch ist für die Berliner Kassenärzte überdies ein existenzbedrohender Sprengsatz für die nächsten Jahre gelegt worden. Sie gehen nämlich in die Budgetjahre 1996 und 1997 mit einem deutlich zu knapp bemessenen Budget. Da auch diese Budgets durch dasselbe Schiedsamt festgelegt werden, ist abzusehen, daß der für diese Jahre zugestandene Zuwachs ebenfalls am tatsächlichen Bedarf vorbeigehen wird. Somit sind in Berlin existenzbedrohende Regresse nur durch eine radikale Beschneidung der verordneten Leistungen abwendbar. Die Krankenkassen, die derartige Leistungsbeschränkungen nach wie vor als "Wirtschaftlichkeitsreserven" titulieren, haben mit ihrer starren Haltung ihren Versicherten einen Bärendienst erwiesen.


Versorgungsaspekte spielten keine Rolle
Der Spruch des Berliner Schiedsamtes ist noch aus einem anderen Grunde bemerkenswert. Der Vorsitzende hat sich nämlich auf den Hinweis der Krankenkassen eingelassen, daß unabhängig von den tatsächlichen Versorgungsnotwendigkeiten einfach nicht mehr Geld bei den Berliner Krankenkassen zur Verfügung stünde. Damit wurde zum einen die sachliche Basis der Budget-Anpassungskriterien nach § 84 Abs. 1 SGB V verlassen. Zum anderen – und dies ist noch gravierender – hat der gesetzliche Auftrag zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung in diesem Schiedsamtsverfahren praktisch keine Rolle mehr gespielt.
Paragraph 70 Abs. 1 SGB V lautet: "Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten." In Berlin war hiervon keine Rede mehr. Wie wenig sachliche Erwägungen in diesem Schiedsamtsverfahren eine Rolle gespielt haben, läßt sich auch an folgenden Detaildiskussionen aufzeigen, die im übrigen – da sie ja fachlicher Art waren – jedesmal rasch unterbunden wurden:
l Ein medizinischer Nachholbedarf wurde grundsätzlich nicht als budgetsteigernder Faktor anerkannt. Damit werden Versorgungsmängel auf Dauer festgeschrieben. Dies betrifft die mangelhafte Schmerztherapie ebenso wie die Behandlung Hunderttausender bislang unerkannter Hochdruckkranker oder die dringend verbesserungsbedürftige ambulante Rehabilitation von Schlaganfallpatienten etwa durch Ergotherapie und Logopädie.
l Die demographische Komponente, also der Ausgabeneffekt aufgrund der Alterung der Bevölkerung, des Anstiegs der Lebenserwartung und der Zunahme behandlungsbedürftiger Erkrankungen im höheren Lebensalter, wurde vom Schieds-amtsvorsitzenden mit 0 Prozent bewertet. l Der Mengenzuwachs bei Heilmittelverordnungen wurde ebenfalls mit 0 Prozent angesetzt. Damit bleibt für die Verbesserung der ambulanten Rehabilitation angesichts der Professionalisierung der Pflege nach Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung und des enormen Zuwachses der ambulanten Operationen praktisch kein Spielraum mehr. Auf den entschiedenen Protest der KV-Vertreter hatte der Schiedsamtsvorsitzende eine geradezu absurde Erklärung parat: Die Heilmittelausgaben spielten gegenüber den Arzneimittelausgaben nur eine untergeordnete Rolle, so daß bei der Budgetanpassung eine Berücksichtigung des Versorgungsbedarfs im Heilmittelbereich auch unterbleiben könne. Dabei wurde übersehen, daß bereits im Jahr 1995 die Heilmittelbudgets auf Bundesebene wahrscheinlich um mehr als 700 Millionen DM überschritten worden sind. Der anteilige Überschreitungsbetrag für Berlin wurde damit von Krankenkassen und Schiedsamtsvorsitzenden auf Dauer zu Lasten der Berliner Kassenärzte festgelegt.
Die KV Berlin wird gegen diesen völlig jenseits des Versorgungsauftrags liegenden Schiedsspruch beim Sozialgericht Berlin klagen. Allerdings bleibt es bis zu einer gerichtlichen Entscheidung bei den vom Schiedsamt festgelegten Werten. Dies ist für die Berliner Kassenärzte bedrückend, da sie etwa ab Mitte des vierten Quartals anstelle der Verordnung dem Versicherten auch gleich den Geldbetrag für das verordnete Arzneimittel oder Heilmittel mit auf den Weg geben können.


Kassen spielen mit dem Feuer
Das Beispiel Berlin zeigt, wie durch die Kassen auf kaltem Wege die Rationierung von Leistungen eingeführt werden kann. Offenkundig wurde in diesem Verfahren auch die Doppelbödigkeit der Kassenstrategie: Auf politischem Parkett wird Stimmung gegen gesetzliche Leistungseinschränkungen gemacht, die den guten Ruf der Krankenkassen als "Big Spender" für alle Versichertenwünsche schädigen könnten. Wo die Kassen selbst Verantwortung tragen (Gesund­heits­förder­ung, Marketing, Kuren), steigen die Ausgaben dementsprechend Jahr für Jahr in zweistelliger Größenordnung. Wo hingegen die Verantwortung für Einschränkungen auf die Kassenärzte abgewälzt werden kann, beschreiten die Kassen inzwischen ohne Rücksicht auf Versorgungsnotwendigkeiten den Weg eben dieser schonungslosen Rationierung. Die Krankenkassen spielen mit dem Feuer, und nur die Ärzte sollen sich die Finger verbrennen. Dieses Spiel kann so nicht aufgehen. Die Ärzte werden ihren Patienten sagen müssen, wer die sich ankündigende Rationierung von Gesundheitsleistungen tatsächlich zu verantworten hat.
Dr. med. Roderich Nehls
1. Vorsitzender der KV Berlin
Bismarckstraße 95/96
10625 Berlin

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