ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2021Ambulante psychotherapeutische Versorgung: Verantwortung für die Versorgung

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Ambulante psychotherapeutische Versorgung: Verantwortung für die Versorgung

Wachendorf, Rolf; Glasenapp, Jan

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Das Selbstverständnis vieler Psychotherapeuten scheint eine notwendige Gewichtung des Prinzips der sozialen Gerechtigkeit zu behindern. Dann nämlich, wenn ihre Fürsorge für einzelne Patienten die Versorgung anderer schwerer Erkrankter einschränkt. Ein Diskussionsbeitrag aus der Praxis.

Häufig wird die Diagnosestellung nicht durch standardisierte Verfahren abgesichert, sagen die Autoren. Foto: LuffyKun/iStock
Häufig wird die Diagnosestellung nicht durch standardisierte Verfahren abgesichert, sagen die Autoren. Foto: LuffyKun/iStock

Die aktuelle Diskussion um Versorgungsfragen beschränkt sich häufig auf die Forderung nach mehr Ressourcen in Form von mehr Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und den Wegfall von Zulassungsbeschränkungen. Dabei vermissen wir die inhaltliche Auseinandersetzung unserer Berufsgruppe mit sozialer Gerechtigkeit als Ausdruck von Versorgungsverantwortung. Denn in § 3 Abs. 2 der Musterberufsordnung Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) werden die vier ethischen Grundprinzipien von Beauchamp und Childress aufgegriffen: a) die Autonomie und Selbstbestimmung, b) die Schadensvermeidung, c) die Fürsorge und d) die soziale Gerechtigkeit.

Soziale Gerechtigkeit und Versorgungsverantwortung beinhalten Priorisierung, Begrenzung und Nachhaltigkeit. Priorisierung bedeutet, qualitative Behandlungsentscheidungen einerseits von der Schwere und andererseits von der Aktualität psychischer Erkrankung abhängig zu machen. Begrenzung bedeutet, quantitative Behandlungsentscheidungen von der Schwere der Erkrankung und der Prognose abhängig zu machen. Nachhaltigkeit bedeutet, Behandlungsentscheidungen in einen langfristigen Kontext zu sehen.

Sozialraumorientierung

Mit der Niederlassung geht die Verpflichtung zur Versorgung der Versicherten eines Sozialraums einher. Können wir Niedergelassene von uns behaupten, dass die Entscheidung zur Behandlung von Patientinnen und Patienten gerecht ist, dass Menschen mit dem gleichen psychischen Leidensdruck in einem Sozialraum die gleichen Zugangsmöglichkeiten haben?

Das Selbstverständnis vieler Psychotherapeuten und ihre Fürsorge für die Patienten scheint eine notwendige Gewichtung des Prinzips der sozialen Gerechtigkeit zu behindern, wenn die Fürsorge für Einzelne die Versorgung anderer schwerer Erkrankter einschränkt. Mehr Ressourcen bedeuten nicht unbedingt bessere Versorgung. Wenn trotz umfangreicher Maßnahmen in der Vergangenheit wie die Reform der Bedarfsplanungsrichtlinie sowie die Ressourcenausweitung durch die massive Zunahme an Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag weiterhin Versorgungsdefizite bestehen, dann macht sich die Berufsgruppe gegenüber anderen Akteuren unglaubwürdig. Denn trotz großer Zunahme von Praxissitzen in den letzten zehn Jahren bestehen laut BPtK weiterhin lange Wartezeiten auf einen Therapieplatz.

Keine adäquate Steuerung

Die Psychotherapeutische Sprechstunde wurde 2017 eingeführt, um zeitnah Behandlungsindikationen festzustellen und Beratungsbedarfe von Krankenbehandlung zu trennen. Doch nur 50 bis 57 Prozent der Praxen mit vollem und 65 bis 70 Prozent mit halben Versorgungsauftrag in Baden-Württemberg erbringen die geforderte Sprechstundenmenge. Das zeigen landesweite Abrechnungsdaten und Daten der Terminservicestelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Baden-Württemberg. Diese Daten wurden erhoben, um rechtzeitig Versorgungsentwicklungen festzustellen, welche für die künftige Sicherstellung und speziell für die langfristige Existenzsicherung der Niedergelassenen maßgeblich werden könnten. Seit Einführung der Sprechstunde zeigt sich keine Fallzahlerhöhung pro Kopf, die einzelnen Psychotherapeuten sehen also nicht mehr Patienten. Die Flexibilisierung des Angebotes und ein niederschwelliger Zugang zur Psychotherapie finden demnach nicht statt. Darüber hinaus findet ohne hinreichende Nutzung der Sprechstunde keine adäquate Steuerung der Versorgung statt. Es fehlt an Prozessen der Priorisierung zum Beispiel für die Versorgung von psychisch schwer Erkrankten.

Die Terminservicestellen wurden zur Reduzierung von Wartezeiten eingeführt. Dortige Anmeldungen sind ein aussagekräftiger Indikator für Wartezeiten bei dringlicher Psychotherapie beziehungsweise für ungedeckten Bedarf. Termine zur Sprechstunde und Akutbehandlung werden von der TSS vor allem in Regionen mit hoher Psychotherapeutendichte vermittelt. Daraus lässt sich ableiten, dass lange Wartezeiten und dringliche Akutbehandlungen weniger im ländlichen Raum bestehen, sondern vielmehr in bedarfsplanerisch hochversorgten Gebieten. Je höher die Psychotherapeutendichte in einer Region ist, umso höher war die Nachfrage nach Terminvermittlung durch die TSS. In Regionen mit geringer Dichte wurden alle angefragten Termine vermittelt. Je höher die Dichte, desto höher die abgerechnete Morbidität im Verhältnis zur Bevölkerungsanzahl. Dies deutet auf eine Absenkung der Krankheitsdefinition in bedarfsplanerisch überversorgten Gebieten hin und damit auf eine angebotsinduzierte Nachfrage.

Darüber hinaus erbringen 86 Prozent der Psychotherapeuten mit Abrechnungsgenehmigung für Gruppentherapie diese nicht. Den Daten der KV Baden-Württemberg zufolge rechneten 2019 von 1 000 Praxen mit Gruppengenehmigung 138 eine Gruppe ab. Damit wird ein wichtiger Baustein zur Verbesserung der Versorgung nicht hinreichend genutzt.

Häufig wird die Diagnosestellung nicht durch standardisierte Verfahren abgesichert. Dies zeigt sich in der Begutachtung von verhaltenstherapeutischen Anträgen. Daher kann die Schwere der Erkrankung unterschätzt werden, was sich in eher milden oder unklaren Diagnosen (zum Beispiel F41.2) widerspiegelt. Sehr häufig werden Langzeittherapien bei F32 oder F33 gestellt, andere Diagnosen bleiben unberücksichtigt (zum Beispiel F42, F45). Der beantragte Umfang ist angesichts der gestellten Diagnose manchmal unangemessen, beispielsweise wenn bei F32.0 oder F43.2 60 Einheiten geplant werden.

Mit der Begründung „weiterer Stabilisierung“ entsteht zunehmend der Eindruck, dass die Behandlung mehr zu einer Lebensbegleitung in schwierigen Zeiten geworden ist, als der Behandlung von Krankheiten dient. So wird oftmals nicht deutlich, wie eine nachhaltige Verselbstständigung der Patienten erreicht werden soll oder wie eine integrierte Behandlung mit anderen Fachgruppen erfolgen kann. Inzwischen überwiegt die Zahl der gutachtenpflichtigen Anträge für Patienten, die nicht ihre erste Psychotherapie machen. Dabei überrascht es, wie wenig in den Berichten auf die Vorbehandlungen eingegangen wird und Letztere zur Prognose kaum reflektiert wird. Die Behandlungsvergangenheit sollte systematisch erfasst werden, indem Befundberichte erstellt und bei Bedarf weitergegeben werden. Nur so kann diese in der Prognose reflektiert werden.

Vereinzelt werden Gründe, die einer günstigen Prognose entgegenstehen, wenig reflektiert. So fehlt oftmals eine Suchtanamnese bei Substanzmissbrauch. Oder es werden Patienten behandelt, die sich in laufenden Rentenantragsverfahren befinden, ohne dass die die Störung aufrechterhaltenden Bedingungen reflektiert werden. Oft fehlen in Anträgen Angaben zur Rezidivprophylaxe oder es wird ohne Begründung angegeben, dass diese noch nicht absehbar sei – auch bei rezidivierenden Störungen und Vorbehandlungen, obwohl sie bei schwer und chronisch psychisch Kranken sinnvoll wäre. Die Behandlungszukunft sollte zudem systematisch unter Einbezug niederfrequenter Rezidivprophylaxe und Intervallbehandlung geplant werden. „Nach der Psychotherapie ist vor der Psychotherapie“ wird für zunehmend viele Menschen zur Realität.

Forderungen für die Versorgung

  • Grundsätzlich ist eine klare Trennung von Sozialarbeit, Beratung und Krankenbehandlung anzustreben. Wenn Lebensbegleitung Einzelner dazu führt, dass die Behandlung von Krankheiten anderer verhindert wird, dann stimmt die Gewichtung der sozialen Gerechtigkeit nicht mehr.
  • Qualitätssicherung von Behandlungsentscheidungen zu Priorisierung und Begrenzung in Form von Intervision sollte standardisierter Teil der Behandlungsdokumentation werden. Ab einem zu definierenden Behandlungsumfang sollte ein Zweitmeinungsverfahren obligat werden, in dem das bisherige Gutachtenverfahren zukünftig aufgeht.
  • Standardisierte Diagnostik wird obligat, um die Vergleichbarkeit des psychischen Leidens innerhalb des Sozialraums und zwischen verschiedenen Sozialräumen zu sichern. Damit kann in Regionen mit hoher Psychotherapeutendichte die Absenkung des Krankheitsbegriffs verhindert werden.
  • Kooperative und vernetzte Praxisstrukturen mit einer gemeinsamen Erreichbarkeit (Telefonnummer) und gemeinsamer Anmeldung (Website) müssten aufgebaut werden. Die Praxisnetze sollten in der Lage sein, Gruppentherapie als Standardbehandlung anzubieten.
  • Dem Bedarf der Bevölkerung nach Beratung und Begleitung in Belastungssituationen muss durch den Ausbau der Beratungsstellen begegnet werden – nicht mit dem Ausbau der Krankenbehandlung.
  • Der Behandlungsbedarf des Kranken sollte den Behandlungsumfang bestimmen, nicht das angewendete Verfahren.
  • Psychotherapeuten einer Region sollten sich in Kreispsychotherapeutenschaften zusammenschließen, um regionale Verantwortung zu übernehmen.

Wir wünschen uns einen angemessenen Raum in der fachlichen und berufspolitischen Diskussion für die aufgeworfenen Punkte. Je mehr die Berufsgruppe diese Diskussion verweigert, umso mehr laufen wir Gefahr, dass andere den Diskurs bestimmen werden, wie eben der Gesetzgeber, der dies bereits in Form ständiger Ausweitung von bürokratischen Anforderungen tut. Wir brauchen eine im professionellen Selbstverständnis verortete Versorgungsverantwortung, die dem Prinzip der Gerechtigkeit genügt.

Rolf Wachendorf,
Psychologischer Psychotherapeut

Jan Glasenapp,
Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Gutachter

Kommentare

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Avatar #45335
dah.psych
am Samstag, 24. April 2021, 07:34

Gemeinwohlorientierung statt einseitiger Profitorientierung

Gemeinwohlorientierung statt Profitorientierung
Die Forderung nach einer gerechten Vergabe von Therapieplätzen können die ambulant tätigen Psychotherapeut*innen so nicht erfüllen. Für Alleinerziehende ist es seit der verpflichtenden Einführung einer Sprechstunde vor Beginn einer Psychotherapie beispielsweise schwieriger geworden, ein*e Psychotherapeut*in für ihr Kind zu finden. Hier ist die Politik gefordert.

Aus Sicht der Krankenkassen erfüllt die psychotherapeutische Sprechstunde ihre Funktion
Einer internen Auswertung eines kassennahen Instituts zufolge zeigen Kassendaten, dass die psychotherapeutische Sprechstunde ihren Zweck erfüllt, nämlich die Beratungsfälle weiter zu verweisen (ca. 40%) und den eigentlichen Zweck der Probatorik wiederherzustellen. Dass hierdurch nicht mehr Patient*innen in Richtlinienpsychotherapie übernommen werden, ist ungefähr so, als hätte man die Erwartung, dass durch eine Erhöhung der Pflegekräfte in Senioreneinrichtungen die Zahl der Geburten steigt.

Überversorgung weiterhin oft nur auf dem Papier
Die Zahl der niedergelassenen Psychotherapeut*innen pro 100.000 Einwohner beträgt in den sogenannten Speckgürteln im Vergleich zu den benachbarten Großstädten nur ca. ein Drittel aufgrund der weiterhin geltenden Verhältniszahlen für die ambulante Versorgung. Die Morbidität bezüglich psychischer Erkrankungen dürfte hingegen ähnlich hoch sein, u.U. sogar höher aufgrund demographischer Zuwanderungsbewegungen (Coronakrise!).

(Sekundär-)Prävention statt Drehtürpsychotherapie
Eine Gefahr der Priorisierungsdiskussion besteht darin, dass der Präventionsgedanke vollkommen aus dem Blick gerät. Eine frühzeitige Behandlung „leichter Störungen“ beispielsweise in der Kindheit und Jugend bedeutet oftmals die Vermeidung von späteren schweren Störungen und ist somit nicht nur kostengünstiger, sondern auch weniger belastend für die Patient*innen. Eine ausgeglichene Patientenstruktur bedeutet auch eine langfristige Burnoutprophylaxe für die Behand

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