ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2021COVID-19-Intensivpatienten: Kriterien für eine Verlegung innerhalb Deutschlands

THEMEN DER ZEIT

COVID-19-Intensivpatienten: Kriterien für eine Verlegung innerhalb Deutschlands

Gräsner, Jan-Thorsten; Wnent, Jan; Hannappel, Leonie; Uhrig, Alexander; Brandenburger, Timo; Karagiannidis, Christian

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Da sich in der dritten Pandemiewelle erneut die Intensivstationen füllen, müssen immer mehr Kliniken schwer kranke COVID-19-Patienten verlegen. Um Risiken für die Patienten zu reduzieren, müssen die Krankenhäuser dabei verschiedene Kriterien berücksichtigen.

Foto: JENS SCHLUETER/AFP
Foto: JENS SCHLUETER/AFP

Um regional überlastete Intensivstrukturen während der Coronapandemie zu entlasten und schwer kranken Patientinnen und Patienten weiterhin eine intensivmedizinische Versorgung zu ermöglichen, haben Bundesbehörden und Ländergremien, das Robert Koch-Institut (RKI) und Vertreter der Fachgruppe Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin (Fachgruppe COVRIIN) das Kleeblattkonzept zur strategischen Verlegung von Intensivpatienten erarbeitet (DÄ, 48/2020). Dabei wurden fünf Kleeblätter definiert, die sich jeweils aus einem bis fünf Bundesländern zusammensetzen (Grafik 1).

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Kleeblattkonzept und Leitstellenorganisation
Grafik 1
Kleeblattkonzept und Leitstellenorganisation

Während nur COVID-19-Intensivpatienten mithilfe des Kleeblattkonzepts verlegt werden, ist es das Ziel des Konzepts, intensivmedizinische Kapazitäten sowohl für COVID-19-Patienten als auch für alle anderen Patientinnen und Patienten mit einem Bedarf an einer Intensivtherapie in den überlasteten Regionen zu schaffen. Seit der Etablierung des Kleeblattkonzepts im Jahr 2020 wurden deutschlandweit zahlreiche Intensivverlegungen von COVID-19-Patienten innerhalb der Kleeblätter durchgeführt, zum Teil auch über die Kleeblattgrenzen hinaus. Aufgrund nicht vorhandener bundesweiter Erfassungs- und Dokumentationssysteme ist die genaue Anzahl jedoch nicht bekannt.

Mit zunehmender Auslastung der Intensivstationen in der dritten Pandemiewelle und dem steigenden Bedarf an Kapazitäten auf Intensivstationen auch für Nicht-COVID- Patienten verschärft sich die Lage akut – abzulesen im Intensivregister, in dem das RKI und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) tagesaktuelle Darstellungen der Situation auf den Intensivstationen bereitstellen. Die in dem Register ebenfalls enthaltenen Prognosen liefern zudem eine Grundlage für die Beurteilung der nächsten Tage und Wochen.

Bei der Planung von Intensivverlegungen aus strategischen Gründen muss stets die Patientensicherheit streng beachtet werden. Jeder Transport eines intensivpflichtigen Patienten birgt Risiken, die durch unterschiedliche Faktoren entstehen. Insbesondere können Transporte von kritisch kranken Patienten ein sogenanntes Transporttrauma nach sich ziehen. Angefangen von der Umlagerung des Patienten über den Transport und die damit verbundenen physikalischen Einflüsse bis hin zu Informationsverlusten bei der Übergabe in der Zielklinik kann es zu Herausforderungen kommen. Daher müssen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung sowie eine detaillierte Planung der Transporte erfolgen. Dafür ist es wichtig festzulegen, welcher Patient für einen Transport mit welchem Transportmittel in welche Zielklinik geeignet ist. Der Auswahl des geeigneten Transportmittels kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Sie bedarf in einer Lage wie der aktuellen einer übergeordneten Koordination.

Kriterien für eine Verlegung

Die Fachgruppe COVRIIN unterstützt und berät das RKI bei übergeordneten Fachfragen im Management von COVID-19-Fällen. Sie besteht aus Vertreterinnen und Vertretern der DIVI, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) sowie des Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB). Ziel der Fachgruppe ist unter anderem, Expertenwissen aus den Fachbereichen Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin bereitzustellen und komplexe Sachzusammenhänge in der Versorgung von COVID-19-Patienten interdisziplinär zu bewerten und zu kommentieren. Die Fachgruppe COVRIIN hat die nachfolgenden Verlegungskriterien sowie mögliche Ein- und Ausschlusskriterien für die Auswahl von Intensivpatienten, die aus strategischen Gründen verlegt werden sollen, erarbeitet und diese mit den verantwortlichen Ärztinnen und Ärzten der Kleeblattstrukturen abgestimmt (Grafik 2).

Empfehlung für strategische Patientenverlegung im Kleeblattkonzept
Grafik 2
Empfehlung für strategische Patientenverlegung im Kleeblattkonzept

Pro Kleeblatt haben die Bundesländer einen „Single Point of Contact“ (SPOC) eingerichtet, der in jeder Kleeblattregion in einer gemeinsam definierten Koordinierungsstelle ansässig ist. In einer sich abzeichnenden Überlastungssituation in einzelnen Kleeblattstrukturen, die nicht mehr regional oder innerhalb des Kleeblatts zu bewältigen ist, kommt das bundesweite Konzept zur Anwendung. Bund und Länder haben hierfür ein strategisches und operatives Steuerungsgremium etabliert, um die bundesweite Koordination sicherzustellen. Dabei ist zu erwarten, dass die bewährten rettungsdienstlichen Strukturen bei einer zunehmenden Auslastung von einzelnen Bereichen an ihre Grenzen stoßen können. Insbesondere bei der Verlegung von mehreren Intensivpatienten aufgrund strategischer Entscheidungen sind Unterstützungsangebote für die Leitstellen und die abgebenden Krankenhäuser hilfreich. Die Fachgruppe COVRIIN kann hierbei sowohl die abgebenden Krankenhäuser bei der Suche nach geeigneten Zielkrankenhäusern beraten als auch die Kontaktstelle des Bundes: das Gemeinsame Melde- und Lagezentrum von Bund und Ländern (GMLZ), das dem Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) angegliedert ist.

Strategische Verlegung

Der Ablauf der strategischen Verlegung ist im Kleeblattkonzept beschrieben. Kommt es in einem Kleeblatt und damit überregional zu einer Überlastungssituation, erfolgt über die definierten SPOC der fünf Kleeblätter eine Alarmierung des operativen Gremiums oder einzelner SPOC. Das abgebende SPOC beschreibt hierbei die zu verlegenden Patienten nach einem abgestimmten Protokoll, welches den angefragten SPOC als Grundlage für die Kliniksuche dient. Nach erfolgreicher Zuordnung eines Patienten auf eine Zielklinik erfolgen die medizinischen Informationsweitergaben detailliert im Arzt-Arzt-Gespräch zwischen aufnehmender und abgebender Klinik und dann zwischen abgebender Klinik und dem Intensivtransportteam.

Als Orientierungshilfe zur Entscheidung, welche Patienten grundsätzlich für einen Transport im Rahmen einer strategischen Verlegung geeignet sind, werden die zusammengestellten Empfehlungen für Verlegungskriterien sowie mögliche Ein- und Ausschlusskriterien dargestellt, die als Unterstützung für individuelle Arztentscheidungen herangezogen werden können.

Die Empfehlungen dienen den abgebenden und aufnehmenden Behandlungseinrichtungen als Anhaltspunkte für strategische Verlegungen. Sie ersetzen nicht die individuelle Patientenbeurteilung durch die abgebende Klinik, die aufnehmende Klinik oder die Einschätzung des Teams, welches den Transport vornehmen soll.

Die Kriterien beinhalten ausdrücklich nicht die individuellen Verlegungskriterien zur Therapieausweitung, zum Beispiel im Bereich einer ECMO-Therapie, oder zur Therapiereduktion, zum Beispiel die Verlegung in eine geringere Versorgungsstufe. Auf die Besonderheiten für den Transport in Rettungshubschraubern wird hier ebenfalls nicht eingegangen. Das Kleeblattkonzept wurde für die Verlegungen von COVID-19-Patientinnen und -Patienten entwickelt. Sollten aus strategischen Gründen Intensivpatienten ohne positiven COVID-19-Befund verlegt werden, ist dies gegebenenfalls mit den zuständigen Behörden vorab abzustimmen.

Zur Vermeidung einer Überforderung der aufnehmenden Region sollten strategische Verlegungen frühzeitig geplant werden. In Abstimmung mit den zuständigen Einrichtungen auf Bundes- und Landesebene sollten diese Planungen bereits bei sich abzeichnenden und durch die Prognosen gestützten Überlastungssituationen beginnen. Den Kleeblattstrukturen auf Länderebene stehen seitens des Bundes mit dem Gemeinsamen Melde- und Lagezentrum und der Fachgruppe COVRIIN am RKI fachliche Beratungsgremien bei der Planung und Durchführung von Intensivverlegungen zur Verfügung.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2021; 118 (17): A 870–2

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel und Campus Lübeck
Institut für Rettungs- und Notfallmedizin
Arnold-Heller-Str. 3, Haus 808, 24105 Kiel
jan-thorsten.graesner@uksh.de

Danksagung:
Die Autoren danken den verantwortlichen SPOC-Ärzten der Kleeblätter für ihre Rückmeldungen zu dieser Empfehlung sowie dem Ausschuss Rettungswesen, dem Ausschuss für Feuerwehrangelegenheiten, Katastrophenschutz und zivile Verteidigung, dem Arbeitskreis V der Ständigen Konferenz der Innenminister und -senatoren der Länder, der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden und der gesamten Fachgruppe COVRIIN.

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Institut für Rettungs- und Notfallmedizin: Prof. Dr. med. Gräsner, Dr. med. Wnent, Hannappel

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie: Dr. med. Uhrig

Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Anästhesiologie: Priv.-Doz. Dr. med. Brandenburger

Kliniken der Stadt Köln und Universität Witten/ Herdecke, ARDS und ECMO Zentrum Köln-Merheim: Prof. Dr. med. Karagiannidis
Kleeblattkonzept und Leitstellenorganisation
Grafik 1
Kleeblattkonzept und Leitstellenorganisation
Empfehlung für strategische Patientenverlegung im Kleeblattkonzept
Grafik 2
Empfehlung für strategische Patientenverlegung im Kleeblattkonzept

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Avatar #720508
e.ne
am Samstag, 15. Mai 2021, 11:53

Nach Möglichkeit nicht- verlegen - weit weg, in ein anderes Land

Nach Möglichkeit nicht verlegen aus Soziopsychologischen Gründen.
Menschen, die nicht sowieso alleine sind -
leiden in solchen Fällen unter starken Ängsten.
Menschen, die in engen Beziehungen zu anderen stehen -
brauchen den nahezu täglichen Besuch von Bezugspersonen.
In manchen Kliniken sterben die Leute an "Kunstfehler und Fehldiagnosen" in anderen an "gebrochenen Herzen" u.ä.
Therapie ist ein Gesamtkonzept genau wie Gesundheit.

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