Diabetestherapie 2021: Metabolische Kontrolle ist nicht der einzige Anspruch

Zu der umfassenden Versorgung von Patienten mit Diabetes gehört auch, die Schnittstellen zu anderen Erkrankungen der Inneren Medizin zu berücksichtigen.

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Diabetiker müssen gerade in Zeiten erhöhter Infektionsgefahr sehr gut eingestellt werden. Dabei eröffnen die kardio- und nephroprotektiven Effekte moderner Antidiabetika gleichzeitig Perspektiven zur Verbesserung der Prognose. Und: Patienten verlassen sich zunehmend auf die Gewebsglukosemessung und damit verbundenen Technologien.

Dies sind 3 Botschaften der vom Berufsverband Deutscher Internisten e.V. (BDI) ausgerichteten Fortbildungsveranstaltung „Innere Medizin fachübergreifend – Diabetologie grenzenlos“, die am 26./27. Februar online zu verfolgen war. Der Kongress legt seine Schwerpunkte traditionell auf die Schnittstellen zu anderen Erkrankungen der Inneren Medizin und angrenzender Gebiete.

Diabetes-Management bei COVID-19

Schwere Verläufe von COVID-19 betreffen vor allem ältere und multimorbide Menschen. Dabei spielen Adipositas und metabolische Störungen eine wichtige Rolle, wie Prof. Dr. med. Matthias Laudes, Bereichsleiter Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel ausführte. Zwischen Adipositas und der Sterblichkeit an COVID-19 besteht eine J-förmige Assoziation mit einem 2,6–4-fach erhöhten Risiko ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 40. Die Assoziation ist bei Männern besonders ausgeprägt.

Aber nicht Diabetes per se ist der Risikofaktor, sondern ein schlecht eingestellter Stoffwechsel: Die Expression von ACE2, dem „Türöffner“ für SARS-CoV-2, korreliert mit dem Blutzucker, sodass eine diabetogene Stoffwechsellage Infektion und Ausbreitung des Virus begünstigt. „Deshalb gilt es, gerade in Zeiten der Pandemie eine sehr gute Einstellung des Diabetes in die individuellen Zielbereiche voranzutreiben“, sagte Laudes. Unglücklicherweise blieben aber viele Patienten den Diabetes-Ambulanzen in Kliniken und Schwerpunktpraxen fern, aus Sorge, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren. „Dies sollten Diabetologen in ihre Planung einbeziehen und auch telefonische oder videobasierte Sprechstunden anbieten“, regte Laudes an.

Neben ACE2 fungiert auch ein Schlüsselenzym im Inkretinsystem als Andockstelle für Sars-CoV-2: die Dipeptidylpeptidase-(DPP-)4. Die DDP4 ist wie ACE2 eine membranständige Protease, kommt aber auch in einer löslichen Form (sDPP4) vor. Es bestehen noch unvollständig geklärte Zusammenhänge zwischen der Blutkonzentration an sDPP4 und dem Alter, dem Körpergewicht und metabolischen Störungen. Diskutiert wird, ob die im Blut gelöste sDPP4 kursierende Coronaviren abfangen und am Eintritt in die Zellen hindern kann. Bei schwerer COVID-19-Erkrankung sind die Blutspiegel von sDPP4 erniedrigt, und bei Gabe von DPP4-Inhibitoren (Gliptinen) steigen sie an.

Diese Beobachtung hat zum therapeutischen Einsatz von Sitagliptin bei diabetischen wie nicht-diabetischen COVID-19-Patienten geführt. In einer retrospektiven Studie war die zusätzliche Gabe des DPP4-Hemmers zur Standardtherapie bei diabetischen COVID-Intensivpatienten verbunden mit einer geringeren Sterblichkeit (18 % vs. 37 %) und besserem klinischem Outcome.

Aktuell hat sich der Verdacht bestätigt, dass SARS-CoV-2 auch Zellen des endokrinen und exokrinen Pankreas infiziert und sich dort vermehrt. Als Folge der Infektion von Betazellen kann die Insulinausschüttung beeinträchtigt werden, schlimmstenfalls ein Typ-1-Diabetes entstehen. Schwere Erstmanifestationen wurden während des ersten Lockdowns im Frühjahr 2020 bei Kindern gesehen, als sich die Zahl der Kinder mit einer diabetischen Ketoazidose im Vergleich zu den beiden Vorjahreszeiträumen verdoppelt hatte. Neben einer Virus-assoziierten Zerstörung von Betazellen dürfte wiederum die angstgeleitete Zurückhaltung bei Arztbesuchen ein Grund für den sprunghaften Anstieg der Ketoazidosen sein.

Prognoseverbesserung über Blutzuckerkontrolle hinaus

Naturgemäß ist unabhängig von der Pandemie stets eine möglichst gute metabolische Kontrolle bei Menschen mit Typ-2-Diabetes anzustreben. Die häufigsten Krankheitsmanifestationen dieser Patienten sind kardiovaskuläre Erkrankungen, vor allem die Herzinsuffizienz, und chronische Nierenerkrankungen. Sie begründen einen Lebenszeitverlust von 4 Jahren pro Erkrankungsjahrzehnt.

Dementsprechend muss die optimale Therapie des Typ-2-Diabetes frühzeitig einsetzen und sich an den kardiovaskulären und renalen Risikofaktoren orientieren, führte Prof. Petra-Maria Schumm-Draeger aus, Ärztliche Direktorin des Zentrums Innere Medizin/Fünf Höfe in München.

Im Vordergrund der aktuellen Leitlinien deutscher (DDG), europäischer (EASD) und amerikanischer (ADA) Fachgesellschaften stehen nach Schulung zur Lebensstilintervention und Metformin-Therapie bei Risikopatienten die neueren kardio- und nephroprotektiven Medikamente:

• Bei vorherrschender atherosklerotischer Komponente des diabetischen Patienten (manifeste CVD, etwa nach Herzinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisation), oder bei hohem CVD-Risiko (> 55 Jahre, Stenosen > 50 % der Koronarien, Carotis oder peripherer Arterien, LVH, eGFR < 60 ml/min) sind GLP1-Rezeptoragonisten erste Wahl.
• Bei Herzinsuffizienz (LVEF < 45 %) und chronischer Nierenerkrankung (eGFR 30–60) werden primär SGLT-2-Inhibitoren empfohlen.
• Bei notwendiger Behandlungsintensivierung bis hin zur Insulintherapie sind möglichst die Medikationen mit dem geringsten Hypoglykämierisiko zu wählen.

Die Einleitung einer Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren führt bei Hochrisikopatienten schon innerhalb des ersten Behandlungsmonats zu einer messbaren Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Dyspnoe, sogar bei noch unzureichender glykämischer Kontrolle. Eine Risikoreduktion für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und für kardiovaskulären Tod war in Post-Hoc-Analysen der „EMPA-REG“-Studie mit Empagliflozin bereits binnen weniger Wochen nach Behandlungsbeginn ersichtlich.

Schließlich zeigt die aktuelle Metaanalyse der Studien DAPA-HF (mit Dapagliflozin) und EMPEROR-Reduced (mit Empagliflozin) „mehr als eindrucksvoll, dass sowohl die Hospitalisation für Herzinsuffizienz, der kardiovaskuläre Tod und die Endpunkte für Nierenerkrankungen signifikant reduziert werden“, sagte Schumm-Draeger, „und zwar unabhängig davon, ob die behandelten Menschen einen Typ-2-Diabetes mellitus haben oder nicht und unabhängig von Alter und Geschlecht sowie spezifischer Begleitmedikationen“.

Eine Prognoseverbesserung für Menschen mit und ohne Typ-2-Diabetes, aber chronischer Nierenerkrankung, wurde in der aktuell publizierten Outcome-Studie „DAPA-CKD“ bestätigt: Beide Patientengruppen waren unter der Einnahme von Dapagliflozin besser vor Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und Verschlechterung von Niereninsuffizienz geschützt. Außerdem sanken die Risiken für Herzinsuffizienzverschlechterung und kardiovaskulären Tod.

Moderne Technologien im Aufwind

Eine Prognoseverbesserung kann als wertvoller Zusatzeffekt der Therapie von Menschen mit Diabetes angesehen werden – gleichwohl bleibt die Blutzuckerkontrolle das A und O der antidiabetischen Therapie. Ihre Zielfelder sind die Optimierung des HbA_1c-Spiegels und der Glukosevariabilität unter Vermeidung von (sehr) schweren Hypoglykämien und von Ketoazidosen und letztlich die Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität. Als technische Optionen, die das Erreichen und Halten der Glukosekontrolle im Alltag der Patienten sicherer und benutzerfreundlicher machen sollen, stehen schon seit 20 Jahren Systeme zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung (Continous glucose monitoring = CGM) zur Verfügung, wie Dr. med. Jens Kröger, Vorstandsvorsitzender diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe ausführte.

Mangels einer Kostenübernahme durch die Krankenkassen hielten sich die Anwenderzahlen von CGM-Systemen zunächst in Grenzen; einen Schub erfuhr die Verbreitung der real-time-CGM (rtCGM) mit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom September 2016, derartige Systeme zur Therapiesteuerung bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus zur Kassenleistung zu machen. Nach dem real-time-CGM fanden in 2019 Geräte zum „Flash glucose monitoring“ Eingang in das Hilfsmittelverzeichnis. Bei dieser Variante erfolgt kein kontinuierliches, sondern ein bedarfsweises Scannen des Sensors (intermittent-scanning-CGM = iscCGM).

Zahlreiche Studien bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes unter ICT (intensivierter konventioneller Therapie) oder Insulinpumpentherapie belegten Verbesserungen beziehungsweise Erleichterungen beim Erreichen der Blutzuckerziele bei Einbindung von CGM-Systemen. „Erste Studien zeigen aber auch eine Verbesserung der Glukoseeinstellung bei Patienten mit basal unterstützter oraler Therapie (BOT) oder rein oraler antidiabetischer Medikation“, sagte Kröger. Dementsprechend verbreiten sich Glukosemesssysteme und ihre Kombinationen mit Insulinpumpen in den letzten Jahren rasant, wie der Digitalisierungs- und Technologiereport Diabetes (D.U.T.) 2021 zeigt:

In ambulanten und stationären diabetologischen Einrichtungen haben sich die Nutzerzahlen von CGM-Systemen wie von Insulinpumpen von 2018 auf 2020 etwa verdoppelt (Grafik). Den größten Zuwachs erfuhren mit 167 % (2019 zu 2020) zugelassene AID-(automated insulin delivery-)Systeme für Menschen mit Typ-1-Diabetes. Über die Hälfte der befragten Ärztinnen und Ärzte bewerten diese Systeme als aktuell bedeutsam in der Therapie und erwarteten einen beschleunigten Zuwachs der Verbreitung. Bei AID-Systemen sendet ein real-time-Glukosesensor automatisch Werte zur Insulinpumpe, welche die nötige Basalrate an Insulin appliziert.

Grafik 1

In ambulanten und stationären diabetologischen Einrichtungen haben sich die Nutzerzahlen von CGMSystemen von 2018 auf 2020 etwa verdoppelt.

Für die Mahlzeiten teilt der Patient dem System die zu erwartende Kohlenhydratmenge mit, woraus ein Algorithmus den Insulin-Bolus errechnet. Da der Patient manuell „zuarbeiten“ muss, spricht man von einem Hybrid-Closed-Loop-System (z. B. MiniMed 670G, Medtronic). Zu erwarten ist laut Kröger die Markteinführung vollautomatischer Systeme (z. B. T-slim X2 Controll IQ, Diabeloop). „Diese Systeme versprechen weitere Verbesserungen für Menschen mit Diabetes auf den Problemfeldern Hypoglykämien, Ketoazidosen, Glukosevariabilität (Time in Range) und Lebensqualität“, so der Diabetologe.

Ihre Anwendung sei allerdings kein Selbstläufer. „Patienten müssen hinsichtlich der Handhabung geschult werden, Anpassungen sind in verschiedenen Situationen wie Sport oder Krankheiten, um nur zwei zu nennen, erforderlich.“ Des Weiteren stehen mehrere Diabetes-Apps in den Startlöchern, um als „App auf Krankenschein“ die Therapie zu bereichern; auch die „elektronische Diabetes-Akte“ wird laut D.U.T-Report bald Einzug in die Praxen halten.

Neue Parameter ergänzen HbA_1c

Mangels eines evaluierten Standards für die Messgüte von CGM-Systemen sind Vergleiche zwischen den Geräten verschiedener Hersteller problematisch. „Die Einführung einer iCGM-(integrated CGM-)Kategorie der amerikanischen Food and Drug Administration hinsichtlich der Genauigkeit der Systeme im Vergleich zur Blutzuckerselbstkontrolle ist hier ein wichtiger Schritt“, sagte Kröger. Ziel müsse sein, dass nicht nur CGM-Systeme, die mit Pumpen zusammenarbeiten, diese Anforderung erfüllen, sondern auch jene, die Menschen als Alternative zur Blutzuckermessung verwenden.

Für die klinische Beurteilung der Gewebeglukose etabliert sich nach internationalen Empfehlungen zunehmend die Time in Range (TIR, Range: 70–180 mg/dl). Die Korrelation der TIR und anderer Glukoseparameter zum HbA_1c-Wert ist Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Aus CGM-Daten lässt sich der eHbA_1c-Wert (estimated HbA_1c) als „Glukose-Management-Indikator“ (GMI) errechnen.

„Aus meiner Sicht sollte der Labor-HbA_1c als Grundlage zur Stoffwechselbeurteilung beibehalten werden und Faktoren wie der eHbA_1c, die Glukosemanagementindikatoren TIR, TAR (Time above Range) und TBR (Time below Range) sowie der Variationskoeffizient als ergänzende Größen zur individuellen Stoffwechselbeurteilung herangezogen werden“, fasste Kröger zusammen, „der HbA_1c ist kein Auslaufmodell!“

DOI: 10.3238/PersDia.2021.05.17.03

Ralf L. Schlenger

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1921

Literatur

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