SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

COVID-19 und Diabetes: Folgen der Pandemie

Dtsch Arztebl 2021; 118(19-20): [10]; DOI: 10.3238/PersDia.2021.05.17.02

Gallwitz, Baptist; Rathmann, Wolfgang

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Neben guter Stoffwechseleinstellung müssen Menschen mit Diabetes auch in Pandemiezeiten ihre Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen sowie individuelle Schulungsangebote erhalten.

Foto: magicmine stock.adobe.com, BlackJack3D iStock
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Schon früh nach Beginn der Pandemie mit SARS-CoV-2 zeichnete sich ab, dass Menschen mit Diabetes ein erhöhtes Risiko für eine COVID-19-Erkrankung haben und einen schwereren Verlauf aufweisen – besonders bei einer hyperglykämen Stoffwechsellage oder bei stark schwankenden Plasmaglukosewerten. Insgesamt ist die Prognose dieser Bevölkerungsgruppe schlechter und die Sterblichkeit erhöht; insbesondere wenn zusätzlich noch Komorbiditäten wie Adipositas, arterielle Hypertonie oder kardiovaskuläre und renale Vorerkrankungen vorliegen (1, 2, 3, 4, 5).

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Darüber hinaus spielen weitere Faktoren eine Rolle für das Risiko, den Verlauf und die Outcomes einer COVID-19-Erkrankung: Hier sind Ethnizität sowie gesellschaftliche Faktoren (individuelle sozioökonomische Faktoren, regionale Deprivation) mit beteiligt.

In diesem Artikel wird der derzeitige Kenntnisstand zu den Zusammenhängen zwischen COVID-19 und Diabetes zusammengefasst und es werden die Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung und Prävention diskutiert.

Schon unmittelbar zu Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie wurde über ein erhöhtes Risiko der Infektion bei Diabetes und schwerere Verläufe berichtet, da überproportional viele Infizierte mit Diabetes stationär aufgenommen wurden (6, 7). In einer anderen multizentrischen Studie wurde ein klarer Zusammenhang zwischen der 28-Tages-Sterblichkeit von stationären COVID-19-Patienten und der Nüchternglukose bei Aufnahme gezeigt und zwar unabhängig davon, ob ein Diabetes vorher bekannt war oder nicht (3). Die Mortalität bei Menschen mit Diabetes war innerhalb von 28 Tagen im Vergleich zu Patienten mit einer Nüchternplasmaglukose von 110–124 mg/dl (6,1–6,9 mmol/l) bei Werten ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) signifikant erhöht (Hazard Ratio [HR] 1,72; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 1,05–2,84) (3).

Eine weitere koreanische retrospektive Studie zeigte ebenfalls, dass eine erhöhte Nüchternplasmaglukose unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes die Mortalität bei Patienten mit COVID-19 erhöht (HR 1,012; 95-%-KI 1,001–1,024) (2). Mortalitätsdaten stationärer Patienten in England sind in Abbildung 1 gezeigt (4).

Demgegenüber belegte eine retrospektive longitudinale, multizentrische Studie aus der chinesischen Provinz Hubai eine deutlich geringere Mortalität bei stationären Diabetespatienten mit COVID-19, wenn deren Blutglukosewerte während der Hospitalisation zwischen 70–180 mg/dl (3,9–10,0 mmol/l) gehalten werden konnten (1).

Neben der Glykämielage und einer chronischen Hyperglykämie spielen auch Plasmaglukoseschwankungen eine wichtige prognostische Rolle bei COVID-19. Beispielhaft seien hierfür zwei Studien aus China und den USA genannt, in denen ein ungünstiger Einfluss einer größeren Glukosevariabilität auf Outcomes beobachtet wurde (5, 8).

Mittlerweile stellt sich heraus, dass es einen multifaktoriellen, wechselseitigen Zusammenhang zwischen Diabetes und COVID-19 gibt. Einerseits haben Menschen mit Diabetes (wie oben ausgeführt) ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigeren Verlauf der COVID-19-Erkrankung. Hierbei spielen oft zusätzliche diabetesassoziierte Risikofaktoren, die die Prognose verschlechtern, wie kardiovaskuläre und renale Vorerkrankungen, Hypertonie, Adipositas, chronische Inflammation und Dyslipidämie eine Rolle. Auf der anderen Seite hat SARS-CoV-2 möglicherweise ungünstige Effekte auf die pankreatischen Betazellen, an die das Virus direkt binden kann. Es wird postuliert, dass durch diese Betazellschädigung ein bestehender Diabetes verschlimmert respektive das Neuauftreten eines Diabetes nach sich ziehen kann. Eine Verschlechterung der Betazellfunktion zusammen mit einem entzündlichen virusbedingten „Zytokinsturm“ und der gegenregulatorischen hormonellen Reaktion könnte weitere akute Stoffwechselentgleisungen bis zur Ketoazidose auslösen (9).

Krankenhaussterblichkeit mit COVID-19
Grafik 1
Krankenhaussterblichkeit mit COVID-19

Eine aktuelle Metaanalyse von 22 weltweit durchgeführten Observationsstudien (10) zeigt folgende summarische relative Risikoerhöhungen (SSR) für die Mortalität bei Diabetes und COVID-19 für die folgenden Parameter:

  • Plasmaglukose bei stationärer Aufnahme (SSR circa 8,5-fach erhöht),
  • Alter > 65 Jahre (SSR circa 3,5-fach erhöht),
  • chronische Nierenerkrankung, Insulintherapie, kardiovaskuläre Erkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (SSR circa 8,5-fach erhöht).

Konsequenzen für die Behandlung von COVID-19 bei Diabetes

Das Diabetesmanagement und die Fortführung der Diabetestherapie richten sich nach dem Schwergrad der SARS-CoV-2-Infektion. Bei Diabetespatienten mit einem lediglich leichten COVID-19-Verlauf kann die orale glukosesenkende Therapie bei Typ-2-Diabetes beibehalten werden, wenn Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr gewährleistet sind und kein hohes Fieber (> 38,5 °C) besteht (11, 12).

Bei Typ-1-Diabetes können bei leichtem Verlauf die Insulindosen für die Basalversorgung und die Boli zu den Mahlzeiten und zur Korrektur meist problemlos angepasst werden. Bei schwerem Krankheitsverlauf der COVID-19-Infektion ist häufig eine Modifikation der Behandlung erforderlich. Faktoren wie Glykämielage, Nierenfunktion, hämodynamische Stabilität, Gewebs- und Organhypoxie, Ernährungszustand und das Hypoglykämierisiko beeinflussen die Therapieumstellung. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Expertengremien haben hierzu Handlungsempfehlungen (11) herausgegeben (Grafiken 2 und 3).

Die aktuelle COVID-19-Pandemie und Diabetestherapie DDG-Empfehlungen
Grafik 2
Die aktuelle COVID-19-Pandemie und Diabetestherapie DDG-Empfehlungen
Praktische Empfehlungen für das Management von Diabetespatienten mit COVID-19
Grafik 3
Praktische Empfehlungen für das Management von Diabetespatienten mit COVID-19

Metformin und SGLT-2-Inhibitoren sollten bei Typ-2-Diabetes und einem schweren COVID-19-Verlauf mit Fieber passager pausiert werden, auch wenn Laktatazidosen unter Metformin und euglykämische Ketoazidosen unter SGLT-2-Inhibitoren selten sind. Diese Empfehlungen entsprechen denen, die auch für das Diabetesmanagement bei anderen schweren Erkrankungen oder perioperativ gelten.

Auch Sulfonylharnstoffpräparate und Pioglitazon sollten bei Fieber > 38,5 °C pausiert werden. Nach derzeitigem Kenntnisstand können DPP-4-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten weitergegeben werden – bei Letzteren müssen mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen berücksichtigt werden, bei mangelnder Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sollten sie gegebenenfalls pausiert werden. Zur Therapieanpassung wird vielfach eine Insulintherapie zur Erreichung der Glykämieziele erforderlich.

Bei nichtintensivpflichtigen Patienten wird ein Blutglukose-Zielkorridor zwischen 70–180 mg/dl (3,9–10 mmol/l) entsprechend einem HbA1c-Wert < 7,5 % ohne therapiebedingte Hypoglykämieereignisse propagiert, auf Intensivstation sollte der entsprechende Zielkorridor zwischen 140–200 mg/dl (7,8–11 mmol/l) liegen (11).

Der Insulinbedarf ist bei einer schweren COVID-19-Erkrankung aufgrund der ausgeprägten Inflammation mit Insulinresistenz und der oft zusätzlich verabreichten Steroidtherapie zur COVID-19-Behandlung meist relativ hoch.

Bei der Begleittherapie einer Hypertonie sollte die blutdrucksenkende Therapie mit ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern fortgesetzt werden. Auch auf eine Statintherapie sollte wegen der langfristigen Vorteile nicht verzichtet werden (12).

Zusammengefasst ist festzuhalten, dass eine differenzierte Vorgehensweise bei der Therapieanpassung der antidiabetischen Therapie in Abhängigkeit des Schweregrades der COVID-19-Erkrankung, des antizipierten Verlaufs und der möglichen Komplikationen notwendig ist (13).

Was geschieht mit dem Diabetesmanagement in der Pandemie?

Die COVID-19-Pandemie hat während der ersten Welle eine deutliche Veränderung der Diabetesversorgung mit sich gebracht. Im März 2020 wurden in zahlreichen Ländern Maßnahmen mit Reduzierung von persönlichen Kontakten („Lockdown“) implementiert, um der Infektionsausbreitung Einhalt zu gebieten und um Überlastungen der stationären Gesundheitsversorgung besonders auf Intensivstationen zu vermeiden. Die damit einhergehende Einschränkung der ambulanten Versorgungsangebote und die geringere ambulanten und stationäre Inanspruchnahme aufgrund von Sorgen vor einer Infektion zeigten gravierende Auswirkungen bei chronisch Kranken, so auch bei Menschen mit Diabetes.

Einige Studien zu den Folgen des Lockdowns sind mittlerweile publiziert. In einer Analyse bei Kindern und Jugendlichen mit inzidentem Typ-1-Diabetes während der COVID-19-Pandemie im deutschsprachigen Raum zeigte sich ein signifikanter Anstieg der diabetischen Ketoazidosen und schwerere Verläufe bei Diabetesmanifestation (14). Jüngere Kinder unter 6 Jahren hatten ein besonders hohes Ketoazidose-Risiko. Bei ihnen war das Risiko für eine Stoffwechselentgleisung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung etwa doppelt so hoch (14). Insgesamt ist jedoch die Inzidenz eines Typ-1-Diabetes während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie nicht übermäßig angestiegen (15).

Als Ursachen des Anstiegs der Ketoazidosen bei Diabetesmanifestation werden eingeschränkte medizinische Versorgung, Angst vor der Kontaktaufnahme mit Versorgungssystemen und komplexere psychosoziale Faktoren diskutiert (14). Neben der akuten potenziell lebensbedrohlichen Gefährdung durch eine Ketoazidose sind die möglichen Langzeitfolgen relevant, da andere Studien Hinweise darauf geben, dass schwere Ketoazidosen im Kindesalter zu kognitiven Einschränkungen führen können (16).

Das Bewusstsein, erste Warnsignale einer Diabetesmanifestation ernst zu nehmen und gegebenenfalls einen Kinderarzt oder eine Kinderklinik aufzusuchen, muss daher gerade jetzt bei Eltern und Erziehern dringend geschärft werden.

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, die aufgrund des Fortschreitens der Erkrankung in vielen Fällen eine Intensivierung ihrer Diabetestherapie bedürfen, fand sich in der hausärztlichen Versorgung im Zeitraum des ersten Lockdowns von März bis Juli 2020 eine seltenere Umstellung der Diabetestherapie im Vergleich zum selben Zeitraum im Vorjahr (17):

  • DPP-4-Hemmer: – 15 %
  • SGLT2-Inhibitoren: – 3 %
  • andere orale Glukosesenker: – 6 %
  • Insulin: – 21 %).

In anderen Ländern wurde ein Anstieg des HbA1c-Wertes als Parameter für eine verschlechterte Stoffwechseleinstellung beobachtet, ebenso eine Körpergewichtszunahme (18, 19). Entsprechende Daten aus Deutschland fehlen bislang. Dies liegt auch daran, dass Ausnahmeregelungen für Schulungen und Dokumentationen im Rahmen der Disease-Management-Programme für Diabetes aufgrund der COVID-19-Pandemie getroffen wurden, die eine genaue und zeitnahe Erhebung der Datenlage erschweren.

Mittlerweile sind in Praxen und Schwerpunkteinrichtungen Hygienekonzepte zur Vermeidung einer SARS-CoV-2-Übertragung gut umgesetzt. Darüber hinaus wurden die Angebote an telemedizinischer Betreuung (inklusive digital unterstützter Diabetesschulung) deutlich ausgeweitet. Sie helfen zwar, die Versorgung zu verbessern, dennoch können sie nur komplementär zur Präsenzversorgung angesehen werden, da bei Diabetespatienten mit Begleiterkrankungen und Komplikationen häufig Laborkontrollen, technische Untersuchungen oder Interventionen notwendig sind (siehe Beitrag Haller Seite 30). Beispielhaft seien Patienten mit diabetischem Fußsyndrom aufgeführt. Auch bei akuten Stoffwechselentgleisungen sind direkte Arztkontakte unersetzbar.

Für Menschen mit Diabetes ist die Pandemiesituation sehr belastend – durch Angst vor einem höheren Infektionsrisiko, einem möglichen schwereren Erkrankungsverlauf und einer schlechteren Stoffwechselkontrolle. Es besteht zudem die Sorge, Medikamente und Diabetesutensilien nicht mehr ausreichend zu bekommen. Eine Studie aus Dänemark hat diese psychischen Belastungen untersucht und gezeigt, dass sich die Betroffenen als Zugehörige zu einer Hochrisikogruppe sehen, die eine eingeschränkte Diabetesversorgung befürchtet (20). Die Angst vor Apotheken- und Praxisschließungen führte zu Beginn der Pandemie kurzfristig zur Bevorratung von Medikamenten: Apothekendaten aus Deutschland zeigten im März 2020 im Vergleich zum Vorjahr einen Anstieg von 27 % bei eingelösten Rezepten für orale Glukosesenker und von 18 % für Insuline (21).

Insgesamt ist in Deutschland die Zahl der im Gesundheitswesen behandelten Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen, Diabetes mellitus und psychischen Störungen während der frühen Phase der COVID-19-Pandemie und des Lockdowns zurückgegangen (22). Die daraus resultierenden gesundheitlichen Folgen sind durch Daten zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus internationalen Beobachtungsstudien belegt (22, 23, 24). In Deutschland wurden nach Auskunft des Bundesverbandes niedergelassener Kardiologen (BVNK) kardiologische Patienten, die elektive Kontrolltermine abgesagt hatten, später häufiger als Notfälle behandelt (22).

Das Post-COVID-19-Syndrom (PCS) und Diabetes

Ähnlich wie post-akute virale Syndrome, die bei Überlebenden anderer Coronavirus-Epidemien beschrieben wurden, gibt es zunehmend Berichte über persistierende gesundheitliche Folgen nach einer akuten COVID-19-Erkrankung (25). Darunter werden Symptome und/oder langfristige Komplikationen einer SARS-CoV-2-Infektion über 4 Wochen nach Beginn verstanden (25). Häufigste Beschwerden sind Müdigkeit, Dyspnoe, Angststörungen und Depression, kognitive Funktionsstörungen, Kopfschmerzen, Myalgien und Arthralgien (26, 27). Auch bei nichthospitalisierten Individuen tritt bei bis zu 10 % der Infizierten ein PCS auf (26).

Der Zusammenhang zwischen vorbestehendem Diabetes und dem Risiko des PCS ist noch unklar, ebenso wie die Assoziation zwischen COVID-19 und langfristig auftretendem sekundärem Diabetes. Eine Metaanalyse von 8 Studien mit mehr als 3 700 Behandelten zeigt eine gepoolte Prävalenz von 14 % für neu diagnostizierten Diabetes während der stationären Behandlung von COVID-19-Patienten (28). Angesichts der weiter steigenden Anzahl von COVID-19-Patienten wird der Bedarf an medizinischer Versorgung für die Folgeerkrankungen in absehbarer Zukunft weiter zunehmen.

Folgen für die Prävention nichtübertragbarer Erkrankungen

Die Prävention des Typ-2-Diabetes und anderer chronischer nichtübertragbarer Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Adipositas ist wichtig, um die oben geschilderten Risikofaktoren für eine schwere COVID-19-Erkrankung in der Bevölkerung zu verringern. Die im Rahmen der Pandemie implementierten Maßnahmen zur Kontakt- und Bewegungseinschränkung haben hier möglicherweise kontraproduktive Wirkungen auf eine gesündere Lebensführung. Vor diesem Hintergrund sorgt sich das Bündnis „Deutsche Allianz für Nichtübertragbare Krankheiten (DANK)“ auch um die möglichen negativen Folgen der Pandemiebeschränkungen auf die Gesundheit. DANK appelliert, dass neben der Bekämpfung der SARS-CoV-2-Infektion diese ebenfalls schwerwiegenden, lebensverkürzenden und weit verbreiteten Erkrankungen nicht aus dem Augenmerk geraten; gerade jetzt müsse mehr zur Prävention von Übergewicht, Bewegungsmangel, Tabak- und Alkoholkonsum unternommen werden. Auch Kinder und Jugendliche, die sich infolge der Lockdown-Maßnahmen weniger bewegen können, ist ein zusätzliches Risiko für spätere Adipositas und kardiovaskuläre Komplikationen gegeben.

DANK konstatiert, dass ungefähr jeder 5. Todesfall in Deutschland mit einem Diabetes assoziiert ist, dass Adipositas je nach Schweregrad das Leben um bis zu 10 Jahre verkürzt und in Folge des Rauchens jährlich rund 121 000 Menschen versterben (23, 24, 29). Die bislang in Deutschland unzureichend umgesetzte Prävention der Risikofaktoren Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Adipositas hat umgekehrt auch schon zu Beginn der Pandemie zu einer größeren Risikopopulation für einen schweren COVID-19-Verlauf geführt.

Fazit:

  • Neben den von Fachgesellschaften und Expertengremien herausgegebenen Empfehlungen zum Diabetesmanagement bei einer akuten COVID-19 Erkrankung ist es sehr wichtig, dass Menschen mit Diabetes ihre Stoffwechseleinstellung und ihre Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen sowie individuelle Schulungsangebote auch in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie weiter erhalten und wahrnehmen können.
  • Dies ist auch im Sinne einer Primärprävention einer schweren COVID-19-Erkrankung sinnvoll.
  • Hierbei können auch zusätzliche telemedizinische Betreuungsangebote hilfreich sein.
  • Den Behandlern sollte bewusst sein, dass Menschen mit Diabetes in der Pandemiesituation auch zusätzlichen psychischen Belastungen ausgesetzt sind. Neben der akuten Prävention im Rahmen des Infektionsschutzes dürfen Maßnahmen der Prävention von nichtübertragbaren Erkrankungen nicht in Vergessenheit geraten.

DOI: 10.3238/PersDia.2021.05.17.02

Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz

Department Innere Medizin, Abt. IV Diabetologie,
Endokrinologie, Nephrologie, Universitätsklinikum Tübingen

Prof. Dr. med. Wolfgang Rathmann MSPH (USA)

Institut für Biometrie und Epidemiologie

Deutsches Diabetes Zentrum (DDZ), Leibniz Zentrum für Diabetes-Forschung an der Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf


Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1921

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Die aktuelle COVID-19-Pandemie und Diabetestherapie DDG-Empfehlungen
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