ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2000Zur Stellung der deutschen Onkologie in Europa

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Zur Stellung der deutschen Onkologie in Europa

Dtsch Arztebl 2000; 97(11): A-689 / B-563 / C-529

Hossfeld, Dieter K.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Anlässlich der Jahrestagung der Deutschen und der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie im Oktober 1999 in Jena war der Autor vom Kongresspräsidenten, Prof. K. Höffken, gebeten worden, in der Plenarsitzung das Thema "Deutschland in Europa; zur Stellung der deutschen Onkologie in Europa" zu behandeln. Der folgende Beitrag ist eine modifizierte Version dieses Referats, das in Jena eine kontroverse Diskussion auslöste und dessen Veröffentlichung an dieser Stelle eine Fortführung der Diskussion anregen soll. Für seine Analyse untersuchte der Autor, wie sich deutsche Onkologen, besonders die deutschen internistischen Onkologen in europäische Organisationen wie die European Society for Medical Oncology (ESMO), die Federation of European Cancer Societies (FECS) und die European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) während der letzten zwei Jahre eingebracht haben. Weil eingewandt werden könnte, dass diese Organisationen nicht bedeutsam genug sind, um daraus valide Rückschlüsse auf die Position der deutschen Onkologie im internationalen Konzert zu ziehen, wurden auch die deutschen Beiträge zum Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) berücksichtigt. Es werden dann die Fünf-JahresÜberlebenszeiten von Patienten mit einigen ausgesuchten Krebserkrankungen beschrieben, wie sie im vergangenen Jahr von der europäischen Kommission der International Agency for Research on Cancer (IARC) für 17 europäische Länder im Rahmen der Eurocare-2-Studie publiziert wurden (8). Zunächst sollen noch einige berufspolitische Anmerkungen vorausgeschickt werden. Auf die Frage, wer die internistische Onkologie in Deutschland berufspolitisch vertritt, lautet die etwas zögerliche Antwort: die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO). Wenn weiter gefragt wird, wie die DGHO den medizinischen Onkologen definiert, wird die Antwort lauten: In Deutschland gibt es die internistische Onkologie als Teilgebiet der Inneren Medizin; die Teilgebietsqualifikation wird über eine mündliche Prüfung vor einer Lan­des­ärz­te­kam­mer erworben. Hier ist allerdings der Hinweis angebracht, dass die Erweiterung des Teilgebiets Hämatologie in Hämatologie-Internistische Onkologie erst vor einigen Jahren erfolgte, sodass davon auszugehen ist, dass die Mehrzahl der DGHO-Mitglieder in leitenden Positionen die Prüfung, welche Onkologie beinhaltet, nicht abgelegt hat, weil sie "übergeleitet" wurde. Im Hinblick auf eine qualifizierte Weiterbildung muss erwähnt werden, dass es in Deutschland bislang keinerlei verbindliche Kriterien gibt, wie diese strukturiert sein und welche Weiterbildungsinhalte sie umfassen sollte. Dieses nicht nur für Deutschland spezifische Vakuum hat sich die European Society for Medical Oncology (ESMO) durch Einführung des ESMO-Examens angenommen, das seit 1979 jährlich anlässlich der ESMO- und FECSKongresse angeboten wird. ESMO hat darüber hinaus ein System zur kontinuierlichen Rezertifizierung in FünfJahres-Abständen eingeführt sowie detaillierte Vorschläge gemacht, wie Kliniken beschaffen sein und welche Weiterbildungsinhalte vermittelt werden müssen, um eine qualifizierte Weiterbildung des medizinischen Nachwuchses zu ermöglichen (9). ESMO definiert den medizinischen Onkologen wie folgt: - Grundlegende Weiterbildung in Innerer Medizin mit sich anschließender Spezialisierung für eine umfassende Versorgung von Patienten mit bösartigen Erkrankungen,
- Weiterbildung in den wissenschaftlichen Grundlagen der Onkologie, in Diagnostik, multidisziplinärer Therapie, Therapieforschung, Therapieevaluation,
- Weiterbildung in palliativer Medizin und psychosozialer Betreuung.
Einbindung in internationale Aktivitäten
Wenn ESMO versucht, eine Vorreiterrolle für die internistische Onkologie in Europa zu übernehmen, mag die Frage berechtigt sein, wie groß das Interesse der deutschen internistischen Onkologen an dieser Gesellschaft ist. ESMO hat zur Zeit 2 750 Mitglieder aus 81 Ländern. Etwa jedes vierte Mitglied hat das ESMO-Examen abgelegt. Bezogen auf die Bevölkerungszahl stellen England und Deutschland die geringste (2,0 beziehungsweise 2,8 pro 1 Million Einwohner), Frankreich, die Niederlande, Italien und Spanien eine deutlich höhere Mitgliedszahl (4,0 bis 5,5). Etwa jedes sechste DGHO-Mitglied ist Angehöriger von ESMO. 19 von 34 Direktoren universitärer Abteilungen für Onkologie und Hämatologie sind ESMO-Mitglieder, fünf von ihnen haben das ESMO-Examen abgelegt. Unter den Chefärzten nichtuniversitärer Abteilungen ist das Interesse an ESMO-Aktivitäten bezüglich Mitgliedschaft und Examen geringer.
Es könnte eingewandt werden, dass solche Zahlen wenig besagen, dass Angaben zur deutschen Beteiligung an ESMO-Kongressen aufschlussreicher sind. Auf dem letzten ESMO-Kongress in Athen (1998, 5 800 Teilnehmer; 760 Abstracts) stellten die Deutschen - wiederum bezogen auf die Bevölkerungszahl - im Vergleich zu England, Frankreich, den Niederlanden, Italien und Spanien das kleinste Kontingent. Bezüglich der aktiven Beteiligung am Kongressgeschehen (Anzahl der eingereichten Abstracts pro Teilnehmer, Anzahl der aus den Abstracts ausgewählten Vorträge, Anzahl der eingeladenen Referenten) nahm Deutschland einen Mittelplatz ein.
Ähnlich ist die deutsche Repräsentation in der Federation of Euro-pean Cancer Societies (FECS) zu sehen. Die FECS, mit Sitz in Brüssel, ist die Dachorganisation der European Association for Cancer Research (EARC), der European Oncology Nursing Society (EONS), der European Society of Surgical Oncology (ESSO), der European Society for Medical Oncology (ESMO), der European Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) und des European Branch of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP). FECS repräsentiert mehr als 12 500 Ärzte, Wissenschaftler und Pflegepersonen. Der letzte Kongress der FECS, bekannter unter dem Namen ECCO (European Conference on Clinical Oncology), fand im September letzten Jahres in Wien statt. Mehr als 7 700 Teilnehmer hatten 1 600 Abstracts eingereicht. Hinsichtlich der Teilnehmerzahl rangierte Deutschland - bezogen auf die Be-völkerungszahl - im Mittelfeld, hinsichtlich der Anzahl der Abstracts pro Teilnehmer, Anzahl der Vorträge, Anzahl der eingeladenen Referenten lag Deutschland hinter England, Frankreich, Italien, den Niederlanden und Spanien. Diese Angaben beziehen sich auf die gesamte Onkologie-Szene, einschließlich der internistischen Onkologie. Um dem Einwand zu begegnen, dass die europäischen Konferenzen für die deutschen Onkologen zu unbedeutend seien, wurde die Beteiligung am Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO), der im letzten Jahr in Atlanta stattfand (15 600 Teilnehmer; 2 490 Abstracts), untersucht. Legt man die gleichen Kriterien zugrunde wie für die ESMO- und ECCO-Kongresse, ergibt sich ein sehr ähnliches Gesamtbild. Eine andere Möglichkeit, die Stellung der deutschen Onkologie in Europa zu beschreiben, bietet die European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Verglichen mit England, Frankreich, den Niederlanden und Italien hat kein Land im Jahre 1998 relativ und absolut weniger Patienten in EORTC-Studien eingebracht als Deutschland. In keinem dieser Länder gibt es weniger EORTC-affiliierte Institutionen als in Deutschland. Eine EORTC-affiliierte Institution ist definiert als ein Klinikum, das sich an mindestens zwei EORTC-Studien beteiligt und mindestens 15 Patienten jährlich in diese Studien einbringt. Eine Zusammenfassung der vorgelegten Daten besagt, dass im Vergleich namentlich mit Frankreich, den Niederlanden und Italien in Deutschland deutlich weniger ESMO-zertifizierte internistische Onkologen arbeiten, dass die deutsche Onkologie auf internationalen Konferenzen unterrepräsentiert ist und dass die deutsche Einbindung in EORTC-Studien geradezu kümmerlich ist. Therapieresultate im internationalen Vergleich
Die entscheidende Frage ist, ob diese Daten die Versorgung der Patienten in Deutschland tangieren. Die derzeit einzige Möglichkeit zur Beantwortung dieser Frage bietet die Eurocare-2-Studie, die kürzlich von der European Commission der International Agency for Research on Cancer veröffentlicht wurde (8). Der Schwachpunkt dieser Untersuchung ist, dass wegen des Fehlens flächendeckender nationaler Krebsregister in den meisten der in dieser Studie berücksichtigten 17 Länder Extrapolationen vorgenommen werden mussten. So beruhen die Angaben zum Verlauf von Krebserkrankungen bei Erwachsenen aus Deutschland ausschließlich auf Erhebungen des saarländischen Krebsregisters. An dieser Stelle sollen nur die Fünf-Jahres-Überlebensraten der häufigsten Krebserkrankungen benannt und in Relation zu England, Frankreich, den Niederlanden, Italien und Spanien gesetzt werden. Bezüglich des Lungenkarzinoms nimmt unter diesen Ländern Deutschland den vierten Platz, des kolorektalen Karzinoms den dritten Platz, des Mammakarzinoms den vierten Platz, des Zervixkarzinoms den dritten Platz und des Kopf-Hals-Karzinoms den vierten Platz ein. Einen Spitzenplatz bekommt Deutschland bei dem Prostatakarzinom zugewiesen. Gesamthaft haben die Niederlande die besten Resultate vorzulegen, während England am schlechtesten abschneidet. Für die Misere in England werden unter anderem ökonomische Probleme und ein Mangel an Strahlentherapeuten sowie an internistischen Onkologen verantwortlich gemacht (6).
Schlussfolgerungen, Perspektiven
Der Autor gelangt zu dem Resümee, dass Deutschland, gemessen an seiner Größe, seinem Bruttosozialprodukt und den für das Gesundheitswesen aufgewandten Kosten bezüglich der onkologisch-klinischen Forschung und der Therapieresultate bei onkologischen Erkrankungen in Europa einen untergeordneten Platz einnimmt. Es soll im Folgenden nach den möglichen Ursachen dieser Situation gefragt werden.
Eine der Ursachen ist die Stellung der internistischen Onkologie in Deutschland, die nie stark war und die in den letzten Jahren immer schwächer wurde. Der Autor, der sich lange für ein Zusammengehen der Hämatologie mit der internistischen Onkologie eingesetzt hatte, glaubt inzwischen, dass mit der Adoption der internistischen Onkologie durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie ein gravierender strategischer Fehler gemacht wurde. Die Adoption war eine Reaktion auf die aufrüttelnde Publikation von Schmidt und Scheerer 1975 im Deutschen Ärzte-blatt "Zur Situation der Onkologie in Deutschland" (5) und auf die Gründung der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deut-schen Krebsgesellschaft. Retrospektiv ist festzustellen, dass damals eine Deutsche Gesellschaft für Internistische Onkologie hätte etabliert werden müssen, so wie es in den letzten Jahren in neun von 15 Ländern der Europäischen Union geschah. In der Schweiz wurde kürzlich die Hämatologie von der internistischen Onkologie abgetrennt. Dass die Adoption der internistischen Onkologie durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie ein Fehler war, hat zwei Wurzeln. Erstens wurde die internistische Onkologie mit Chemotherapie gleichgesetzt; Chemotherapie war die Domäne der Hämatologen, die auf eindrucksvolle Therapieresultate bei Patienten mit Leukämien und Lymphomen verweisen konnten; im Vordergrund der Chemotherapietoxizität steht die Hämatotoxizität; aus diesen Aspekten wurde abgeleitet, dass die internistische Onkologie zur Hämatologie gehört. Es wurde nicht realisiert, dass es zwischen hämatologischen und onkologischen Erkrankungen fundamentale Unterschiede gibt, und unter diesen ragt der unabdingbare Zwang zur Multi- und Interdisziplinarität für den Onkologen heraus, dem ein vergleichsweise fast autistisches Denken und Handeln des Hämatologen bei der Versorgung von Leukämiepatienten gegenübersteht. Die Mehrheit der in verantwortlicher Position stehenden Hämatologen hat diese Spezifika der internistischen Onkologie nicht erkannt, folglich nicht umgesetzt und dadurch deren Entwicklung behindert. In einem inhaltlichen Zusammenhang damit steht die zweite Fehlentwicklung. Zumindest an deutschen Universitätskliniken hat sich die "organorientierte" Onkologie in einer in Europa einzigartigen Weise durchgesetzt. Das betrifft nicht nur gynäkologische und urologische Tumorerkrankungen sowie die der Neurologie, Endokrinologie, des Kopf-Hals-Bereiches, sondern auch Tumorerkrankungen der Lunge und des Gastrointestinaltraktes. Gefördert wurde diese Entwicklung durch eine scheinheilige Berufungspolitik nicht weniger deutscher Fakultäten. Diese haben, auch um "modern" zu erscheinen, zwar Lehrstühle für Hämatologie und Onkologie ausgeschrieben; berufen wurden aber meistens Personen, die einen eindeutigen hämatologischen Schwerpunkt bekundeten, um "Interessenskonflikte" mit anderen Fächern von vornherein auszuschalten. Es gab vereinzelte Bestrebungen, diese Scheinheiligkeit abzulegen, das Kind beim Namen zu nennen und dem wieder zu besetzenden hämatologisch-onkologischen Lehrstuhl nur noch die Hämatologie zuzuweisen, worauf dann aber verzichtet wurde. Weil Onkologie im Interesse der Patienten unausweichlich inter- und multidisziplinär betrieben werden muss, auch weil es im Eid des Hippokrates heißt: "Auch werde ich den Blasenstein nicht operieren, sondern es denen überlassen, deren Gewerbe es ist", wurden durch die Berufungspolitik vieler deutscher Fakultäten Weichen gestellt, die die Position der internistischen Onkologie für die nächsten 10 bis 20 Jahre negativ prägen werden. Und das, obgleich der Anteil der Patienten mit soliden Tumoren um den Faktor 100 über dem hämatologischer Erkrankungen liegt und damit gerechnet wird, dass in zehn Jahren Krebs die häufigste Todesursache sein wird. Hinzu kommt, dass die Zerfledderung der Onkologie durch die Organspezifizierung eine umfassende onkologische Weiterbildung des medizinischen Nachwuchses massiv behindern wird. Und über allem steht die allgemeine Überzeugung, dass die optimale Anwendung unseres aktuellen Wissens innerhalb eines multimodalen Konzeptes den Krebspatienten auch in den nächsten 10 bis 20 Jahren mehr Heilung oder Linderung ermöglichen wird als alle derzeitigen experimentellen Therapieansätze zusammen. Defizite in der deutschen Onkologie Es herrscht ein bedrückender Mangel an Institutionen für Wirkstoffentwicklungen, obwohl wir in einem Land leben, das über eine Fülle hervorragender Chemiker verfügt, die überaus erfinderisch sind. Weder die Deutsche Forschungsgemeinschaft noch andere Fördereinrichtungen sahen sich in der Lage, die von der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft angestoßene Initiative zur Wirkstoffentwicklung fortzuführen. Es fehlt an den Kliniken die notwendige Infrastruktur zur Durchführung klinischer Studien (4, 7). Die deutsche forschende Pharmaindustrie findet zu wenige adäquat ausgestattete Einrichtungen, sodass originelle deutsche Wirkstoffentwicklungen zur Prüfung ins Ausland vergeben wurden und werden. Es wird in Deutschland unverändert der Respekt vor der Bedeutung klinischer Therapieforschung vermisst. Dabei liegt der Unterschied zwischen dem Grundlagenforscher und klinischen Forscher im Wesentlichen im Objekt, nämlich Maus beim ersteren und Mensch beim letzteren. Es ist daran zu erinnern, dass wir beispielsweise die Molekularbiologie des Burkitt-Lymphoms inzwischen sehr genau kennen, dass der Anstieg der Heilungsrate von 20 auf 90 Prozent innerhalb der vergangenen 20 Jahre jedoch alleine der klinischen Forschung zuzuschreiben ist. Die in den 80erJahren politisch geprägte Vorgabe, wonach jedem Krebspatienten überall (wohnortnahe Versorgung) eine optimale Versorgung zu garantieren ist, bedarf einer Revision. Es ist mehrfach nachgewiesen worden, dass es eine positive Korrelation zwischen Umfang der Erfahrung und Therapieergebnissen gibt (1, 2). Daraus folgt, dass zumindest Patienten mit potenziell kurativen Erkrankungen und Patienten mit hohem Risiko für eine Rezidiventwicklung zentriert werden müssen. Diese Zentrierung von Patienten schafft andererseits die Voraussetzung für die Durchführung klinischer Forschung. Um die klinische Forschung auch praxisorientiert gestalten und die notwendigen Nachsorgeuntersuchungen vornehmen zu können, müssen die Kliniken für die ambulante Versorgung zugelassen werden. Was dringlich in Deutschland benötigt wird, sind ein nationales umfassendes Krebsregister und regionale Tumorregister. Das eine liefert überwiegend epidemiologische Daten, die letzteren sind das entscheidende Instrument zur Messung der Qualität der Krankenversorgung. Die Überbetonung individueller Rechte behindert die Einrichtung derartiger Register, behindert aber auch die klinische Forschung und damit den medizinischen Fortschritt. Auf Evidenz basierende Medizin kann nur durch klinische Studien, nicht aber durch individuelle Heilversuche etabliert werden.
Ein weiteres, vom Autor als bedrückend empfundenes Problemfeld ist kein deutsches Spezifikum, vielmehr ein fast paneuropäisches. Es betrifft die so genannte Palliativmedizin. Bis auf weiteres wird gelten, dass Onkologen nur selten heilen, aber häufig helfen und immer trösten können. Helfen und Trösten prägen ganz wesentlich den Begriff der Palliation, sodass diese Tätigkeiten einen integralen Aspekt des Berufs eines Onkologen darstellen. Palliation ist weit mehr als die Umsorgung des Patienten in seiner letzten Lebensphase. Für viele Patienten beginnt die Palliation, wenn sie richtig verstanden wird, schon mit der ersten Begegnung ihres Onkologen. Es sind diese und andere Gründe, die den internistischen Onkologen veranlassen müssten, die Palliation krebskranker Patienten nicht Anästhesisten, Hospizen und Sterbekliniken zu überlassen.
Es ist fraglich, ob es in Deutschland in den nächsten Jahren gelingt, die Onkologie im Allgemeinen zu verbessern und insbesondere der internistischen Onkologie den Stellenwert zuzuordnen, den sie neben der chirurgischen Onkologie und der Radioonkologie benötigt. Die Grundlage der internistischen Onkologie, die Pharmakotherapie, ist in Deutschland in einem rechtlich unbefriedigend definierten Raum angesiedelt, den zu betreten die Approbation genügt. Der Autor setzt auf die Etablierung der internistischen Onkologie durch die Europäische Union ebenso wie auf die Einführung verpflichtender Weiterbildungs- und Fortbildungskriterien, so wie sie in den USA seit Jahrzehnten üblich sind. Er setzt auch auf die Bevölkerung, die unter anderem durch Zugang zum Internet immer informierter wird und den Onkologen nach seinen Qualifikationsmerkmalen fragen wird. Er setzt schließlich auf den medizinischen Nachwuchs, der spürt, welche faszinierende Dynamik die Onkologie charakterisiert. Dies kommt unter anderem darin zum Ausdruck, dass in den USA die internistische Onkologie nach der Kardiologie und Gastroenterologie das Teilgebiet der Inneren Medizin ist, für das die meisten Prüfungen abgelegt wurden; die Hämatologie lag an Position neun (3).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-689-696 [Heft 11]
Literatur 1. Begg CB et al.: Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998; 280: 1 747-1 751.
2. Collette L et al.: Impact of the treating institution on survival of patients with "poor-prognosis" metastatic nonseminoma. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 839-846.
3. Kennedy BJ: Medical oncology. Its origin, evolution, current status, and future. Cancer 1999; 85: 1-8.
4. Queißer W: Zum Dilemma der klinischen Forschung in Deutschland. Onkologie 1996; 19: 354-359.
5. Schmidt CG, Scherer E: Zur Situation der Onkologie in Deutschland. I. Die Situation der Klinischen Onkologie. Dt Ärztebl 1975; 27: 2 009-2 019.
6. Sikora K: Cancer survival in Britain. Br Med J 1999; 319: 461-562.
7. Strohmeyer T, Weißbach L: Arzneimittelentwicklung in der Onkologie. Status und Ausblick unter besonderer Berücksichtigung des Standorts Deutschland. Dtsch Med Wschr 1999; 124: 231-235.
8. Survival of cancer patients in Europe: The EUROCARE-2 study. IARC Scientific Publications No. 151 1999.
9. Wagener DJT, Vermorken JB, Hansen HH, Hossfeld DK: The ESMO programme of certification and training for medical oncology. Ann Oncol 1998; 9: 585-597.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld
Abteilung Onkologie und Hämatologie Universitätskrankenhaus Eppendorf
Martinistraße 52 · 20251 Hamburg

Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema