Klug entscheiden: Obstruktive Schlafapnoe

Die obstruktive Schlafapnoe ist weit verbreitet und kann die Lebensqualität erheblich einschränken. Um aktuelle Entwicklungen aufzugreifen und Unsicherheiten in der Diagnostik und Therapie zu begegnen, wurden Positiv- und Negativempfehlungen formuliert.

Traditionell wird zur Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe eine PAP-Therapie eingesetzt. Mittlerweile kommt noch eine Reihe anderer Verfahren infrage. Foto: NataliaSokko/iStock

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine schlafbezogene Atmungsstörung, charakterisiert durch rezidivierende Obstruktionen der oberen Atemwege im Schlaf und daraus resultierender zyklischer Sauerstoffentsättigung, Schlaffragmentierung und erhöhter Sympathikusaktivierung. Die Häufigkeit der Erkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. In einer aktuellen Publikation zur Prävalenz in Deutschland wird bei Erwachsenen eine über alle Altersgruppen gemittelte Prävalenz von 30 % der Männer und 13 % der Frauen angegeben, wenn ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von ≥ 15/h zugrunde gelegt wird (1). Bei Kindern liegt die OSA-Prävalenz vermutlich bei ca. 4 % (2).

In Anbetracht der Häufigkeit des Krankheitsbildes und der damit verbundenen Einschränkung der Lebensqualität ist eine effektive Diagnostik und Therapie von besonderer Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat daher in Anlehnung an die Choosing-Wisely-Kampagne des American Board of Internal Medicine (3), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (4) und der Empfehlungen der American Academy of Sleep Medicine (5) praxisnahe Positiv- und Negativempfehlungen zusammengestellt, die das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei OSA erleichtern sollen.

Die Empfehlungen orientieren sich an der aktuellen S3-Leitlinie der DGSM zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen (6) sowie an Positionspapieren unter Beteiligung der DGSM (7, 8). Aufgrund der Beschränkung auf wenige Empfehlungen hat die Zusammenstellung nicht den Anspruch der vollständigen Darstellung des Krankheitsbildes und sie soll und kann die bestehenden Leitlinien und die medizinische Entscheidung im Einzelfall nicht ersetzen. Die Auswahl der Empfehlungen orientiert sich an der klinischen Relevanz, an bestehenden Defiziten im Sinne einer Über- oder Unterversorgung und nach der Stärke der Empfehlungen in der zugrunde liegenden Leitlinie.

Patienten mit typischen Symptomen einer OSA mit unauffälliger Polygrafie bedürfen einer kardiorespiratorischen Polysomnografie.

Ambulante Untersuchungsverfahren wie die kardiorespiratorische 6-Kanal-Polygrafie oder Tonometrie-basierte Verfahren werden zur Diagnostik bei erwachsenen Patienten empfohlen, wenn eine hohe Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine OSA vorliegt (6). Hierunter wird das Vorliegen von in der Regel fremdanamnestisch beobachteten Atempausen, Schnarchen und Tagesschläfrigkeit verstanden (9).

Lassen sich in dieser Konstellation mit einer Polygrafie eindeutig pathologische Befunde erheben, kann die Diagnose einer OSA mit hinreichender Sicherheit gestellt werden, eine Polysomnografie ist in diesen Fällen auch nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht erforderlich (10). Eine Ausschlussdiagnostik ist jedoch mit einer Polygrafie nicht möglich (6). Dies erklärt sich unter anderem damit, dass eine Polygrafie keine Erfassung der Schlafstadien ermöglicht und somit Wachphasen zu einer Verringerung der durchschnittlichen Indizes führen und respiratorische Weckreaktionen (Arousals) aufgrund fehlender EEG-Registrierung nicht erfasst werden können. Dies kann zu falsch negativen Befunden führen. Darüber hinaus können relevante Differenzialdiagnosen wie zum Beispiel eine Hypoventilation mit einer Polygrafie nicht erfasst werden. Bei einem persistierenden Verdacht auf eine OSA trotz unauffälliger Polygrafie ist daher eine weitere Abklärung in Form einer Polysomnografie erforderlich.

Patienten mit OSA sollen über alle therapeutischen Möglichkeiten informiert werden, die in Anbetracht der Schwere der Erkrankung, der bestehenden Komorbiditäten und des individuellen anatomischen und funktionellen Befundes zur Verfügung stehen.

Die therapeutischen Möglichkeiten bei der OSA sind von der Schwere des Krankheitsbildes, der subjektiven Symptomatik, den bestehenden Risikofaktoren und Komorbiditäten, der individuellen Anatomie und Konstitution des Patienten sowie gegebenenfalls funktionellen Aspekten im Bereich der oberen Atemwege abhängig. Die Auswahl des Therapieverfahrens sollte daher diese Aspekte berücksichtigen, um eine individualisierte Therapie zu ermöglichen. Darüber hinaus existieren derzeit Bestrebungen, eine weitergehende Phänotypisierung der Erkrankung in Bezug auf pathopysiologische und funktionelle Aspekte der Atemwegsobstruktion zu ermöglichen (11) – dies hat jedoch noch nicht Eingang in die klinische Versorgung gefunden.

Während lange Zeit neben der Therapie mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (positive airway pressure, PAP) nur wenige wissenschaftliche fundierte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung standen, ist in der aktuellen Leitlinie nun eine Reihe alternativer Verfahren verankert (6). Unterkiefer-Protrusionsschienen (UPS) werden derzeit bei leicht- bis mittelgradiger OSA gleichwertig zur PAP-Therapie empfohlen, bei schwergradiger OSA sind sie als Zweitlinientherapie eine Option. Bei lagebezogener OSA werden validierte Systeme zur Lagetherapie empfohlen und auch für eine Reihe operativer Verfahren liegen zwischenzeitlich randomisierte Studien vor, insbesondere für die Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik (TE-UPPP) und die Umstellungsosteotomie von Ober- und Unterkiefer (bimaxilläres Advancement). Beide Verfahren werden insbesondere empfohlen, wenn konservative Verfahren nicht erfolgreich angewendet werden können. Die Hypoglossusnerv-Stimulation wird bei PAP-Intoleranz und mittel- bis schwergradiger OSA empfohlen und auch konservative Verfahren wie die Gewichtsreduktion bei erhöhtem BMI können eine flankierende Rolle spielen.

Bei mangelnder Akzeptanz, Verträglichkeit, Therapieadhärenz oder Wirksamkeit einer Therapie der OSA sollen die verfügbaren therapeutischen Alternativen in Abstimmung mit dem Patienten zur Anwendung kommen.

Eine PAP-Therapie kann bei ausreichender Anwendungsdauer einen positiven Effekt auf die kardiovaskuläre Morbidität (12, 13, 14) und die Tagesschläfrigkeit (15) haben. Die Langzeitadhärenz liegt allerdings nur bei ca. 70 % (16) und die mittlere Nutzungszeit pro Nacht gemäß einem aktuellen Review lediglich bei 4,5 Stunden (17).

Fietze et al. haben die verschiedenen Konstellationen definiert, die die Anwendung der PAP-Therapie be- oder verhindern (18). Zum einen gibt es ein Patientenkollektiv, das die Überdrucktherapie bereits vor der Einleitung ablehnt. Bei primär begonnener PAP-Therapie beendet ein Teil der Patienten diese aufgrund einer Störung der Schlafqualität oder aufgrund von Nebenwirkungen. Eine weitere Patientensubgruppe profitiert trotz genügender Anwendungsdauer nicht in ausreichendem Maß von der PAP-Therapie, sei es in objektiver (gemessen zum Beispiel am AHI) oder subjektiver Hinsicht.

Für einen klinischen Erfolg ist die Nutzung der PAP-Therapie über mindestens 4 Stunden pro Nacht und mehr als 70 % der Nächte notwendig (12, 15, 19). Der entscheidende Zeitraum für die Beeinflussung der Adhärenz sind die ersten 3 Monate (16), wahrscheinlich sogar die ersten Wochen nach Therapieeinleitung, sodass eine intensive Unterstützung und Beratung des Patienten in dieser Zeit entscheidend ist (20). Patienten, bei denen trotz Optimierung der PAP-Therapie keine ausreichende Toleranz erzielt werden kann, sollten Therapiealternativen angeboten und erläutert werden. Auch bei schwergradiger OSA ist die Nutzung einer alternativen Therapiemaßnahme dem Verzicht auf eine Behandlung hinsichtlich des Outcomes überlegen (6).

Kinder mit habituellem Schnarchen und definierten Risikokonstellationen sollten eine Polysomnografie zur Abklärung erhalten, anderenfalls kann auch ohne objektivierende Untersuchung eine therapeutische Maßnahme eingeleitet werden.

Habituelles Schnarchen bei Kindern ist definiert als deutlich hörbares und in mindestens 4 von 7 Nächten auftretendes Schnarchen. Anamnestisch kann zwischen kontinuierlichem und intermittierendem Schnarchen unterschieden werden. Letzteres entsteht häufig durch assoziierte Apnoen, Hypopnoen und Weckreize und ist die für die OSA typische Form. Häufig besteht eine Kombination mit Symptomen der adenotonsillären Hyperplasie, wie behinderte Nasenatmung, bevorzugte Mundatmung und kloßige Sprache.

Die diagnostische Vorgehensweise bei habituellem Schnarchen bei Kindern ist in einem Positionspapier ausführlich beschrieben (7). Aufgrund der erschwerten Diagnostik, möglicher Komplikationen und der umfangreichen Differenzialtherapie sollten folgende Patientengruppen in auf die Diagnostik und Therapie von schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Kindern spezialisierten schlafmedizinischen Zentren polysomnografisch diagnostiziert werden: sehr junge Kinder (< 2 Jahre), Kinder mit Adipositas (BMI > 97 der alters- und geschlechtsspezifischen Perzentile), Trisomie 21, kraniofazialer Fehlbildung, neuromuskulärer Erkrankung, Mukopolysaccharidose, Prader-Willi-Syndrom, Chiari-2-Malformation, Sichelzellanämie oder Achondroplasie sowie Kinder mit komplex-neurologischen Erkrankungen.

Liegt habituelles Schnarchen bei einem typischen, unkomplizierten Fall vor (typisches Alter, Hinweise auf adenotonsilläre Hyperplasie, geringes anamnestisches Risiko für OSA), kann eine Therapie im Sinne eines individuellen Heilversuches mit antiinflammatorischen Medikamenten (AIM) wie nasalen Steroiden oder Montelukast ohne weitere Diagnostik erfolgen (8). Bei Nichtansprechen sollte eine Zuweisung zu einem HNO-Arzt erfolgen und die Indikation zu einer Adenotomie/Adenotonsillotomie geprüft werden.

Das (mögliche) Vorliegen einer OSA soll bei der medizinischen Versorgung von Patienten berücksichtigt werden, insbesondere bei der Auswahl von Medikamenten im perioperativen Management.

Eine Reihe von Medikamenten, insbesondere Remifentanil, Zolpidem und Triazolam kann zu einem Absinken des niedrigsten nächtlichen Sauerstoffgehalts im Blut führen. Bei der Verschreibung dieser Medikamente für Patienten mit OSA ist daher besondere Vorsicht geboten (21). Wegen des erhöhten Risikos für respiratorische Komplikationen dürfen Kindern mit Atmungsstörungen keine codeinhaltigen Medikamente verabreicht werden. Auch bei Erwachsenen ist ein erhöhtes Risiko für Atmungsstörungen zu berücksichtigen (22).

Das Risiko perioperativer Komplikationen, insbesondere für ein erschwertes Atemwegsmanagement, ist bei OSA-Patienten erhöht. So wird eine erschwerte Intubation bei 22–44 % der OSA-Patienten beschrieben – gegenüber 2–3 % der Nicht-OSA-Patienten. Während der Anästhesie verabreichte Hypnotika, Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxantien supprimieren die Atemwegsmuskelaktivierung und führen insbesondere bei OSA-Patienten zu verstärkter Atemwegskollapsibilität mit postoperativer Atemwegsobstruktionsgefahr (23).

Perioperative Komplikationen bei OSA scheinen aber nicht auf die Wirkdauer intraoperativ verabreichter Pharmaka beschränkt zu sein. So wird eine Zunahme der Apnoen noch in den ersten 3 postoperativen Nächten beschrieben, was auf einen REM-Rebound-Effekt hindeutet (24).

Im Rahmen eines operativen Eingriffs haben Kinder mit OSA, insbesondere solche mit schweren Formen, ein signifikant höheres Risiko, respiratorische Komplikationen zu erleiden. So ist bei Kindern nach Adenotonsillektomie dieses Risiko 5-fach erhöht (25). Zudem wurden bei Kindern mit OSA vermehrt Todesfälle und bleibende neurologische Schäden nach Tonsillektomie mit oder ohne Adenotomie beobachtet (26). Ursächlich hierfür sind vor allem perioperative Apnoen und eine erhöhte Opioidempfindlichkeit. Zum perioperativen Management bei Kindern mit OSA existiert eine aktuelle Leitlinie (27).

Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit für eine OSA und Fehlen von Komorbiditäten beziehungsweise Risikofaktoren sollte keine schlafmedizinische Diagnostik erfolgen.

Neuere epidemiologische Studien zeigen basierend auf dem AHI eine hohe Schlafapnoe-Prävalenz. Werte ≥ 5/h gelten bei Erwachsenen als auffällig, bei Kindern sind es Werte ≥ 1/h. Die Schweregrad-Einteilung für Erwachsene basierend auf dem AHI unterscheidet zwischen leichtgradig (AHI 5 bis < 15/h), mittelgradig (AHI 15–30/h) und schwergradig (AHI > 30/h). Die Daten der deutschen SHIP-Studie zeigten bei 46 % der Studienteilnehmer (49 % aller Männer, 33 % aller Frauen) einen AHI ≥ 5/h beziehungsweise bei 21 % der Studienteilnehmer (30 % aller Männer, 13 % aller Frauen) einen AHI ≥ 15/h (1).

Die S3-Leitlinie empfiehlt die Einleitung einer spezifischen Therapie ab einem AHI > 15/h (9). Bei leichtgradiger OSA sollte eine Therapie nur bei bestehender Symptomatik oder bei gleichzeitig vorliegenden Komorbiditäten beziehungsweise bestehendem Risikoprofil (zum Beispiel kardiovaskulär) eingeleitet werden. Aufgrund der hohen Prävalenz der formal leichtgradigen OSA gemäß AHI sollte daher aus klinischer und auch aus gesundheitsökonomischer Sicht bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit (kein Schnarchen, keine fremdanamnestischen Atemaussetzer, keine Tagesschläfrigkeit) und dem Fehlen von Komorbiditäten beziehungsweise Risikofaktoren keine schlafmedizinische Diagnostik erfolgen, zumal für diese Konstellation auch keine ausreichende Evidenz für den Effekt einer spezifischen Therapie besteht.

Bei erwachsenen Patienten mit leichtgradiger (AHI < 15/h) OSA ohne assoziierte Symptomatik und ohne kardiovaskuläre Komorbiditäten beziehungsweise Risikofaktoren kann auf eine Therapie verzichtet und stattdessen eine Verlaufskontrolle erwogen werden.

Das kardiovaskuläre Risiko durch die OSA ist bei mittel- bis schwergradigem Befund deutlich erhöht, während bei leichtgradiger OSA nur geringe Veränderungen nachzuweisen sind (28). Auch bezüglich der Tagesschläfrigkeit führt meist erst die OSA mit einem AHI > 15/h zu relevanten Beschwerden, sodass in der Straßenverkehrsordnung die OSA erst ab einem mittleren Schweregrad als für die Fahrtauglichkeit relevant eingestuft wird.

Gleichzeitig führt die PAP-Therapie bei höheren Schweregraden zu einem besseren klinischen Benefit, zum Beispiel in Bezug auf eine Blutdrucksenkung (29). In einem nicht-schläfrigen Patientenkollektiv konnte für die PAP-Therapie ein positiver Effekt bezüglich der kardiovaskulären Folgeerkrankungen hingegen nicht gezeigt werden (19, 30). Ursächlich hierfür ist unter anderem, dass die PAP-Adhärenz bei leichter OSA und bei geringer Tagesschläfrigkeit aufgrund des fehlenden subjektiven Benefits schlechter ist als bei höherem Schweregrad oder starker Schläfrigkeit (16). Durch die Überdrucktherapie kann es zudem zu einer zusätzlichen Störung des Nachtschlafes kommen, sodass die durch die Schlaffragmentierung resultierende Sympathikusaktivierung gegebenenfalls bei leichter OSA die positive Wirkung der OSA-Behandlung aufhebt.

Die aktuelle Datenlage lässt den Schluss zu, dass die Therapie einer OSA mit einem AHI < 15/h bei nichtsymptomatischen Patienten ohne kardiovaskuläre Komorbiditäten beziehungsweise Risikofaktoren keinen signifikanten klinischen Benefit bewirkt und somit im Allgemeinen nicht indiziert ist. Eine regelmäßige Reevaluation sollte jedoch erfolgen, um bei Zunahme des Schweregrades im Verlauf eine Therapieeinleitung zu beginnen.

Eine medikamentöse zentral atmungsstimulierende Therapie insbesondere mit Acetazolamid und Theophyllin bei Patienten mit OSA wird nicht empfohlen.

Zur medikamentösen Therapie der OSA liegen derzeit keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vor (31). Dies betrifft insbesondere die Evidenz für zentral atmungsstimulierende Medikamente wie Acetazol-amid und Theophyllin. Insbesondere Theophyllin sollte aufgrund seines ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils mit geringer therapeutischer Breite bei fehlender spezifischer Wirksamkeit bei einer OSA nicht eingesetzt werden. Der Einsatz von Acetazol-amid zeigte in kleineren Studien in Abhängigkeit vom OSA-Phänotyp zwar heterogene Daten, ein aktuelles systematisches Review zeigte jedoch keinen signifikanten Effekt von Acetazolamid auf eine bestehende OSA (32). Aktuell werden in Studien jedoch neue medikamentöse Ansätze gegen OSA getestet (33).

Nasenoperationen werden bei Patienten mit einer OSA nicht empfohlen, sofern keine subjektive Nasenatmungsbehinderung oder eine konsekutive PAP-Intoleranz vorliegen.

Die Effekte chirurgischer Maßnahmen zur Verbesserung der Nasenatmung wurden lange kontrovers diskutiert. Eine randomisierte klinische Studie konnte jedoch zeigen, dass eine relevante Verbesserung der respiratorischen Ereignisse bei einer OSA durch eine Septumchirurgie nicht zu erwarten ist beziehungsweise die Effekte im Einzelfall kaum vorhergesagt werden können (34). Allerdings können sich durch eine Verbesserung der Nasenatmung das subjektive Befinden und die subjektive Schlafqualität verbessern. Auch eine Reduktion der notwendigen PAP-Therapiedruckeinstellung (und dadurch möglicherweise eine Steigerung der Compliance) konnte dokumentiert werden (35).

Unabhängig davon sind rhinologische Indikationsstellungen bei subjektiv behinderter Nasenatmung zu sehen. Während Nasenoperationen also zu einer Verbesserung der Nasenatmung und demzufolge der Schlafqualität sowie zu einer Verbesserung der PAP-Toleranz beitragen können, sind derartige Eingriffe zur kausalen Therapie der OSA nicht zu empfehlen, insbesondere dann nicht, wenn lediglich anatomische Abweichungen (zum Beispiel eine Septumdeviation) ohne eine subjektive Behinderung der Nasenatmung vorliegen.

Kinder mit infektassoziiertem Schnarchen oder Schnarchen im Rahmen einer allergischen Rhinitis bedürfen keiner schlafmedizinischen Abklärung.

Zur Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei Kindern liegen nur wenige zuverlässige Daten vor, die meisten beruhen auf Fragebögen beziehungsweise subjektiven Angaben der Eltern. In einer Übersichtsarbeit aus 2008 wird die Häufigkeit des regelmäßigen Schnarchens mit 1,5–6 % angegeben, Symptome einer schlafbezogenen Atmungsstörung mit 4–11 % und die Häufigkeit einer diagnostizierten kindlichen OSA mit 1–4 % (2). Zu den Kindern, die schnarchen, ohne Hinweise auf eine schlafbezogene Atmungsstörung zu bieten, zählen auch Kinder mit gelegentlichem Schnarchen, insbesondere im Rahmen von Infekten oder als Symptom einer allergischen Rhinitis. Sehr leises Schnarchen und Schnarchen, das ausschließlich im Rahmen von Infekten auftritt, bedarf keiner schlafmedizinischen Abklärung, sollte aber einer Verlaufsbeobachtung unterliegen (7). Schnarchen im Rahmen einer allergischen Rhinitis bedarf der allergologischen Abklärung und der Allergenkarenz oder antiinflammatorischen Therapie. Wichtige Kriterien für die Zuordnung des Schnarchens zu einer schlafmedizinischen Erkrankung sind die Schlafstörung mit Apnoen und die Tagessymptomatik mit Schläfrigkeit und daraus resultierend eingeschränktem Leistungsvermögen (36).

Prof. Dr. med. Boris A. Stuck

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Marburg, Philipps-

Universität Marburg

Prof. Dr. med. Christoph Schöbel

Zentrum für Schlaf- und Telemedizin, Ruhrlandklinik – Westdeutsches Lungenzentrum,

Universitätsmedizin Essen

Dr. med. Alfred Wiater

Kinder- und Jugendarzt, Schlafmediziner, Köln

Dr. med. Dora Triché

Klinik für Innere Medizin 3, Schwerpunkt Pneumologie, Klinikum Nürnberg – Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität

Interessenkonflikt

Prof. Stuck: Finanzielle Unterstützung für Forschungsarbeiten/Veranstaltungen sowie Berater- und Referentenhonorare von Sutter Medizintechnik, Neuwirth Medical Products, Philips Healthcare, Itamar Medical, Inspire Medical, Signifier Medical Technologies und SnooZeal Ltd. und Löwenstein Medical

Prof. Schöbel (beziehungsweise seine Institution): Forschungsförderung, Referenten- und Beratungshonorare von Bayer, Novartis, Novamed, Nox Medical, ResMed, Sleepiz, AstraZeneca, Berlin Chemie, Bristol-Myers Squibb, Löwenstein Medical, JAZZ, Johnson&Johnson, LivaNova, Neuwirth Medical, Pfizer, UCB Pharma, Actelion, Bertelsmann Stiftung

Dr. Wiater: Autoren- und Gutachterhonorare von Elsevier und Sozialgericht Frankfurt/Oder

Dr. Triché: Honorare für Beratung, Vorträge- und Schulungen von Jazz Pharmaceuticals, Roche Pharmaceuticals, Inspire Medical, Neuwirth Medical Products und ResMed

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1921 oder über QR-Code.

Literatur

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