ArchivDeutsches Ärzteblatt19-20/2021Leitlinien: Förderprogramm bringt Arbeit voran

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Leitlinien: Förderprogramm bringt Arbeit voran

Kahl, Kristin

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Seit 2020 soll das Förderprogramm zur Entwicklung von Leitlinien im Rahmen des Digitale-Versorgung-Gesetzes die Leitlinienarbeit stärker vorantreiben. Ein erstes Zwischenergebnis hat nun das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Form von sechs Evidenzberichten vorgelegt.

Foto: MasterSergeant/stock.adobe.com
Foto: MasterSergeant/stock.adobe.com

Mit der Vorlage seiner Evidenzberichte zu demenziellen Erkrankungen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Anfang Mai die ersten Produkte aus einer Förderreihe zur Entwicklung von Leitlinien vorgelegt. Diese dienen als Grundlage für eine S3-Leitlinie zu Demenz, die in einem weiteren Schritt von den Fachgesellschaften erarbeitet wird.

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Das erste Thema Demenz ging aus einem Survey hervor, der die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unter ihren Mitgliedern durchgeführt hat. Die AWMF koordiniert die Zusammenarbeit zwischen IQWiG und Fachgesellschaften. Letztere können Vorschläge zu Themen einreichen, die einen besonderen Förderbedarf haben – so sieht es das DVG vor. „Das heißt Leitlinien, die sonst überhaupt nicht oder später zustande kommen würden, als man sie eigentlich bräuchte“, fasst der Leiter des IQWiG, Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, zusammen. Die Förderung habe keinen Einfluss auf die normale Leitlinienarbeit der großen Fachgesellschaften, sondern sei dazu gedacht, Lücken zu stopfen und gerade auch kleinere Fachgesellschaften zu unterstützen, die nicht die finanziellen oder personellen Ressourcen hätten.

Prozess der Leitlinienerstellung

Auf Einladung der AWMF hin können die Fachgesellschaften sich also über Themen abstimmen, die Eingang in das Leitlinienregister finden sollen. Haben sie sich auf ein Thema verständigt, müssen sie in ihrem Antrag an die AWMF zum einen den besonderen Bedarf begründen, zum anderen müssen sie aufzeigen, dass sie eine bestehende Leitliniengruppe haben und einen Zeitplan vorlegen. Schließlich sollen sie sechs Fragen festlegen, denen das IQWiG in seiner Literaturrecherche nachgehen soll. Die Gruppen sind dabei angehalten, sich am sogenannten PICO-Schema zu orientieren, um suchtaugliche Fragen zu formulieren. PICO steht für Patient, Intervention, Comparison und Outcome. In der ambulanten Versorgung kann noch S für Setting hinzukommen. Eine PICO-taugliche Frage lautet zum Beispiel: Führt Intervention XY bei Patienten mit einer bestimmten Erkrankung zu einem bestimmten Ereignis im Vergleich zu einer Kontrollbehandlung? Die Reduzierung der Fragen und ihre Fokussierung auf einen beantwortbaren Kern stellt dabei eine besondere Herausforderung für die Gruppen dar, weiß Dr. med. Monika Nothacker, stellvertretende Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement: „Da Leitliniengruppen in der Regel viele Fragen beantworten müssen – oft mehr als 40 – versuchen sie in den derzeit sechs vereinbarten Fragen möglichst viel unterzubringen.“

Für das IQWiG ist es dann Teil der Arbeit, die Erwartungen der Leitliniengruppe herauszuarbeiten. Denn bei der Fragenentwicklung können auch unterschiedliche Einschätzungen oder Interessen eine Rolle spielen. Bei der Leitlinie Demenz beispielsweise gab es eine Meinungsverschiedenheit hinsichtlich der bildgebenden Diagnostik zwischen Hausärzten und Fachärzten. „Bei dieser Frage war sowohl der Leitliniengruppe als auch uns in den Gesprächen bereits bewusst, dass nicht viel Evidenz zu finden sein wird,“ so Windeler. „Aber wichtig für die Gruppe war, dieses von uns bestätigt zu bekommen.“ Die Abstimmung mit den Fachgruppen sei daher wesentlicher Bestandteil der Arbeit– „eine Herausforderung, aber auch tägliches Geschäft für uns beim IQWiG“ betont Windeler.

Besonderen Bedarf begründen

Haben die Leitliniengruppen ihre sechs PICO-Fragen zusammengetragen, geben sie diese an die AWMF weiter, die die Anträge sichtet. Fehlt beispielsweise die Begründung für den besonderen Bedarf, kann der entsprechende Themenvorschlag nicht berücksichtigt werden. In einem nächsten Schritt leitet die AWMF die Vorschläge an das BMG weiter, das – je nach Anzahl der eingeschickten Themen – weiter priorisiert. Anschließend beauftragt das Ministerium das IQWiG mit der Evidenzrecherche. Projektgruppen aus dem Institut stimmen sich weiter mit der AWMF und den Fachgesellschaften ab, bevor sie mit ihrer Recherche und der Bewertung und Aufbereitung der Evidenz beginnen. Nach Abschluss der Berichte gehen diese an die Leitliniengruppe und finden Eingang in deren Leitlinienarbeit.

Leitliniengruppen sind über die Unterstützung des IQWiG dankbar, betont Nothacker. „Die für S3-Leitlinien erforderliche kritische Studienbewertung macht viel Arbeit und die notwendige Dokumentation verlangt zusätzliche Ressourcen.“ Neben der Arbeitserleichterung sichert das IQWiG Neutralität zu – ein Schutzfaktor vor Verzerrungsrisiken, so Nothacker. Die Rolle des Instituts sei also, von außen Expertise einzubringen und den aufwendigen Teil der systematischen Literaturrecherche, die die Fachgesellschaften unter Umständen nicht selber leisten können, zu einem Teil zu übernehmen.

Mit der Übergabe der Evidenzberichte an die Fachgesellschaft ist die Arbeit des IQWiG abgeschlossen: „Wir können natürlich noch Fragen beantworten. Und auch Rückmeldungen zu den Berichten schauen wir uns an und überprüfen, ob sie Auswirkungen auf zurückliegende oder zukünftige Arbeiten haben. Gegebenenfalls nehmen wir auch Änderungen an den Berichten vor“, erläutert Windeler. Die Arbeit an den Leitlinien selbst bleibt jedoch in der Hand der AWMF und der Leitliniengruppen.

Bislang wurde die Leitlinienarbeit hauptsächlich ehrenamtlich geleistet. Mit der unabhängigen Förderung durch den Bund soll die Motivation gesteigert und es sollen Hürden abgebaut werden. „Der Vorteil ist, dass die Fachgesellschaften nun besser priorisieren können, wo sie einen Gesamtantrag beim Innovationsfonds stellen und wo sie eine Unterstützung durch das IQWiG beantragen“, so Nothacker. Dass die Bedeutung der Leitlinienarbeit zugenommen hat, zeigt sich auch in den Zahlen: Gab es vor zehn Jahren noch 50 S3-Leitlinien, so sind es heute bereits 195. Hinzu kommen 42 S2-Leitlinien – alles zusammen also mehr als 200, von denen über 160 die Fachgesellschaften aus Eigenmitteln stemmen. Nur die onkologischen Leitlinien werden über die Krebshilfe und die Nationalen Versorgungsleitlinien durch die Bundes­ärzte­kammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die AWMF finanziert. Diese beiden Sparten sind somit auch von der DVG-Förderung ausgenommen.

Die stärkere Verbreitung von Leitlinien zeigt sich laut Nothacker auch im Bereich der Fortbildung: „Vor 15 Jahren gab es auf Kongressen noch keine Sitzungen zu dem Thema. Heutzutage sind das große Veranstaltungen.“ Dabei sind Leitlinien keine Vorgaben, sondern Empfehlungen für den ärztlichen Alltag, um die medizinische Versorgung zu verbessern. Sie fassen aktuelle und wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse zusammen und unterstützen so die Diagnose und Therapie. Um sie auch im Praxisalltag leichter zugänglich zu machen, braucht es aus Sicht Nothackers noch einige technische Neuerungen – am Beispiel Finnlands macht sie deutlich, wie das aussehen kann.

Blick zu den Nachbarn

„Die Finnen rufen Entscheidungshilfen in ihrem Krankenhausinformationssystem oder in ihrer Praxis ab. Das ist dort um einiges leichter, weil sie ein einheitliches IT-System verwenden.“ Die unterschiedlichen Angebote an Praxissoftware und Krankenhausinformationssystemen in Deutschland erschweren die Verbreitung von Leitlinien hingegen. Hier gibt es in ihren Augen noch Verbesserungsbedarf.

Für den nächsten Durchlauf hat die AWMF bereits einen Aufruf an die Fachgesellschaften geschickt. Dieses Jahr sind Evidenzberichte für drei Leitlinien geplant, ab 2022 soll die Arbeit dann in den Vollbetrieb gehen und der Fördertopf voll ausgeschöpft werden – eine Einladung an die Fachgesellschaften, sich weiter an der Themenfindung und Leitlinienarbeit zu beteiligen. Kristin Kahl

Förderung durch den Bund

Das IQWiG erhält seinen Auftrag zu den Evidenzberichten vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Seit vergangenem Jahr stellt das BMG finanzielle Mittel für zwei Förderstränge zur Verfügung: Zum einen erhalten medizinische Fachgesellschaften jährlich mindestens fünf Millionen Euro aus dem Innovationsfonds für die Entwicklung und Weiterentwicklung von Leitlinien. Zum anderen werden Evidenzrecherchen zu klinisch relevanten Fragestellungen mit bis zu zwei Millionen Euro aus Mitteln des IQWiG gefördert.

Die Evidenzberichte werten die vorhandene Studienliteratur systematisch aus. Die Förderung soll die Leitlinienarbeit unterstützen, zum Beispiel indem die Evidenzberichte zur Erstellung neuer oder aktualisierter S3-Leitlinien beitragen oder vorhandene S2-Leitlinien aufwerten.

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