Seit Ostern impfen in Deutschland auch niedergelassene Ärzte gegen COVID-19. Bei einem Impfsymposium des Deutschen Ärzteverlags gaben Experten Tipps für die praktische Umsetzung der COVID-19-Impfkampagne in der eigenen Praxis.
Einig waren sich die beim Impfsymposium anwesenden Hausärzte darin, dass es ratsam ist, die COVID-19-Impfungen außerhalb der regulären Sprechzeiten zu organisieren. Eine separate COVID-19-Sprechstunde schütze die Menschen, die zur Impfung kommen, vor dem möglichen Kontakt mit Infizierten in der Praxis. Sie erleichtere aber auch die Logistik der Zweitimpfung, für die Impfstoff zum richtigen Zeitpunkt bestellt werden müsse, sagte der Neuburger Hausarzt Dr. med. Fabian Holbe. Holbe verfügt bereits über umfangreiche COVID-19-Impferfahrung, da er schon seit Anfang des Jahres im Rahmen eines Modellprojekts in seiner Praxis gegen das Virus impft.
Und auch der Martinsrieder Hausarzt Prof. Dr. med. Jörg Schelling bestätigte: „In der Sprechstunde zu impfen, würde ich den Kollegen, die erst jetzt einsteigen, nicht empfehlen.“ Er fügte hinzu, dass für einen reibungslosen Impfablauf in der Praxis die Schulung der MFAs von größter Bedeutung sei.
Gute Vorbereitung entscheidend
„Man kann nicht einfach mal morgen anfangen, eine gute Vorarbeit ist notwendig“, so Schelling. Damit nicht jeder Arzt bei null anfangen müsse, riet er dazu, sich die Abläufe bei einem Kollegen, der bereits gegen COVID-19 impft, doch einfach mal anzuschauen.
Der große Andrang an Menschen, die sich gegen COVID-19 impfen lassen wollen, ist von den zuständigen Mitarbeitern in der Praxis kaum noch zu bewältigen. Wie viele andere Mediziner auch hat Holbe deshalb auf seiner Praxis-Website ein Online-Tool integriert, über das Patienten einen Termin ausmachen und auch schon den gewünschten Impfstoff angeben können. Zusätzlich sprechen wir aber natürlich unsere letzten Patienten der Prioritätsgruppe 2 auch persönlich an, so Holbe.
Eine der häufigsten Fragen, der sich impfende Ärzte gegenübersehen, ist die nach der Sicherheit der COVID-19-Impfungen. Fazit der Experten nach rund 40 Millionen verimpften Dosen: „Diese Impfstoffe sind sehr sicher“, wie der Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI), Prof. Dr. rer. nat. Klaus Cichutek darlegte, „sie sind aber nicht unbedingt gut verträglich.“ Es gilt somit, die Patienten darüber aufzuklären, dass innerhalb der ersten 3 Tage nach der Impfung deutliche Impfreaktionen möglich sind. „Die normalen Impfreaktionen sind etwas heftiger und etwas häufiger als wir das von der Grippeschutzimpfung kennen“, sagte Cichutek.
Was die schwerwiegenden Nebenwirkungen angehe, seien in sehr seltenen Fällen Thrombosen mit Thrombozytopenie (TTS) zu verzeichnen, insbesondere in Zusammenhang mit den beiden Vektorimpfstoffen. Der PEI-Präsident sprach außerdem mögliche anaphylaktische Reaktionen an, derentwegen sich die Impflinge nach der Impfung noch 15–30 Minuten unter ärztlicher Beobachtung aufhalten sollen
Abrechnung zusätzlicher Dosen
Bei der Verimpfung der Vakzine von BioNTech und AstraZeneca fragen sich viele Ärzte, ob sie nun eine 7. beziehungsweise 11. Dosis aus den Vials entnehmen und diese auch abrechnen dürfen. Zugelassen seien weiterhin tatsächlich nur 6 Dosen bei BioNTech und 10 Dosen bei AstraZeneca, wie Dr. med. Sibylle Steiner, Dezernentin im Geschäftsbereich Ärztliche und Veranlasste Leistungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, klarstellte. Dennoch ist die Entnahme und Abrechnung möglich: „Laut einer Verlautbarung des Bundesgesundheitsministeriums ist die Entnahme einer 7. bzw. 11. Dosis durchaus gesetzlich möglich“, so Steiner weiter. Man müsse nur darauf achten, dass es sich dabei um vollständige Dosen handelt. Und diese seien dann auch abrechenbar.
Auf Kritik bei den anwesenden Experten stieß dagegen eine andere politische Entscheidung, nämlich die Verkürzung des Abstands zwischen den COVID-19-Impfungen mit dem Vakzin von AstraZeneca auf 4 Wochen. Dies widerspricht unter anderem der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO). „Ich denke, man ist gut beraten, bei solchen Entscheidungen der wissenschaftlichen Evidenz zu glauben“, sagte STIKO-Mitglied Dr. med. Sabine Wicker, und diese zeige, dass die Wirksamkeit des Impfstoffs mit einem 12-wöchigen Impfintervall besser sei.
Auch Hausarzt Schelling brach eine Lanze dafür, der wissenschaftlichen Evidenz mehr Bedeutung zuzumessen als „politischen Äußerungen“. Holbe wiederum zeigte sich frustriert von der „politisch aufgedrückten Entscheidung“, den Impfabstand auf 4 Wochen zu verkürzen: „Jetzt rufen alle Patienten mit AstraZeneca-Erstimpfung an und erwarten eine Vorverlegung ihres Termins für die Zweitimpfung, obwohl die wissenschaftliche Evidenz dagegenspricht.“
Die Aufhebung der Priorisierung bei den COVID-19-Impfungen ab Juni wurde von den anwesenden Experten als durchaus zweischneidiges Schwert beurteilt: Es bedeute für die Praxen mehr Flexibilität, lobte Schelling, „man muss kein schlechtes Gewissen mehr haben, wenn man für die 7. Dosis abends um halb neun noch schnell einen Jüngeren anruft, der rasch vorbeikommen kann.“
Dennoch, so der Martinsrieder Hausarzt, werde auch bei ihm in der Praxis „aus persönlicher Verantwortung heraus“ weiterhin priorisiert zur Impfung eingeladen.
Holbe zeigte sich der Aufhebung gegenüber aufgeschlossen, da er die Priorisierung zum jetzigen Zeitpunkt nicht mehr als sinnvoll empfindet. „Die Priorisierungsgruppe 2 konnte ich noch gut mittragen“, sagte er. Doch die Priorisierungsgruppe 3 ist seiner Meinung nach zu stark „verwässert“ durch die systemrelevanten Berufe, die aber im Alltag eine geringe Infektionsgefahr hätten.
STIKO-Mitglied Wicker erinnerte daran, dass die Corona-Impfverordnung nicht deckungsgleich mit der Empfehlung der STIKO sei. Unter anderem hatte die STIKO von der Aufhebung der Priorisierung abgeraten. „Es gibt in den Priorisierungsgruppen 1 bis 3 noch Menschen, die noch gar keine Impfung erhalten haben“, sagte sie. „Ich habe Sorge, dass bestimmte Patientenkollektive auf der Strecke bleiben, das ist für mich als Ärztin schwer zu vertreten.“ Wicker ist Fachärztin für Arbeitsmedizin und Leiterin des Betriebsärztlichen Dienstes des Universitätsklinikums Frankfurt am Main. Künftig sollen neben den Privatärzten auch die Betriebsärzte in die Impfkampagne eingebunden werden. Bei deren Integration sieht sie allerdings noch offene Punkte: Unter anderem sei unklar, wie die Impfstoffbestellung sowie die Meldung und Abrechnung der erfolgten Impfungen ablaufen sollen.
Impfung für Schwangere
Eine wichtige Frage, die im Impfalltag oft auftritt, ist, ob man Schwangere impfen sollte. International fallen die Empfehlungen dahingehend unterschiedlich aus. Während in den USA die COVID-19-Impfung für Schwangere empfohlen wird, sind etwa in Frankreich Schwangere ab dem 2. Trimenon impfberechtigt, während in Deutschland von einer Impfung von Schwangeren bislang abgeraten wurde. Die Empfehlung der STIKO, bei Schwangeren von einer Impfung abzusehen, wurde mit der aktuellen, 5. Aktualisierung der STIKO-Impfempfehlung etwas aufgeweicht. Darin heißt es nämlich, dass sich Schwangere bei Vorerkrankungen oder bei Lebensbedingungen mit erhöhtem Infektionsrisiko impfen lassen können. „Schwangere, die geimpft werden wollen, müssten mit der Aktualisierung nun eine Impfung bekommen können“, sagte Wicker. „Ich als impfende Ärztin würde allerdings nicht im 1. Trimenon impfen.“
„Viele Kollegen haben Angst, in der Schwangerschaft zu impfen“, sagte Schelling, der angab, dass er Schwangere bei Vorerkrankungen oder risikoerhöhenden Lebensbedingungen ab dem 2. Trimenon impfen würde. „Keine falsche Sorge, trauen Sie sich das nach individueller Aufklärung“, lautete sein Appell an die impfenden Kollegen. Nadine Eckert
Impfung mit dem mRNA-Impfstoff Comirnaty
Der mRNA-Impfstoff Comirnaty von BioNTech stellt im Vergleich zu den anderen COVID-19-Impfstoffen erhöhte Herausforderungen an Lagerung, Transport und Aufbereitung. Eine Erleichterung für die Anwendung bedeutet die kürzlich erfolgte Genehmigung der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA), dass aufgetaute Impfstoffkonzentrat 31 Tage lang bei 2–8°C zu lagern, so dass das bisherige enge Fenster von 5 Tagen aufgehoben wurde. Nach Verdünnung mit NaCl 0,9% bleiben allerdings die engen Grenzen von 6 Stunden bei 2-30°C bestehen.
Ein Artikel zur korrekten Handhabung des Vakzins von BioNTech im Deutschen Ärzteblatt (DÄ 17/2021) stieß auf große Resonanz unter den Leserinnen und Lesern. Mehrere Ärztinnen und Ärzte baten um eine Überprüfung des Sachverhalts, ob ein Transport von applikationsfertigen Spritzen, die die verdünnte Lösung des Impfstoffs enthalten, grundsätzlich möglich ist oder nicht. Diese Fragestellung ist insbesondere im Rahmen von Hausarztbesuchen relevant.
Verschiedene nationale Vorgaben (z. B. Kanada vs. Australien) sind uneinheitlich. Die Fachinformation von Comirnaty gibt hierzu bisher keine klare Auskunft. Laut dem Hersteller wurden aber inzwischen Simulationsstudien zur Nachbildung einer möglichen Lieferkette durchgeführt. So wurden unter anderem Impfstoffproben Vibrationen mit Schwingungsprofilen eines Stahlfeder-LKW der International Safe Transit Association (ISTA) ausgesetzt, um Intensität und Dauer des Transports nachzubilden. Nach der Simulation wurden die Proben auf Aussehen, unsichtbare Partikel, Partikelgröße, Größe der Lipid-Nanopartikel, RNA-Verkapselung, RNA-Gehalt, In-vitro-Expression und RNA-Integrität analysiert.
Die Qualität der Produktproben wurde sowohl im Originalbehälter als auch in den Dosierspritzen analysiert. Alle verdünnten Kontrollen und Testproben, die in Fläschchen und Dosierspritzen bei 2–8 °C und Umgebungstemperatur aufbewahrt wurden, erfüllten die definierten Akzeptanzkriterien. Es wurde in der simulierten Versandstudie kein Einfluss des Transports unter den genannten Bedingungen auf die Qualität des Arzneimittels festgestellt. Nach Verdünnung mit NaCl 0,9 % ist der Impfstoff 6 Stunden bei 2–30 °C physikalisch-chemisch haltbar. Bei Bedarf kann er als fertige Impfdosis in der Spritze bei 2–8°C z. B. zu Hausbesuchen transportiert werden. Die Spritzen sollten jedoch nicht direkt mit Kühlmaterial (z. B. Gelpacks) in Berührung kommen.
Inwieweit auch bei der COVID-19 Vakzine Moderna® entsprechende Simulationsstudien durchgeführt wurden, ist noch offen. Derzeit wird in den entsprechenden Unterlagen darauf hingewiesen, dass die Dosis in der Spritze sofort verwendet werden muss.
Im Rahmen des aseptischen Umgangs mit Comirnaty (und den anderen unkonservierten Vakzinen in Mehrdosisbehältnissen) ist eine besondere Sorgfaltspflicht einzuhalten, um die mikrobiologische Sicherheit der Impfdosen über die Zeit zu gewährleisten. In diesem Zusammenhang verweist die Firma BioNTech darauf , dass bei nicht sofortiger Verwendung die Aufbewahrungszeiten und -bedingungen für den Gebrauch in der Verantwortung des Benutzers liegen.
Eine weitere Leserfrage beschäftigte sich mit der Bedeutung des Totraumvolumens für die abgegebene Dosis des Impfstoffs: Wenn bei der Verwendung einer 1-ml Luerspritze mit Kanüle weniger als 0,30 ml der Impfdosis von Comirnaty im Muskel ankommen, ist dann nicht mehr als 0,30 ml aufzuziehen?
Es steht außer Zweifel, dass man im Rahmen einer Marktsichtung auf ein relativ breites Spektrum an 1-ml-Luerspritzen mit unterschiedlichem Totvolumen stoßen wird. Folglich kann man – je nach Spritze und Kanüle – selbst bei der Entnahme der 6. Dosis aus dem verdünnten Comirnaty-Konzentrat auf Probleme stoßen. Eigene Erfahrungen des Autors mit z. B. der Chirana 1 ml Tuberkulinspritze® ließen diese Probleme wiederum nicht erkennen. Die Firma BioNTech empfiehlt die Verwendung von 1-ml-Spritzen mit geeigneter Kanüle und nicht mehr als 35 µl Totvolumen und verweist dabei auf Übersichten auf ihrer Homepage.
In einem Leserbrief wurde hierzu angemerkt, dass in den Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung mit BNT162b2 (Sahin et al., Nature 2020) die induzierten Virusneutralisationstiter nur wenig Unterschiede zwischen der Applikation von 20 µg und 30 µg erkennen ließen, so dass bezweifelt werden darf, ob eine Abweichung von ±10 % bei der gewählten Dosis von 35 µg pro 0,3 ml Impfdosis einen nachhaltigen Einfluss auf den zu erwartenden Impferfolg hat, zumal auch mit deutlichen interindividuellen Schwankungsbreiten im Ansprechen zu rechnen ist.
Zur Entnahme der einzelnen Impfdosen kann entweder jede Impfdosis mit einer neuen Kanüle aus dem Vial entnommen werden oder alternativ die Kanüle für die Entnahme auf dem Vial belassen werden. Verbleibt sie im Vial, werden die einzelnen Impfdosen entnommen und für die Verimpfung jeweils eine neue Kanüle aufgesetzt. Hierbei ist jedoch wichtig, bei der Spritzen-Kanülen-Kombination auf ein geringes Totvolumen zu achten.
Prof. Dr. rer. nat. Hans-Peter Lipp
Chefapotheker, Apotheke des Universitätsklinikums Tübingen
aerzteblatt.de
Impfsymposium
Alle Videos zum Expertensymposium „Startklar für die COVID-19-Impfung in der Praxis“
►http://daebl.de/LN47
