ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2021Ästhetische Eingriffe an Universitätskliniken: In Grenzen akzeptabel, aber nicht „geadelt“

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Ästhetische Eingriffe an Universitätskliniken: In Grenzen akzeptabel, aber nicht „geadelt“

Schöne-Seifert, Bettina; Beule, Achim; Jömann, Norbert; Stier, Marco; Gabriëls, Gert

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Auch wenn ästhetische Eingriffe nicht zu den Kernzielen der Medizin gehören, können sie unter bestimmten Bedingungen zu den ärztlichen Aufgaben gehören – auch an Universitätskliniken. Ärztinnen und Ärzte sollten aber auf Distanz zu überzogenen ästhetischen Erwartungen gehen.

Foto: picture alliance/BSIP ALBANE NOOR
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Auch wenn es in Zeiten der COVID-19-Pandemie und der dadurch verursachten bedrohlichen Engpässe in der medizinischen Versorgung möglicherweise unpassend anmutet, über rein ästhetische ärztliche Eingriffe nachzudenken: Unabhängig von der pandemischen Lage sehen sich Universitätskliniken regelmäßig Anfragen von Patientinnen und Patienten gegenüber, die ästhetische Eingriffe durchführen lassen möchten.

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Zumindest rein ästhetische Eingriffe werden in Gesellschaft wie Ärzteschaft kontrovers diskutiert (1, 2, 3). Vor diesem Hintergrund fand sich am Universitätsklinikum Münster eine Gruppe von Expertinnen und Experten* aus betroffenen klinischen Fachgebieten, Pflege, Verwaltung und Ethik zusammen, um die Legitimität solcher Eingriffe zu diskutieren. Ihr Ziel war es, eine begründete und geteilte Position zu ästhetischen Eingriffen speziell an Universitätskliniken zu entwickeln. Nach Diskussion des Zusammenhangs von „medizinischen Indikationen“ und den „Zielen der Medizin“ sowie der Entwicklung von moralischen und prozeduralen Voraussetzungen wurde eine moderate Position befürwortet: Hiernach können ästhetische Eingriffe, obwohl sie nicht zu den Kernzielen der Medizin zählen, unter bestimmten Bedingungen zu den ärztlichen Aufgaben gehören – auch an Universitätskliniken. Ärztinnen und Ärzte sollten aber auf Distanz zu überzogenen ästhetischen Erwartungen gehen.

Begriffliche Unschärfen und Zielkontroversen

Nach traditionellem Verständnis dienen ärztliche Eingriffe der Diagnostik, Behandlung oder Prävention von Krankheiten und richten sich damit insbesondere gegen Funktionsstörungen. Demgegenüber sollen rein ästhetisch motivierte Eingriffe einem besseren Aussehen jenseits von Krankheit dienen. Sie lassen sich somit als „Enhancement“ klassifizieren (4, 5). In der Praxis lassen sich die verschiedenen ästhetischen Eingriffe aber nicht immer trennscharf nach dieser Zweiteilung einordnen. Zum einen, weil manche Patienten unter (vermeintlichen) Entstellungen so sehr leiden, dass man auch hierin einen Krankheitswert erkennen könnte. Zum anderen, weil sich oft nicht klar zwischen den ästhetischen und den funktionalen Anteilen eines Eingriffs unterscheiden lässt. Patienten wünschen zudem nicht selten ästhetische Verbesserungen Hand in Hand mit der Behebung von Funktionsstörungen.

In Deutschland (anders als etwa in den USA [6]) wird der Begriff der „Kosmetischen“ Chirurgie von den Fachgesellschaften und ihren Mitgliedern gemieden. Die fachlich etablierten Begriffe sind vielmehr hierzulande der weite Begriff der „Plastischen“ sowie die engeren Begriffe der „Rekonstruktiven“ und der „Ästhetischen“ Chirurgie (7).

Die Unterscheidung zwischen krankheitsbezogenen und rein ästhetischen Eingriffen hat auch ethische und rechtliche Implikationen. Krankheitsbezug ist nach üblichem Verständnis eine notwendige Bedingung dafür, dass Eingriffe als „medizinisch indiziert“ bezeichnet werden (8). Ohne medizinische Indikation haben Patienten innerhalb unseres solidarisch finanzierten Gesundheitssystems in der Regel keinen Anspruch auf die Finanzierung von Behandlungen. Darüber hinaus wird häufig vertreten, ärztliches Handeln müsse generell an medizinische Indikationen gebunden sein und dürfe daher nicht dem Ziel bloßer Aussehensverbesserungen dienen (9). Die Gegenposition sieht auch Ästhetik grundsätzlich als legitimes Ziel der Medizin an – wobei entweder ein erweiterter Indikationsbegriff vertreten (10) oder die postulierte strikte Indikationsbindung bestritten werden kann (11, 12). Die hiermit aufgeworfenen Fragen laufen letztlich darauf hinaus, die Ziele der Medizin unter heutigen Bedingungen zu bestimmen.

Hierbei ist unstrittig: Krankheitsbezogene Ziele kennzeichnen schon immer die Kernaufgaben der Medizin. Das Heilen, Lindern und Vorbeugen von Verletzungen/Krankheiten/Funktionsverlusten sowie das Verhindern eines (krankheitsbedingten) vorzeitigen Sterbens sind die vier in internationalen Debatten immer wieder bestätigten Hauptaufträge der Medizin (13, 14, 15).

Unterschiedliche Bewertungen erschweren die Situation

Auch wenn rein ästhetische Eingriffe nur mit fachärztlicher Expertise durchgeführt werden sollten, liegen diese unverkennbar außerhalb der oben genannten Kernziele – so wie dies auch für andere Bereiche der Komfort-, Lifestyle- oder Optimierungsmedizin gilt. In diese Bereiche können neben Enhancement, dem rein ästhetische Eingriffe zugerechnet werden, so disparate Tätigkeiten fallen wie manche Prozeduren in der modernen Fortpflanzungsmedizin (etwa der Wunschkaiserschnitt, aber auch der elektive Schwangerschaftsabbruch), die Organentnahme bei Lebendspende oder die ärztliche Suizidassistenz.

Dass ein Eingriff außerhalb ärztlicher Kernaufgaben liegt, bedeutet nicht seine moralische Unzulässigkeit – erfordert aber eine genauere Betrachtung und genuine Bewertung. Rein ästhetische Eingriffe werden unterschiedlich beurteilt: Die einen verorten sie ganz außerhalb der legitimen ärztlichen Aufgaben (8, 16), andere sehen sie unter bestimmten Bedingungen als durchaus legitime periphere Tätigkeiten an (15). Die Annahme eines unveränderlichen ärztlichen Ethos erscheint dabei wenig plausibel. Stattdessen ist es als ein dynamisches Konzept zu verstehen, das wesentlich gesellschaftlich ausgehandelt wird (17).

Wie sieht es dann also mit rein ästhetisch motivierten Eingriffen an einem Universitätsklinikum aus? Sind sie akzeptabel, problematisch oder verbotswürdig? Unterschiedliche Antworten ergeben sich vor allem durch die schwierige Einschätzung der Folgen, die mit der Akzeptanz ästhetischer Eingriffe durch Ärztinnen und Ärzte vermeintlich verbunden wären: Folgen für das Wohl der Betroffenen, für die ärztliche Integrität, für den Status medizinischer Institutionen, für die Krankenversorgung oder die Gesellschaft insgesamt.

Bei dem Bemühen um Differenzierungen liegt es nahe, die ethische Legitimität ästhetischer Eingriffe zunächst nach dem objektiven Grad der vorliegenden Entstellung zu beurteilen. Dabei ist unter Entstellung eine Normabweichung zu verstehen, die als mehr oder weniger negativ, manchmal gar als abstoßend empfunden und als stigmatisierend erlebt wird. Doch was heißt in diesem Zusammenhang objektiv? Natürlich lassen sich körperliche Befunde in objektivierenden Maßeinheiten angeben. Doch wann eine gravierende Normabweichung vorliegt, hängt von problematischen Bewertungen ab, die „im Auge des Betrachters“ liegen und nicht medizinisch beglaubigt, geadelt und perpetuiert werden sollten (9). Hieraus könnte man den rigorosen Schluss ziehen, Ärztinnen und Ärzte sollten im Bereich der Ästhetik überhaupt nicht tätig werden, sondern dazu beitragen, dass die betroffenen Patienten mehr Selbstbewusstsein und mehr Unabhängigkeit von ästhetischen Mainstreamurteilen entwickeln können.

Einer gegenteiligen Extremposition zufolge sollte man als einziges Kriterium für die ethische Legitimität ästhetischer Eingriffe den subjektiven Leidensdruck der betroffenen Patienten heranziehen. Damit wäre man allerdings nicht nur genötigt, auch diesen wieder einschätzen zu müssen; man würde zudem diejenigen Patienten anders behandeln, die mit ihrer Entstellung besser fertig werden, ohne deswegen weniger soziale oder berufliche Nachteile zu erleben. Manche Patienten lüde man nachgerade dazu ein, einen hohen Leidensdruck vorzuspielen, um die Erlaubnis zur Durchführung des Eingriffs zu erreichen. Ohne jedes über Freiverantwortlichkeit und Informiertheit hinausgehende Begrenzungskriterium aber wäre die Tür zur sogenannten Wunschmedizin (18, 19) in diesem Bereich allzu weit geöffnet.

Wunsch nach Korrektur muss nachvollziehbar sein

Die Autoren der Stellungnahme plädieren vor diesem Hintergrund für eine moderatere Position. Ihr zufolge sollten Ärztinnen und Ärzte Ausgangsbefunde dann ästhetisch korrigieren dürfen, wenn sie von den betroffenen Patienten nachvollziehbar als hässlich und nachteilig empfunden werden. Die Einschätzung der Nachvollziehbarkeit orientiert sich dabei an kollektiven und verbreiteten Wahrnehmungsweisen. Außerdem muss eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür bestehen, das vermeintliche Defizit erfolgreich und nachhaltig korrigieren zu können (20). Bei der – zugegeben schwierigen – Anwendung des Kriteriums der nachvollziehbaren Nachteiligkeit auf den Einzelfall sollte man dem Urteil medizinisch und menschlich erfahrener Fachärzte im Konsil vertrauen. Eine solche Praxis würde nicht zuletzt auch der Prävention einer psychischen Belastungsstörung dienen.

Vertreten wird folglich, dass ästhetische Eingriffe nur dann ethisch vertretbar sind, wenn erstens die Betroffenen sich durch ihr Aussehen und dessen Folgen subjektiv anhaltend belastet fühlen und einen Eingriff wünschen. Zweitens muss es sich dabei um einen nachvollziehbar nachteiligen Ausgangsbefund handeln.

Weitere Punkte der Stellungnahme betreffen zwei Fragen: Bedeutet die Mitbehandelbarkeit einer Entstellung im Rahmen eines ohnehin erforderlichen medizinischen Eingriffs einen Legitimitätsbonus? Sollen Entstellungen, die infolge von Krankheiten, Unfällen oder iatrogen entstanden sind, anders beurteilt werden als angeborene oder altersbedingte? Hierzu sagen die Autorinnen und Autoren zweimal „Nein“: Jeder Befund sollte unabhängig von einer eventuellen Mitbehandelbarkeit und vom Kontext seiner Entstehung beurteilt werden.

Randbedingungen müssen zwingend erfüllt sein

Neben den obigen Kriterien zur Beurteilung im Einzelfall sind, so die Stellungnahme, drei weitere Grundvoraussetzungen auf institutioneller Ebene unverzichtbar, damit ästhetische Eingriffe an Universitätskliniken ethisch akzeptabel sein können.

Erstens sei es von größter Bedeutung, dass die Bewältigung der Kernaufgaben der Medizin – nämlich die Behandlung von Patienten mit Krankheiten oder Verletzungen – in keiner Hinsicht und auf keiner Ebene dadurch in den Hintergrund gedrängt werden, dass ästhetische Eingriffe erfolgen. Keinesfalls solle hier ein Verdrängungswettbewerb mit eindeutig krankheitsbezogenen Angeboten und Leistungen stattfinden. Operationssäle sollten prioritär und transparent der Krankenversorgung vorbehalten bleiben; Ambulanzen sollten entsprechende Bestellpraktiken einhalten. Daran dürften auch zusätzliche Verdienste der jeweiligen Klinik oder ihrer Ärztinnen und Ärzte nichts ändern. Auch die Leistungskataloge und Trainingsbedürfnisse im Rahmen einer Facharztweiterbildung müssten eine nachrangige Rolle spielen. Universitätskliniken hätten auch in diesem Zusammenhang eine wichtige Vorbildfunktion.

Die Autorinnen und Autoren der Stellungnahme betonen zweitens, dass das medizinische Versorgungssystem als solches an seinen Heilauftrag gebunden bleiben muss. Bei Tätigkeit an einer Universitätsklinik besteht diese Verpflichtung wegen des Bildungsauftrags und der damit verknüpften Vorbildfunktion in besonderer Weise. Das schließt nicht aus, dass Ärzte außerhalb der Universitätskliniken mit ihren besonderen Aufgaben vorrangig ästhetisch motivierte Eingriffe vornehmen.

In der Gesellschaft entsteht leicht der Eindruck, alles, was von Ärztinnen und Ärzten ausgeführt wird, sei grundsätzlich wichtig und richtig. Entsprechend wird in der Stellungnahme drittens davor gewarnt, ästhetische Eingriffe dadurch medizinisch zu „adeln“, dass ihre Nachfrage von ärztlicher Seite stimuliert oder unkritisch hingenommen wird. So wichtig und erleichternd es aus persönlicher Sicht sein mag, nachteilige und als störend empfundene Aspekte des eigenen Aussehens korrigieren lassen zu können, so überaus problematisch kann die Bekräftigung solcher ästhetischen Wünsche sein. Sie sind ohnehin oft das Resultat ökonomischer Interessen und geschickter Marketingstrategien der Schönheitsindustrie, von Konkurrenzdruck und übersteigerten „Gestaltmoden“ (21). Die Medizin darf diesen Tendenzen keinen Vorschub leisten und sollte den Unterschied zwischen krankheitsbezogenen und krankheitsunabhängigen Eingriffen deutlich ansprechen. Ein wichtiges Instrument ist in diesem Zusammenhang auch die Finanzierung durch die Patientinnen und Patienten selbst statt einer versteckten Kostenübernahme durch die Allgemeinheit über die Krankenkassen.

Vorschläge für die Umsetzung im Klinikalltag

Die Münsteraner Autorinnen und Autoren machen zudem Vorschläge dazu, wie sich ästhetisch motivierte Behandlungswünsche im Klinikumsbetrieb umsetzen lassen. Sie betreffen etwa Fragen der Dokumentation von Befund und Leidensdruck – der mithilfe eines standardisierten Fragebogens, beispielsweise mit der Rosenberg-Self-Esteem-Skala (22), erfasst werden sollte. Ein übertriebener Leidensdruck könnte auf das Vorliegen eines Körperdysmorphie-Syndroms hinweisen, das die Freiverantwortlichkeit der Patientenentscheidung kompromittieren würde. Bei entsprechendem Verdacht sollten ein Psychologie- oder Psychosomatik-Konsil erbeten und eventuell eine Psychotherapie angeraten werden.

Weitere Ausführungen betreffen Fragen der Haftung und Kostenübernahme (durch den Patienten) sowie den besonderen Versicherungsbedarf aufseiten des Klinikums, um Kosten abzufedern, die im Zusammenhang mit einer möglichen nachträglichen Unzufriedenheit des Patienten entstehen könnten. Für den ebenfalls behandelten Aufklärungsbedarf im Zusammenhang mit ästhetischen Operationen gilt, dass er im Vergleich zu Heilbehandlungen zusätzliche Aspekte umfassen muss (23). Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass der Eingriff medizinisch nicht erforderlich ist und die mit ihm verbundenen Risiken und möglichen Beeinträchtigungen daher besonders heikel sind. Auch eine nicht auszuschließende nachträgliche Unzufriedenheit des Patienten mit dem Resultat des ästhetisch motivierten Eingriffs muss im Vorfeld angesprochen werden.

Nach geltendem Recht dürfen auch Minderjährige in medizinische Maßnahmen einwilligen, wenn sie den dafür erforderlichen Reifegrad aufweisen. Für ästhetische Eingriffe hat der Gesetzgeber bisher keine Ausnahmeregelungen getroffen (8). Aufgrund der nach dem Beschneidungsurteil bestehenden Rechtsunsicherheit sollten rein ästhetisch motivierte Eingriffe an Universitätskliniken bei Minderjährigen nur nach besonders sorgfältiger Vorbereitung durchgeführt werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2021; 118 (22): A 1099–1102

Anschrift der Verfasserin:
Prof. Dr. med. Bettina Schöne-Seifert
Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Von-Esmarch-Str. 62, 48149 Münster
Mail: bseifert@uni-muenster.de

Stellungnahme und Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2221
oder über QR-Code.

* Autorinnen und Autoren der zugrunde liegenden Münsteraner Stellungnahme: Bettina Schöne-Seifert, Hugo Van Aken, Achim Beule, Nicole Eter,
Hermann Hemsing, Tobias Hirsch, Norbert Jömann, Johannes Kleinheinz, Ralph-Laurent Merté, Jörg Oberfeld, Isabel Radke, Claudia Rudack,
Marco Stier, Joke Tio, Gert Gabriëls.

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