ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2021Pflegereform: Substitution und Tarifbindung

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Pflegereform: Substitution und Tarifbindung

Osterloh, Falk

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Ihre ursprünglichen Pläne für eine große Pflegereform konnte die Bundesregierung am Ende nicht mehr umsetzen. Geblieben ist eine Rumpfreform, die dennoch einige strukturelle Neuerungen enthält: von der Substitution ärztlicher Leistungen bis zu einer gesetzlich vorgegebenen Tarifpflicht.

Die Wundversorgung könnte künftig eine heilkundliche Tätigkeit sein, die Pflegende in Modellprojekten übernehmen. Foto: picture alliance/CHROMORANGE/Bilderbox
Die Wundversorgung könnte künftig eine heilkundliche Tätigkeit sein, die Pflegende in Modellprojekten übernehmen. Foto: picture alliance/CHROMORANGE/Bilderbox

Eigentlich hätte alles anders kommen sollen. In einer großen Pflegereform wollte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) sowohl die zahlreichen Vorhaben aus dem Koalitionsvertrag umsetzen als auch die Ideen aus der „Konzertierten Aktion Pflege“, mit denen vor allem die Attraktivität des Pflegeberufes erhöht werden soll. Auch hier hat jedoch die COVID-19-Pandemie die Arbeiten verzögert, sodass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) erst im März dieses Jahres einen umfangreichen Arbeitsentwurf für eine Pflegereform vorgelegt hat – zu spät, um in dieser Legislaturperiode noch ein eigenes Gesetzgebungsverfahren zu beginnen. Um zumindest einige der Pläne umzusetzen, wurden Teile der Reform in das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) übernommen. Übrig geblieben ist am Ende etwas, was viele als „Reförmchen“ bezeichnen. Dennoch beinhaltet die Pflegereform, die der Bundestag kurz vor Ende dieser ungewöhnlichen Legislaturperiode noch auf den Weg gebracht hat, einige strukturelle Neuerungen.

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Bereits im Jahr 2008 hatte der Gesetzgeber im Pflegeweiterentwicklungsgesetz die Möglichkeit für Krankenkassen geschaffen, Modellvorhaben zur Übertragung heilkundlicher Aufgaben an speziell qualifizierte Pflegende zu vereinbaren. Das Nähere legte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) 2012 in einer Richtlinie fest. Da die Möglichkeit, Modellprojekte zur Substitution ärztlicher Leistungen durchzuführen, kaum genutzt wurde, werden die Krankenkassen jetzt dazu verpflichtet, in jedem Bundesland mindestens ein Modellprojekt spätestens am 1. Januar 2023 zu beginnen. Die Laufzeit der Projekte beträgt maximal vier Jahre. In den Modellvorhaben sind auch Standards für die interprofessionelle Zusammenarbeit zu entwickeln.

Katalog zur Substitution ärztlicher Leistungen

Der GKV-Spitzenverband, die Spitzenorganisationen der Pflege auf Bundesebene und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) werden dazu verpflichtet, bis zum 31. März 2022 einen Rahmenvertrag vorzulegen, der unter anderem einen Katalog der ärztlichen Leistungen enthält, die von speziell qualifizierten Pflegefachpersonen selbstständig durchgeführt werden können. Der Evaluationsbericht zu den Projekten muss einen Vorschlag zur Übernahme in die Regelversorgung enthalten. „Sollten ärztliche Leistungen substituiert werden, muss sowohl die berufsrechtliche als auch die wirtschaftliche Verantwortung ausschließlich bei den Angehörigen des betreffenden Gesundheitsberufs liegen“, kommentierte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen anlässlich einer Anhörung vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestags.

Wenn Krankenhäuser nach einer akutstationären Behandlung Pflege- oder Reha-Einrichtungen zur Verlegung des Patienten nicht oder nur unter erheblichem Aufwand finden, können sie für maximal zehn Tage eine Übergangspflege im Krankenhaus abrechnen. „Die Übergangspflege im Krankenhaus umfasst die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung“, heißt es im Gesetz. Bei der Anhörung erklärte der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Dr. rer. pol. Gerald Gaß: „Die Krankenhäuser haben immer wieder das Problem, dass sie nach einer akutstationären Behandlungsphase im Krankenhaus keinen Platz für eine Kurzzeitpflege für die Patienten finden. Bis zu zehn Tagen Übergangspflege im Krankenhaus zu ermöglichen, ist deshalb eine ganz wichtige Regelung.“

In Politik und Selbstverwaltung herrscht Einigkeit darüber, dass höhere Löhne die Attraktivität des Pflegeberufs verbessern würden. Für den Abschluss von Tarifverträgen sind jedoch Arbeitgeber und Arbeitnehmer zuständig und nicht die Politik. Die Idee von Bundesarbeitsminister Hubertus Heil (SPD), einen vor Kurzem von wenigen Arbeitgebern mit Verdi geschlossenen Tarifvertrag für allgemeingültig zu erklären, scheiterte daran, dass dem Vertrag zu wenige Arbeitgeber zugestimmt haben. In der Pflegereform ist nun vorgesehen, dass Pflegeeinrichtungen ab dem 1. September 2022 nur dann Versorgungsverträge mit den Pflegekassen abschließen können, wenn sie ihren Mitarbeitern eine Entlohnung zahlen, die in Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbart ist beziehungsweise die sich an solchen Regelungen aus der jeweiligen Region orientiert.

Bislang klagten Pflegeheime, die ihre Mitarbeiter überdurchschnittlich gut bezahlten, dass die Pflegekassen keine Löhne refinanzierten, die oberhalb der durchschnittlichen Vergütung liegt. In der Pflegereform wird nun festgelegt, dass Kassen eine Entlohnung nicht als unwirtschaftlich ablehnen dürfen, die in Tarifverträgen festgelegt ist oder die sich an Tarifverträgen orientiert.

Entlohnung nicht als unwirtschaftlich ablehnen

Ursprünglich sollte mit der Übernahme der Eigenanteile von Pflegeheimbewohnern der Anteil der Bewohner sinken, die auf Sozialhilfe angewiesen sind. Dem Bremer Pflegewissenschaftler Prof. Dr. rer. pol. Heinz Rothgang zufolge handelt es sich dabei etwa um ein Drittel aller Heimbewohner. Spahn hatte zunächst vorgeschlagen, dass die Bewohner künftig maximal 700 Euro pro Monat für einen Zeitraum von 36 Monaten bezahlen müssen. „Eine Umsetzung dieser Vorschläge würde die Quote der Sozialhilfeempfänger von 33,1 auf 23,8 Prozent senken“, sagte Rothgang Anfang des Jahres auf einer Pressekonferenz der Evangelischen Heimstiftung. Damals hoffte Rothgang, dass es nicht zu einer relativen Deckelung der Eigenanteile kommen werde, denn dadurch wären „die Ausgaben für die Bürger weiterhin unkalkulierbar und die Reform hätten ihren ganzen Charme verloren“.

Tatsächlich einigten sich die Koalitionäre am Ende jedoch auf eine relative Deckelung der Eigenanteile: So erhalten Pflegeheimbewohner der Pflegegrade 2 bis 5 künftig einen Zuschlag von fünf Prozent im ersten Jahr, von 25 Prozent im zweiten Jahr, von 45 Prozent im dritten Jahr und einen Zuschlag von 70 Prozent, wenn sie länger als drei Jahre im Heim leben.

Lange war die Finanzierung der vorgesehenen Maßnahmen unklar. Die ursprünglich im Arbeitsentwurf des BMG vorgesehenen Leistungen hätten in etwa sechs Milliarden Euro gekostet. Die nun im GVWG aufgenommenen Leistungen summieren sich auf drei Milliarden Euro. Zu deren Finanzierung hatte Spahn ursprünglich vorgeschlagen, dass der Bund die Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen finanziert. Schließlich einigten sich Union und SPD auf einen Bundeszuschuss in Höhe von einer Milliarde Euro pro Jahr sowie auf eine Anhebung der Beiträge von Kinderlosen für die Pflegeversicherung um 0,1 Beitragssatzpunkte auf 3,4 Prozent. Gernot Kiefer, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, hält diese Gegenfinanzierung für zu gering. „Wir gehen davon aus, dass der nächste Deutsche Bundestag hier erheblich nachbessern muss“, sagte er bei der Anhörung. Falk Osterloh

Weitere Regelungen

  • In der häuslichen Krankenpflege erhalten entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen die Möglichkeit, bei bestimmten Leistungen selbst über die nähere inhaltliche Ausgestaltung hinsichtlich Häufigkeit und Dauer der vom Arzt zu verordnenden Maßnahmen zu entscheiden, insbesondere bei Positionswechseln in der Dekubitusbehandlung, beim An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen und beim Anlegen oder Abnehmen von Kompressionsverbänden.
  • Pflegefachpersonen können gegenüber den Pflegekassen Empfehlungen für ein Pflegehilfsmittel oder ein Hilfsmittel abgeben. Einer ärztlichen Verordnung bedarf es dann nicht mehr, auch keiner fachlichen Überprüfung durch die Kasse. Der GKV-Spitzenverband legt bis zum Ende dieses Jahres fest, welche Hilfsmittel Pflegende empfehlen können.
  • Für Pflegeeinrichtungen ist auf den Weg gebracht, was sich Pflegeverbände auch für die Krankenhäuser wünschen: verbindliche Vorgaben für einen Personalschlüssel. So können ab dem 1. Juli 2023 in den Pflegesatzvereinbarungen bestimmte Schlüssel nicht mehr unterschritten werden, zum Beispiel 0,1551 Vollzeitäquivalente bei Fachkräften je Pflegebedürftigem des Pflegegrades 3.
  • Verschiedene Leistungen der Pflegeversicherungen werden angehoben: die Pflegesachleistungen in der ambulanten Pflege um fünf Prozent und der Höchstleistungsbetrag für die Kurzzeitpflege um zehn Prozent.

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