ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2021Opioidabhängige Menschen: Wege zurück ins Leben

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Opioidabhängige Menschen: Wege zurück ins Leben

Kunstmann, Wilfried; Bohr, Ulrich; Scherbaum, Norbert; Wodarz, Norbert

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Die Substitutionstherapie ist eine erfolgreiche Behandlung zur Stabilisierung und Reintegration Opioidabhängiger. Der Bedarf an Ärztinnen und Ärzten mit suchtmedizinischer Qualifikation ist hoch. Neue Kooperations- und Versorgungsmodelle können die Versorgung verbessern.

Die Nachfrage nach Substitutionsbehandlung nimmt weiterhin zu. Von etwa 166 000 Opioidabhängigen in Deutschland befindet sich derzeit etwas weniger als die Hälfte (n = 81 300) in einer substitutionsgestützten Behandlung. Mit einer Substitutionsquote von knapp 50 Prozent liegt Deutschland damit im europäischen Mittelfeld. Bei der substitutionsgestützten Behandlung wird der abhängige Konsum eines Opioids, in der Regel Heroin, durch ein opioidhaltiges Medikament wie Methadon, Levomethadon, Buprenorphin oder ein retardiertes Morphin ersetzt. Durch die Unterdrückung von Suchtdruck und Entzugsbeschwerden gelingt es bei der großen Mehrheit der kontinuierlich Behandelten, den Heroinkonsum erfolgreich zu senken. Auf diese Weise können das Überleben der Patientinnen und Patienten gesichert und psychische und somatische Begleiterkrankungen sowie komorbide substanzbedingte Störungen behandelt werden. Zudem wird durch die substitutionsgestützte Therapie das Risiko der Entwicklung und Verbreitung von Infektionskrankheiten wie HIV und Virushepatitiden deutlich reduziert. Darüber hinaus kann durch eine flankierende psychosoziale Betreuung auch die soziale Situation des Patienten deutlich stabilisiert und verbessert werden. Letztlich wird durch die Kombination der Maßnahmen selbst bei schwerst Opioidabhängigen der Weg in ein weitgehend normales Leben ermöglicht.

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Zurzeit widmen sich 2 545 Ärztinnen und Ärzte in Deutschland der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger. Von diesen verfügen etwa 2 000 über die nach § 5 Abs. 3 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) erforderliche suchtmedizinische Qualifikation, während die anderen die Behandlung in Abstimmung mit einer Konsiliarärztin oder -arzt durchführen.

Rechtssicherheit und therapeutische Freiheit

Die rechtlichen Grundlagen für die Substitutionsbehandlung bilden das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und die BtMVV, die 2017 umfassend novelliert wurde. Mit ihr wurden der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) weitreichende Kompetenzen zur Ausgestaltung des Behandlungsrahmens auf Grundlage des medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands übertragen (§ 5 Abs. 12 BtMVV). Die daraufhin von der BÄK erarbeitete Richtlinie basiert auf einer umfassenden Auswertung der verfügbaren wissenschaftlichen Literatur und internationaler Leitlinien. Eine entsprechende Anpassung der Substitutionsrichtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses für die kassenärztliche Versorgung erfolgte 2018. Dadurch konnte inzwischen ein hohes Maß an Regelungskonsistenz und Rechtssicherheit geschaffen werden, die substituierenden Ärztinnen und Ärzten die Durchführung einer patientengerechten, wissenschaftlich fundierten Substitutionsbehandlung ermöglicht.

Vor Behandlungsbeginn ist zunächst die Diagnose einer Opioidabhängigkeit gemäß ICD-10 sicherzustellen. Ein etwaiger begleitender Konsum von Alkohol oder anderer psychotroper Substanzen ist abzuklären.

Zu Therapiebeginn sind eine tägliche Einnahme des Substituts unter Sicht sowie engmaschige Kontrollen eines begleitenden Substanzkonsums erforderlich, während stabil eingestellten Patienten eine sogenannte Take-home-Verordnung ausgestellt werden kann. Diese erlaubt die eigenverantwortliche Einnahme des Substituts über einen Zeitraum von bis zu sieben, in begründeten Fällen bis zu 30 Tagen
(§ 5 Abs. 9 BtMVV).

Die SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung vom 20. April 2020 ermöglicht weitere Lockerungen des Arzt-Patienten-Kontaktes mit dem Ziel, die im Regelfall erforderlichen täglichen Praxiskontakte und damit auch das Infektionsrisiko für alle Beteiligten während der Pandemie zu reduzieren.

Seit der BtMVV-Novelle von 2017 können substituierende Ärzte die Vergabe des Substituts bei Patienten, die sich in einem Alten- oder Pflegeheim oder in häuslicher Pflege befinden, auch an das dort tätige medizinische, pharmazeutische oder pflegerische Personal delegieren und somit deren Versorgung sicherstellen (§ 5 Abs. 10 BtMVV).

Medikamentöse Stabilisierung wird empfohlen

Durch den Einbezug einer psychosozialen Beratung werden zudem psychische, soziale, familiäre oder auch finanzielle Belastungen von Patienten angegangen sowie Unterstützung bei der Arbeitssuche oder bei gegebenenfalls noch offenen Strafverfahren gewährleistet.

Lange Zeit galt für die Behandlung Opioidabhängiger das Abstinenzparadigma. So war die Behandlung eines Abhängigkeitserkrankten mit einem Opioid nur dann medizinisch gerechtfertigt, wenn sie auf eine Abdosierung und Überführung des Patienten in die Abstinenz von Opioiden und anderen Suchtmitteln abzielte. Da dieser Ansatz jedoch mit einem hohen Rückfall- und Mortalitätsrisiko verbunden ist, wird in internationalen Leitlinien inzwischen fast durchgängig eine medikamentöse Stabilisierung des Patienten, insbesondere im Sinne der Reduktion des abhängigen Heroinkonsums, als primäres Behandlungsziel empfohlen. Zwar heißt es in der 2017 novellierten BtMVV weiterhin, dass eine Opioidabstinenz des Patienten anzustreben sei (§ 5 Abs. 2 BtMVV); dieses Ziel ist jedoch in einen mehrdimensionalen Zielekanon eingebettet, der im Rahmen einer motivierenden Gesprächsführung auf die aktuelle Patientensituation hin ausgerichtet werden soll. Zudem zeigen Daten aus der Begleitforschung, dass eine temporäre Abstinenz vom Substitut (< 3 Monate) bei etwa zehn Prozent, eine stabile Abstinenz jedoch nur bei weniger als fünf Prozent der Patienten erreicht werden kann. Hingegen kann durch eine Substitutionsbehandlung sowohl der Gebrauch von Straßenheroin als auch der von weiteren kritischen Substanzen deutlich reduziert werden. In der PREMOS-Studie, in der die Behandlung von über 2 000 substituierten Patienten sechs Jahre lang begleitend evaluiert wurde, lagen die Werte für den Heroinkonsum nach sechs Jahren unter 15 Prozent.

Während noch vor einigen Jahren manche Staatsanwaltschaften die Fortsetzung der Substitutionsbehandlung trotz eines festgestellten Beigebrauchs psychotroper Substanzen als Behandlungsfehler und Verstoß gegen BtM-rechtliche Bestimmungen bewerteten, stellt die BÄK-Richtlinie inzwischen klar, dass bei einem Gebrauch weiterer Substanzen zunächst mögliche Ursachen exploriert und die Dosierung des Substituts entsprechend angepasst werden sollen. Ein Behandlungsabbruch hingegen kann wegen des damit stark erhöhten Mortalitätsrisikos nur die Ultima Ratio darstellen.

Mit dem durch das Substitut bewirkten Wegfall des Suchtdrucks entfällt für die meisten Patienten auch die Notwendigkeit der Drogenbeschaffung, zum Beispiel durch Kriminalität, Betteln oder Prostitution. In der Folge kann es den Patienten wieder gelingen, eine geregelte Arbeit zu finden, soziale Beziehungen wiederherzustellen oder aufzubauen und eventuell auch für eigene Kinder Sorge zu tragen. In Studien zur Substitutionsbehandlung konnten ein deutlicher Rückgang der Kriminalitätsrate, eine Zunahme von Ausbildungs- und Beschäftigungsverhältnissen und eine Verbesserung der Wohnsituation belegt werden. Zudem zeigen sie einen deutlichen Rückgang der Mortalitätsraten.

Voraussetzungen für die Teilnahme an der Versorgung

Um als Ärztin oder Arzt eine Substitutionsbehandlung durchführen zu können, ist zunächst der Erwerb einer suchtmedizinischen Zusatzweiterbildung erforderlich. In den fünf Themenblöcken des insgesamt 50-stündigen Kursprogramms werden Grundlagen der Suchtentstehung und -verbreitung, die Aufgaben und Arbeitsweisen des Suchthilfesystems, der Sozialversicherungen und Sozialhilfeträger, die Pharmakologie von Alkohol, Nikotin, Opioiden sowie psychotropen Medikamenten vermittelt und Behandlungsmöglichkeiten der daraus resultierenden Abhängigkeitserkrankungen vorgestellt. Einen weiteren Schwerpunkt des Kursprogramms bilden die Vermittlung und Einübung einer motivierenden Gesprächsführung.

Ärzte ohne diese Zusatzqualifikation können bis zu zehn Patienten behandeln, solange die Therapie mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Konsiliarius abgestimmt wird.

Zur Abrechnung der Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung bedarf es einer Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), darüber hinaus sind die zu behandelnden Patienten zur Vermeidung möglicher Parallelbehandlungen dem Substitutionsregister der Bundesopiumstelle beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu melden.

Ärztliche Versorgung Opioidabhängiger stärken

Die von Bundesdrogenbeauftragter und Bundes­ärzte­kammer in diesem Frühjahr gestartete Initiative zur Stärkung der ärztlichen Versorgung Opioidabhängiger will insbesondere die nachwachsende Ärztegeneration zur Teilnahme an diesem interessanten und vielfältigen Versorgungsbereich gewinnen. In Fachforen und -artikeln werden Möglichkeiten der Vernetzung und kollegialen Unterstützung sowie neue Kooperations- und Versorgungsmodelle diskutiert und Fragen der suchtmedizinischen Qualifizierung von Ärzten in der medizinischen Ausbildung, Weiter- und Fortbildung thematisiert.

Der Substitutionsbericht des BfArM verdeutlicht, in welchen Regionen der Republik die Versorgung mit substituierenden Ärztinnen und Ärzten bereits weiße Flecken aufweist. Diese Entwicklung ist auch im Kontext der Probleme der hausärztlichen Versorgung insgesamt zu sehen – allerdings muss angenommen werden, dass dieser Prozess sich in der Substitutionsbehandlung aufgrund des höheren Durchschnittsalters der dort tätigen Ärzte wesentlich schneller vollziehen wird.

Erste Diskussionen zeigen, dass es in einigen Regionen neuer Kooperationsformen sowie des Einbezugs psychiatrischer Versorgungsstrukturen bedarf und eine Einbindung der psychosozialen Beratung zur Entlastung des einzelnen Arztes beitragen kann.

Dr. med. Wilfried Kunstmann,
Bundes­ärzte­kammer

Dr. med. Ulrich Bohr,
Praxiszentrum Kaiserdamm, Berlin

Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum,
Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Rheinische Kliniken Essen

Prof. Dr. med. Norbert Wodarz,
Zentrum für Suchtmedizin, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg am Bezirksklinikum

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