Die Fallzahlen in den deutschen Krankenhäusern stagnierten im Jahr 2019. Auch deshalb hatten mehr Häuser als im Vorjahr ein erhöhtes Insolvenzrisiko. Dabei hatten kommunale Krankenhäuser weiterhin die größten Probleme und private Träger die geringsten.
Die wirtschaftliche Lage der deutschen Krankenhäuser hat sich auch im Jahr 2019 weiter verschlechtert. Das geht aus dem aktuellen Krankenhaus Rating Report hervor, der Mitte Juni auf dem Hauptstadtkongress in Berlin vorgestellt wurde. So befanden sich 13 Prozent der Krankenhäuser in einer erhöhten Insolvenzgefahr. In den Jahren 2017 und 2018 waren es noch elf Prozent gewesen, im Jahr 2016 vier Prozent. Im selben Zeitraum sank die Zahl der Krankenhäuser mit geringem Insolvenzrisiko von 82 Prozent im Jahr 2016 auf 60 Prozent im Jahr 2019.
Dabei ist die wirtschaftliche Lage der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser deutlich schlechter als die der freigemeinnützigen und der privaten Häuser. So befanden sich 2019 26 Prozent der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in erhöhter Insolvenzgefahr, im Vergleich zu zehn Prozent bei den freigemeinnützigen Trägern und vier Prozent bei den privaten (Grafik 1). „Ausschlaggebend für die schlechte wirtschaftliche Lage dürfte die seit 2017 anhaltende Stagnation der Leistungsmenge gewesen sein“, heißt es in dem Report. „Gründe dafür können der Fachkräftemangel und bis 2019 intensivere MDK-Prüfungen sein, verbunden mit einer zunehmenden Ambulantisierung der Medizin.“
Die Autoren des Reports haben zudem für die Jahre 2007 bis 2019 Konstanten in der deutschen Krankenhauslandschaft herausgearbeitet. So fiel das Rating in dieser Zeit in ostdeutschen Krankenhäusern signifikant besser aus als in westdeutschen. Am schlechtesten war es in Baden-Württemberg und Niedersachsen/Bremen. „Große Krankenhäuser weisen typischerweise bessere Werte auf als kleine“, erklären die Autoren. „Allerdings konnte gezeigt werden, dass Krankenhäuser mit einer Bettenzahl zwischen 600 und 900 beziehungsweise mit Umsatzerlösen zwischen 140 bis 190 Millionen Euro die beste Ertragslage erreichen – ausgenommen Fachkliniken.“ Ebenfalls vorteilhaft seien ein hoher Grad an Spezialisierung und die Zugehörigkeit zu einer Kette – außer bei öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern.
Länder überweisen zu wenig
Ferner schnitten Kliniken in freigemeinnütziger und privater Trägerschaft in dem gesamten Zeitraum deutlich besser beim Rating und der Ertragslage ab als öffentlich-rechtliche Kliniken. „Eine Ausnahme bilden öffentlich-rechtliche Kliniken in einem ärmeren Kreis, die signifikant besser abschneiden als solche in reicheren Kreisen“, heißt es in dem Report. „Die fehlende Möglichkeit von Subventionen ärmerer kommunaler Träger für ihre Krankenhäuser könnte eine Erklärung dafür sein.“
Die Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer lag 2019 bei 3,16 Milliarden Euro. Das sind 3,8 Prozent mehr als 2018 und 4,9 Prozent mehr als 2019 – allerdings deutlich weniger als im Jahr 1991. Damals lag der Anteil der Krankenhausfinanzierung durch die Bundesländer noch bei etwa zehn Prozent, 2019 waren es noch 3,5 Prozent. „Zum Erhalt der Unternehmenssubstanz sollten erfahrungsgemäß jährlich sieben bis acht Prozent der Erlöse in Investitionen fließen“, schreiben die Autoren des Krankenhaus Rating Reports. „Wir schätzen den jährlichen förderfähigen Investitionsbedarf der Plankrankenhäuser zum Substanzerhalt auf mindestens 5,5 Milliarden Euro. Krankenhäuser schließen diese Lücke zum Teil aus eigener Kraft, was ihnen aufgrund der sich verschlechternden Ertragslage, aber auch aufgrund der Ausgliederung von zweckgebundenen Pflegebudgets jedoch inzwischen weniger gut gelingt.“
Aufgrund der COVID-19-Pandemie ist die stationäre Fallzahl im Jahr 2020 um 13 Prozent gesunken. „Auch im Jahr 2021 dürfte die Ausnahmesituation mit deutlich geringerer Leistungsmenge als 2019 bestehen bleiben“, schreiben die Autoren des Reports, zu denen unter anderem Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung und Dr. med. Sebastian Krolop von der Healthcare Informationen and Management System Society (HIMSS) gehören. „Insgesamt wurden 2020 rund 10,2 Milliarden Euro für die Einnahmeausfälle der Krankenhäuser in Form von Ausgleichszahlungen ausgezahlt, etwa 8,4 Milliarden Euro entfielen auf die somatischen und rund 1,8 Milliarden Euro auf die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen.“ Die Ausgleichszahlungen hätten in der Summe höher als die durch die Leistungsreduktion hervorgerufenen Mindererlöse der Krankenhäuser gelegen, sodass es 2020 im Durchschnitt zu einer Zunahme der Erlöse bei den somatischen Krankenhäusern um etwa 3,7 Prozent gekommen sei und bei psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken um etwa 10,6 Prozent. Bei den Fallzahlen dürfte die Ausnahmesituation des Jahres 2020 mit deutlich geringerer Leistungsmenge als 2019 auch im Jahr 2021 bestehen bleiben, mutmaßen die Autoren des Reports.
Mehr Betten in der Geriatrie
Derweil hält der Abbau von Krankenhausbetten weiterhin an, wenn auch seit 2009 nur noch in geringem Maße. Zwischen 1999 und 2019 sank die Zahl der Krankenhausbetten um 12,6 Prozent auf knapp unter 500 000. Die Zahl der vom Statistischen Bundesamt erfassten Institutionskennzeichen verringerte sich 2019 um 0,6 Prozent auf 1 914, 15 Prozent weniger als 1999. „Dieser Rückgang ist allerdings selten auf echte Schließungen zurückzuführen, sondern auf Fusionen, Übernahmen und Zusammenlegungen von Institutionskennzeichen der Krankenhäuser“, heißt es im Krankenhaus Rating Report. „Die Veränderung der Zahl der Krankenhäuser selbst sagt außerdem noch nicht viel über eine stattfindende Konsolidierung des Krankenhausmarkts aus. Tatsächlich sinkt die Zahl der Träger kontinuierlich, sodass immer mehr Krankenhäuser Teil einer Kette sind und es immer weniger Solisten gibt.“
Auf Fachabteilungsebene fiel der Bettenabbau unterschiedlich stark aus. Überproportional betroffen waren die Frauenheilkunde und Geburtshilfe, die Augenheilkunde und die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Die Zahl der Betten erhöhte sich vor allem in der Geriatrie und in der Neurologie (Grafik 2).
Für die Zukunft empfehlen die Autoren des Krankenhaus Rating Reports weiterhin eine enge Koordination der Angebote innerhalb der Versorgungsregionen. „Wir empfehlen, wo immer möglich, Zusammenschlüsse von Trägern in der Region anzustreben oder zumindest trägerübergreifende Kooperationen zu suchen“, heißt es in dem Report. „Die Krankenhausplanung sollte dies unterstützen und in Planungsregionen eine klare Zuordnung der Versorgungsangebote zu den drei Kategorien Grundversorgung, Regionalversorgung und Maximalversorgung vornehmen.“ Die Vergabe von Investitionsfördermitteln solle sich dabei am Zielbild orientieren.
Zudem empfehlen die Autoren des Reports eine differenzierte Ausgestaltung der Sicherstellungszuschläge. „Aus wirtschaftlichen Gründen können sich nicht alle Krankenhausstandorte aus eigener Kraft halten“, erklären sie. „Sicherstellungszuschläge berücksichtigen die regionale Versorgungssituation und können entsprechend krankenhausindividuell differenziert gestaltet werden. Ihrer Gewährung muss eine Prüfung vorausgehen, welche Fachabteilungen für die Versorgungssicherheit notwendig sind. Alternativ könnten die derzeit 140 bedarfsnotwendigen Krankenhäuser auch als Modellprojekte für sektorenübergreifende Regionalbudgets eignen.“
Mehr Gestaltungsfreiheit
Die Autoren empfehlen, den Krankenhäusern auf regionaler Ebene mehr Gestaltungsfreiheit zu gewähren, um die Versorgung effizienter gestalten zu können: „Statt auf eine wachsende Regulierung der Gesundheitsversorgung von Seiten des Bundes und des Gemeinsamen Bundesausschusses sollte stärker auf die Kontrolle von Ergebnisgrößen gesetzt werden. Regionen, in denen die Gesundheitsversorgung gefährdet ist, sollten einen Sonderstatus erhalten können, der es ihnen erlaubt, Teile des komplexen gesetzlichen Regelwerks auszusetzen, um tragfähige Konzepte zur Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung in gefährdeten Regionen ausprobieren zu können.“ Falk Osterloh
