ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2021Krankenhäuser: Sinkende Fälle befeuern den Umbruch

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Krankenhäuser: Sinkende Fälle befeuern den Umbruch

Osterloh, Falk

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Die COVID-19-Pandemie steht kurz vor ihrem Ende. Trotzdem können die Krankenhäuser nicht einfach in den Alltag zurückkehren. Denn sollten die aktuell niedrigen Fallzahlen dauerhaft auf einem niedrigeren Niveau bleiben, müssten die Krankenhäuser in großem Stil Überkapazitäten abbauen.

Foto: mauritius images/Sergio Azenha Alamy
Foto: mauritius images/Sergio Azenha Alamy

Die hohen Belastungen der dritten Pandemiewelle gehen in Deutschland ihrem Ende entgegen. „In den kommenden Tagen wird die magische Grenze von 1 000 Intensivpatienten unterschritten. Ich glaube, dann fällt uns allen ein Stein vom Herzen“, sagte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis, Mitte Juni anlässlich der anstehenden Jahrestagung der DGIIN. „Wir kommen jetzt heraus aus den Wellenbewegungen der Pandemie und treten ein in eine Phase, in der uns COVID-19 als chronische Erkrankung begleiten wird, wie die jährlich auftretende Grippe. Wir werden dabei auch weiterhin COVID-19-Patienten auf den Intensivstationen sehen, aber die Krankheit wird den Schrecken der Pandemie verlieren.“

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Die COVID-19-Pandemie hat Spuren hinterlassen im deutschen Gesundheitswesen. Die DGIIN plädiert dafür, sich jetzt Zeit zu nehmen, um die Lehren aus der Pandemie zu ziehen. „Wenn wir die Patienten weiterhin qualitativ hochwertig versorgen wollen, müssen wir die Arbeitslast auf den Intensivstationen reduzieren. Dazu gehört die Verbesserung des Personalschlüssels“, sagte Karagiannidis. „Und dafür müssen wir davon wegkommen, die Intensivmedizin aus ökonomischen Gesichtspunkten zu betrachten. Die Intensivmedizin ist wie die Polizei und die Feuerwehr ein Teil der Daseinsvorsorge und muss auch so finanziert werden.“

Unklare Zukunft

Welche langfristigen Auswirkungen die Pandemie auf das Gesundheitssystem haben wird, ist heute vielfach noch nicht abzusehen. So ist völlig offen, welchen Einfluss sie auf den Strukturwandel in der deutschen Krankenhauslandschaft haben wird. Kurzfristig, soviel ist klar, hat sie dem Krankenhaussektor höhere Erlöse beschert. Wie der Expertenbeirat des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG) errechnet hat, stiegen die Erlöse der somatischen Krankenhäuser im Jahr 2020 um 3,7 Prozent. „Das Ziel der Politik, dass kein Krankenhaus durch gesetzliche Maßnahmen während der Pandemie wirtschaftliche Nachteile davonträgt, wurde übererfüllt“, kommentierte Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, Mitte Juni vor Journalisten. So hätten die Krankenhäuser im Jahr 2020 13 Prozent weniger Fälle behandelt, durch die Ausgleichszahlungen ihre Erlöse aber um 15 Prozent gesteigert. „Noch nie war so viel Geld für so wenige Leistungen im System wie im vergangenen Jahr“, sagte Stoff-Ahnis. „Aus finanzieller Sicht war 2020 für die Krankenhäuser ein goldenes Jahr.“ Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hält diese Bezeichnung allerdings nicht für zutreffend. „Ein reiner Vergleich mit den Vorjahreszahlen verschweigt die Preissteigerungen und die Lohnentwicklung“, betont die DKG.

„Das Ziel der Politik, dass kein Krankenhaus während der Pandemie wirtschaftliche Nachteile davonträgt, wurde übererfüllt.“ Stefanie Stoff-Ahnis, GKV-Spitzenverband. Foto: GKV-Spitzenverband
„Das Ziel der Politik, dass kein Krankenhaus während der Pandemie wirtschaftliche Nachteile davonträgt, wurde übererfüllt.“ Stefanie Stoff-Ahnis, GKV-Spitzenverband. Foto: GKV-Spitzenverband

Experten erwarten, dass sich die finanzielle Situation der Krankenhäuser nach der Pandemie verschlechtern wird. „2021 werden die Krankenhäuser deutliche Probleme kriegen“, sagte der Geschäftsführer der Knappschaft Kliniken, Andreas Schlüter, Mitte Juni auf dem Hauptstadtkongress in Berlin. „Ich gehe davon aus, dass die Hälfte der Krankenhäuser defizitär sein wird. Denn die Ausgleichszahlungen des Bundes für nicht belegte Betten sind Mitte Juni weggefallen.“ Zwar gebe es im Jahr 2021 noch einen Mindererlösausgleich, allerdings sei dieser um zwei Prozent im Vergleich zu 2019 abgesenkt. „Das kann sich dann schon einmal auf ein bis zwei Millionen Euro belaufen“, so Schlüter.

Gleichzeitig seien die Kosten ebenso wie der Personalschlüssel angestiegen. Der ärztliche Dienst wachse weiter und die Facharztquote sei in Nordrhein-Westfalen angehoben worden. „In der Summe wird das dazu führen, dass es viele Krankenhäuser im Jahr 2021 nicht schaffen werden“, so Schlüter.

Sinkende Fallzahlen

Das Hauptproblem für die Krankenhäuser sind die sinkenden Fallzahlen. Wie aus dem ebenfalls auf dem Hauptstadtkongress vorgestellten Krankenhaus Rating Report hervorgeht, sinken die Fallzahlen im Krankenhaus seit 2016. Im selben Zeitraum ist die Zahl der Krankenhäuser, die sich in erhöhter Insolvenzgefahr befinden, dem Report zufolge von vier auf 13 Prozent angestiegen. Dass sich dieser Trend in den kommenden Jahren umkehrt, erscheint nicht wahrscheinlich.

„2022 wird die Auslastung in den Krankenhäusern unter anderem durch ambulante Prozessoptimierung deutlich zurückgehen“, meinte Schlüter. „Studien gehen von einem Rückgang von fünf bis zehn Prozent der Fallzahlen aus. Der Wachstumsmarkt ist vorbei. Und die Krankenhäuser müssen sich entwickeln.“ Während der Pandemie hätten die Krankenhäuser im Jahr 2020 ihre Prozesse infolge des Anreizes, für leere Betten Geld zu erhalten, extrem optimiert. „Das führte zu einer niedrigen Auslastung“, so Schlüter. „Heute gibt es viele verängstigte Patienten, sodass auch die Praxen der niedergelassenen Ärzte relativ leer sind. Und wenn weniger Menschen zum Hausarzt gehen, kann der Hausarzt auch nur weniger Patienten ins Krankenhaus überweisen.“

„Sollten die Patienten nicht mehr in dem Maße in die Krankenhäuser zurückkehren wie im Jahr 2019, haben wir plötzlich Überkapazitäten“ Boris Augurzky, RWI. Foto: Sven Lorenz, RWI
„Sollten die Patienten nicht mehr in dem Maße in die Krankenhäuser zurückkehren wie im Jahr 2019, haben wir plötzlich Überkapazitäten“ Boris Augurzky, RWI. Foto: Sven Lorenz, RWI

Die Autoren des Krankenhaus Rating Reports haben errechnet, was es für die Krankenhäuser wirtschaftlich bedeuten könnte, wenn die Fallzahlen dauerhaft niedrig bleiben. „Wenn die Fallzahlen 2022 wieder auf das alte Niveau steigen würden, würde die Zahl der Krankenhäuser mit einem negativen Jahresergebnis in unserer Projektion von 33 Prozent im Jahr 2019 zunächst auf zwölf Prozent im Jahr 2020 sinken, bevor sie bis 2030 kontinuierlich wieder auf 34 Prozent ansteigen würden“, erklärte Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, einer der Autoren des Reports, auf dem Hauptstadtkongress. „Bleiben die Fallzahlen aber auf dem Niveau der Jahre 2020 und 2021, würde die Zahl der Krankenhäuser mit einem negativen Jahresergebnis schon 2022 auf 71 Prozent ansteigen, um dann bis 2030 weiter auf 84 Prozent zu wachsen.“ (siehe Grafik)

„Sollten die Patienten nicht mehr in dem Maße in die Krankenhäuser zurückkehren wie im Jahr 2019, haben wir plötzlich Überkapazitäten“, sagte Augurzky. „Dann bräuchten wir ab dem Jahr 2022 eine schöpferische Zerstörung. Wir gehen davon aus, dass sich die Krankenhauskapazitäten dann um 15 Prozent reduzieren müssten.“

Projektion niedriger Fallzahlen 2018 bis 2030
Grafik
Projektion niedriger Fallzahlen 2018 bis 2030

Zu der Fallzahlreduktion im Krankenhaus komme in den 20er-Jahren die demografische Entwicklung. „Die ersten Jahrgänge der Babyboomergeneration gehen jetzt in Rente“, sagte Augurzky. „Pro Jahr gibt es zwischen 2020 und 2030 etwa 1,2 Millionen Menschen, die das 65. Lebensjahr erreichen. Gleichzeitig gibt es nur etwa 750  000 20-Jährige. Es fehlen also eine halbe Million Köpfe.“ Hinzu komme neben den aufzubringenden Sozialversicherungsbeiträgen, dass viele junge Menschen einen Fokus auf die Work-Life-Balance setzen und in Teilzeit arbeiten. „Ich sehe noch nicht, wie man das zusammenbringen kann“, sagte Augurzky. „Wir bewegen uns auf eine Welt zu, in der jeder unzufrieden ist.“

Neues Zielbild

Man könne diese Situation aber auch als Chance begreifen. „Denn jetzt sind wir dazu gezwungen, ernsthaft über Lösungen für Probleme nachzudenken, die uns schon seit 20 Jahren begleiten“, sagte der Essener Gesundheitsökonom. „Wir brauchen jetzt ein neues Zielbild, sonst kommen wir nicht durch dieses Jahrzehnt. Ich würde in die Richtung gehen: Ethisch ist, was Ressourcen spart. Wenn wir eine halbe Million Menschen weniger für die Arbeit haben, muss man froh über jede intelligente Lösung sein, die Arbeit einspart.“

Augurzky warb dafür, das Krankenhaus neu zu denken – nicht nur als Ort für eine stationäre Versorgung, sondern als Zentrum für eine fachärztliche Versorgung. „2030 könnten wir in einer Welt leben, in der Leistungserbringer in einem solchen Zentrum eine ganzheitliche Grundversorgung anbieten und dabei die Verantwortung für die regionale Versorgung übernehmen“, sagte Augurzky. Diese Zentren wären telemedizinisch an einen größeren regionalen Versorger angedockt, der eine gesamte Region versorgt und der wiederum an eine universitäre Spitzenmedizin angedockt sei.

Auch der GKV-Spitzenverband rechnet damit, dass die Zahl der Krankenhausfälle nicht auf das vor der Pandemie bestehende Niveau ansteigen wird. „Wir vermuten, dass es Dinge gibt, die sich nachhaltig verändern werden: die Anwesenheit im Büro, innerdeutsche Flüge und auch die Krankenhausfälle“, sagte der Leiter der Abteilung Krankenhaus des Verbandes, Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber.

Mehr Ambulantisierung

Schon zwischen 2005 und 2019 habe es einen Trend zu immer kürzeren Verweildauern im Krankenhaus gegeben. Der häufigste Krankenhausfall dauere heute einen Tag. „Was heute ein Ein-Tages-Fall im Krankenhaus ist, ist morgen infolge des medizinisch-technischen Fortschritts ein ambulanter Fall“, meinte Leber. Die derzeit vorgenommene Überarbeitung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen werde der Ambulantisierung einen weiteren Schub versetzen.

Für die Zukunft wünscht sich der GKV-Spitzenverband eine weitergehende Strukturierung der deutschen Krankenhauslandschaft anhand einheitlicher Qualitätsvorgaben des Bundes. „Viele erwarten eine Strukturierung der Krankenhauslandschaft von der Landesplanung. Wir glauben, dass das nicht funktioniert“, sagte Leber. Denn kein Bundesland habe die Mittel, eine Strukturierung durchzusetzen, die die Krankenhausträger nicht wollten. Deshalb müsse eine Strukturierung über Vorgaben des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) erfolgen. Der G-BA habe zum Beispiel über seine Definition der Notfallstufen für bundeseinheitliche Vorgaben gesorgt, so Leber. Diese seien auch während der COVID-19-Pandemie zur Finanzierung der Krankenhäuser herangezogen worden.

Während der ersten Pandemiewelle hätten noch 1 772 Krankenhäuser Ausgleichszahlungen des Bundes für nicht belegte Krankenhausbetten erhalten. In der zweiten Welle habe sich die Zahlung von Ausgleichspauschalen dann unter anderem am Notfallstufenplan des G-BA orientiert. „In dieser Phase haben nur noch 430 Krankenhäuser Ausgleichszahlungen erhalten“, so Leber. Und nach mehreren Modifikationen des Rettungsschirms durch das BMG hätten am Ende 977 Krankenhäuser Pauschalen erhalten. Leber forderte, dass die Krankenhauslandschaft künftig noch stärker durch Mindestmengen und andere Qualitätsvorgaben strukturiert werden müsse. „Die Deutsche Krankenhausgesellschaft nennt das eine kalte Strukturierung der Krankenhauslandschaft“, sagte Leber. „Wir glauben, dass es keine bessere Idee gibt, als über eine Qualitätssicherung zu strukturieren.“

Wie die DGIIN wünscht sich auch der GKV-Spitzenverband eine Novellierung des DRG-Systems in der kommenden Legislaturperiode. Er fordert insbesondere, die Refinanzierung von Vorhaltekosten in das System aufzunehmen. „Die landläufige Logik ist: In Zeiten von steigenden Fallzahlen sind alle für Fallpauschalen. In Zeiten von rückgängigen Fallzahlen sind alle für eine Vorhaltefinanzierung“, sagt Leber. „Man muss dann aber auch definieren, wofür die Vorhaltekosten ausgegeben werden, und man muss einen Bevölkerungsbezug einbauen.“

Kritik am Pflegebudget

Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den DRGs kritisierte Leber: „Das war keine gute Idee. Derzeit streitet man sich auf Ortsebene darüber, was alles in das neue Pflegebudget aufgenommen werden soll und kann sich vielfach nicht einigen. Nicht einmal ein Drittel der Krankenhäuser hat für 2020 ein Budget vereinbart.“

Auch Augurzky vom RWI kritisierte die Einführung der Pflegebudgets. „Die Installation eines Selbstkostendeckungssystems in einem Unternehmen wirkt wie ein schwarzes Loch, das alles einsaugt, was sich in seiner Nähe befindet“, sagte er. „Entsprechende Umschichtungen innerhalb der Belegschaft haben bereits 2019 begonnen.“ Zahlen des Statistischen Bundesamts zufolge gab es im pflegerischen Dienst zwischen 2014 und 2018 kontinuierlich einen Zuwachs von einem Prozent. Im Jahr 2019 lag der Zuwachs hingegen bei 4,2 Prozent. Im selben Jahr gab es im Funktionsdienst 1,4 Prozent weniger Vollkräfte als im Vorjahr, während der Zuwachs in diesem Bereich zwischen 2014 und 2018 bei etwa zwei Prozent lag.

„Das ist nicht verwunderlich und es wird nur die Vorhut der Entwicklungen des Jahres 2020 sein“, so Augurzky. „Aus Sicht des Krankenhauses ist eine solche Umschichtung auch ein völlig richtiges Verhalten. Es ist also nicht die Frage, ob die Krankenhäuser in diesem Bereich Mist bauen, sondern ob die Politik Mist gebaut hat.“ Augurzky mutmaßte, dass das Pflegebudget in den kommenden zwei bis drei Jahren wieder gesetzlich modifiziert wird. Falk Osterloh

Projektion niedriger Fallzahlen 2018 bis 2030
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Projektion niedriger Fallzahlen 2018 bis 2030

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