Disease-Management-Programme: Zwischen Papiertiger und realen Versorgungsangeboten

Strukturierte Behandlungsprogramme haben Potenzial, die Versorgung großer Volkskrankheiten nachhaltig zu verbessern. Patientenschulungen zur Stärkung des Selbstmanagements sind dabei essenzieller Bestandteil der Programme. Zudem braucht es wirksame Anreize, damit die Programme bei den Versicherten ankommen.

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Mehr als sieben Millionen Patienten und Patientinnen sind aktuell in strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme, DMP) eingeschrieben. Viele Befürchtungen und zum Teil auch massive Kritik aus der Anfangsphase der Programme im Jahr 2002 („bürokratische Monster“, „Staatsmedizin“, „das Ende individualisierter Medizin“) haben sich inzwischen gelegt. DMP sind zu einem festen Bestandteil der Versorgung geworden. Aktuell werden Programme für Diabetes Typ 1 und Typ 2, Koronare Herzkrankheit, Asthma, COPD und zu Brustkrebs angeboten. Die bestehenden DMP spielen mittlerweile eine zentrale Rolle in der Versorgung in Deutschland. So waren beispielsweise im Jahr 2020 insgesamt 4,53 Millionen Patienten und Patientinnen in ein DMP Diabetes Typ 2 eingeschrieben – gemäß amtlicher Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit.

Im Jahr 2015 verpflichtete das Versorgungsstärkungssetz den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), zu den Indikationen „Depression“ und „Chronischer Rückenschmerz“ DMP zu erstellen, diese liegen inzwischen vor. Nun wird mit dem wohl im Juni beschlossenen Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) die Entwicklung eines weiteren neuen DMP gefordert, diesmal zu Adipositas.

Anfänge der DMP und aktuelle Entwicklung

Die schnelle Umsetzung von DMP-Verträgen in den Regionen wurde in der Anfangsphase durch hohe finanzielle Anreize aus dem Gesundheitsfonds unterstützt. Eine Umstellung dieser Systematik, die mit einer erheblichen Reduktion dieser Anreize einherging, erfolgte im Jahr 2009. Seitdem erhalten Krankenkassen für jeden DMP-Versicherten lediglich eine Pauschale, welche die für die Krankenkassen entstandenen DMP-Ist-Kosten aus dem vorvergangenen Jahr ausgleicht. Sie wird berechnet aus den bundesdurchschnittlichen Kosten der Krankenkassen pro Patient und Jahr für die Teilnahme an einem DMP und liegt für das Jahr 2021 bei 145,44 Euro. Diese Systematik hatte eine kontinuierliche Senkung der Pauschale über die letzten zehn Jahre zur Folge. Zudem wird dabei die Teilnahme eines Patienten an mehreren Programmen nicht berücksichtigt, die Zahlung fließt nur einmal, auch wenn Patientinnen und Patienten aufgrund von Komorbiditäten an mehreren Programmen teilnehmen, im Jahr 2020 circa 1,3 Millionen.

Trotz dieser erheblichen Reduktion der finanziellen Anreize werden die bisher eingeführten DMP weiterhin umgesetzt, die Teilnahmeraten steigen bei allen DMP weiterhin in geringem Umfang an. Eine komplette Streichung der Programmkostenpauschale, wie vom Gesetzgeber im Jahr 2019 im Rahmen des „Fairer Kassenwettbewerb Gesetzes“ (FKWG) geplant, hätte allerdings wohl das Aus für bundesweite DMP und die Rückkehr in einen Flickenteppich von Selektivverträgen bedeutet.

Effekte der DMP auf die Versorgung

Hinweise auf einen relevanten Nutzen von DMP aus internationalen randomisierten Studien lagen bereits vor ihrer Einführung in den deutschen Versorgungskontext vor. Inzwischen wurden auch zu den deutschen DMP große vergleichende Studien auf Basis von Leistungsdaten der Krankenkassen vorgelegt. Diese zeigen deutliche Vorteile der DMP-Versorgung hinsichtlich leitliniengerechter Behandlung, Vermeidung von Folgeerkrankungen und Komplikationen bis hin zu einem Überlebensvorteil (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) sowie ökonomische Vorteile (2, 4, 6) gegenüber der Versorgung außerhalb der DMP.

Zudem ermöglichen die im DMP bundesweit einheitlich definierten, leitlinienbasierten Versorgungspfade mit daraus abgeleiteten Qualitätszielen und entsprechender standardisierter elektronischer Dokumentation die immer wieder geforderte transparente Darstellung von Versorgungsqualität und Behandlungsergebnissen bei den großen Volkskrankheiten (8, 9).

Patientenschulungen zur Stärkung des Selbstmanagements sind essenzieller Bestandteil der Programme. Gesundheitskompetenz und Krankheitswissen sind eine wesentliche Voraussetzung, um eine informierte gemeinsame Entscheidungsfindung im ärztlichen Versorgungsalltag zu realisieren und gemeinsam vereinbarte Ziele auch nachhaltig umzusetzen.

Kritisch wird allerdings immer wieder angemerkt, dass das Problem der Multimorbidität in DMP zu wenig adressiert werde. Solange allerdings keine konkret umsetzbaren, evaluierten Interventionen für komplexe Multimorbiditätskonstellationen vorliegen, wird der indikationsbezogene Blick auf die evidenzbasierte Behandlung kaum verzichtbar sein.

Die seit 2018 vom G-BA vorgelegten neuen DMP zu Herzinsuffizienz, Chronischem Rückenschmerz, Depression, Osteoporose und Rheuma können in der Versorgung erst ankommen, wenn Krankenkassen sie in regionalen Verträgen umsetzen. Im neuen DMP zum Chronischen Rückenschmerz sollen multimodale, aktiv übende Patientenschulungen angeboten werden. Das neue DMP Depression enthält therapeutisch begleitete digitale Unterstützungsprogramme für Versicherte mit chronisch verlaufenden Depressionen. Im DMP Herzinsuffizienz ist für besondere Risikopatienten ein individuelles Case Management vorgesehen. Um diese Angebote umsetzen zu können, bedarf es einer sicheren finanziellen Grundlage. Die aktuelle Systematik der Ausgleichszahlungen aus dem Gesundheitsfonds erscheint hier nicht ausreichend. Anders ist es nicht zu erklären, dass bislang zu keinem der neuen DMP konkrete vertragliche Vereinbarungen beim Bundesamt für soziale Sicherung zur Akkreditierung vorgelegt wurden.

Erneute Evaluierung der Schulungen in den Regionen

Darüber hinaus enthalten die DMP-Richtlinien weitere Hürden für die Umsetzung neuer DMP. Für die DMP Herzinsuffizienz und Chronischer Rückenschmerz liegen bereits ambulant umsetzbare Patientenschulungen vor, die im Bereich der Rehabilitation in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) evaluiert wurden und positive Effekte gezeigt haben. Diese Schulungen müssen gemäß G-BA-Vorgaben für DMP-Verträge jedoch in den Regionen erneut evaluiert werden, da eine settingspezifische erneute Evaluation für erforderlich gehalten wird. Der Erkenntnisgewinn bei Evaluationsstudien, die während laufender DMP ohnehin nicht mehr im RCT-Design untersucht werden können, wird bescheiden ausfallen. Gleichwohl müssen solche Studien organisiert und finanziert werden.

Für das seit 2018 vorliegende DMP Herzinsuffizienz bereitet der G-BA derzeit die medizinisch-inhaltliche Aktualisierung vor und hat das IQWiG beauftragt, internationale Leitlinienempfehlungen zu recherchieren. Hier wird ein Programm aktualisiert, das nie in der Versorgung angekommen ist. Den gleichen Weg könnten die G-BA-Programme zu Chronischem Rückenschmerz, Depression, Osteoporose und Rheuma nehmen.

Strukturierte Behandlungsprogramme haben ihr Potenzial, die Versorgung großer Volkskrankheiten nachhaltig zu verbessern, wie bereits bei den bestehenden Programmen gezeigt. Intelligente Softwarelösungen bei der regelmäßigen DMP-Dokumentation können helfen, Leitlinienempfehlungen im Praxisalltag leichter umzusetzen.

Damit aufwendig vom G-BA erstellte DMP-Vorlagen bei Versicherten ankommen, braucht es allerdings wirksame Anreize. Sonst bleiben sie Papiertiger, das gilt auch für das zuletzt vom Gesetzgeber geforderte DMP Adipositas.

Dr. med. Monika Mund

Kassenärztliche Bundesvereinigung;
Dezernat Versorgungsqualität; Abteilung
Indikationsbezogene Versorgungskonzepte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2521
oder über QR-Code.

Literatur

1. Fuchs S, Henschke C, Blümel M, Busse R: Disease management programs for type 2 diabetes in Germany: a systematic literature review evaluating effectiveness. Deutsches Ärzteblatt International 2014; 111; 453–63

2. Kirsch F, Becker C, Schramm A, Maier W, Leidl R: Patients with coronary artery disease after acute myocardial infarction: effects of continuous enrollment in a structured Disease Management Program on adherence to guideline-recommended medication, health care expenditures, and survival. The European Journal of Health Economics 2020; 21; 607–19

3. Achelrod D, Welte T, Schreyögg J, Stargardt T: Costs and outcomes of the German disease management programme (DMP) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)—a large population-based cohort study. Health Policy 2016; 120; 1029–39

4. Schulte T, Mund M, Hofmann L, Pimperl A, Dittmann B, Hildebrandt H: Pilotstudie zur Evaluation des DMP Koronare Herzkrankheit–Entwicklung einer Methodik und erste Ergebnisse. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2016; 110; 54–59

5. Jacob L, Hadji P, Albert U. S, Kalder M, Kostev K: Impact of disease management programs on women with breast cancer in Germany. Breast cancer research and treatment 2015; 153; 391–95

6. Drabik A, Büscher G, Thomas K, Graf C, Müller D, Stock S: Patients with Type 2 Diabetes Benefit from Primary Care-Based Disease Management: a Propensity Score Matched Survival Time Analysis. Population health management 2012; 15(4); 241–47

7. Miksch A, Laux G, Ose D, Joos S, Campbell S, Riens B, Szecsenyi J: Is there a survival benefit within a German primary care-based disease management program?. The American journal of managed care 2010; 16(1); 49–54.

8. https://www.kbv.de/html/dmp.php.

9. https://www.kvno.de/fileadmin/shared/pdf/print/berichte/dmp-berichte/qualbe_dmp19.pdf