Präoperative Verweildauer und Outcome bei Operationen hüftgelenknaher Femurfrakturen

Hintergrund: Es ist nicht abschließend geklärt, inwieweit die präoperative Verweildauer Mortalität und Komplikationsrisiko bei Operationen wegen hüftgelenknaher Femurfraktur beeinflusst.

Methode: In den pseudonymisierten AOK-Abrechnungsdaten der Jahre 2015 bis 2017 wurden 106 187 stationäre Fälle von Versicherten (Alter ≥ 20 Jahre) in drei Subgruppen stratifiziert: Osteosynthese bei pertrochantärer Fraktur (PTF-OS: N = 52 358), Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur (SHF-OS: N = 7 970), Endoprothese bei Schenkelhalsfraktur (SHF-EP: N = 45 859). Mit multivariaten Regressionsmodellen wurde der Zusammenhang der präoperativen Verweildauer („time to surgery“ [TTS]: 0 Tage (Referenzkategorie), 1, 2, 3, 4–7 Tage) mit Sterblichkeit und Allgemeinkomplikationen innerhalb von 90 Tagen unter Risikoadjustierung nach Frakturlokalisation, Operationsverfahren, Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und antithrombotischer Medikation im Vorjahr analysiert.

Ergebnisse: Die Mortalität war nur bei PTF-OS und nur bei einer TTS von 2 Tagen signifikant erhöht (Odds Ratio: 1,12 [95-%-Konfidenzintervall: 1,02; 1,23]). Allgemeinkomplikationen waren bezogen auf die TTS wie folgt signifikant erhöht: PTF-OS: 2 Tage: OR 1,24 [1,13; 1,37], 3 Tage: OR 1,33 [1,11; 1,60], 4–7 Tage: OR 1,47 [1,21; 1,78]; SHF-EP: 3 Tage: OR 1,21 [1,06; 1,37], 4–7 Tage: OR 1,42 [1,25; 1,62]; SHF-OS: 4–7 Tage: OR 1,86 [1,26; 2,73].

Schlussfolgerung: Eine verlängerte präoperative Verweildauer ist je nach Frakturlokalisation und Operationsverfahren insbesondere mit einem erhöhten Allgemeinkomplikationsrisiko verbunden.

Hüftgelenknahe Femurfrakturen sind vor allem im höheren Lebensalter bezüglich des Sterblichkeits- und Komplikationsrisikos von Bedeutung. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei 130/100 000 (1). Die innerhalb des ersten Jahres allein durch die Fraktur verursachte Übersterblichkeit liegt bei den über 80-Jährigen bei 8 % für Frauen und bei 18 % bei Männern (2). Diese Frakturen verursachen erhebliche direkte und indirekte Kosten. Die Operation der als Notfall einzustufenden Patienten wird dringlich vorgenommen (3).

Seit vielen Jahren gibt es enorme Anstrengungen, das Outcome zu verbessern. Dabei zeigt sich bei der endoprothetischen Versorgung der Schenkelhalsfraktur ein Wandel von der Hemiprothese hin zur Totalendoprothese (4).

Das Mortalitätsrisiko nach hüftgelenknaher Femurfraktur ist bei mehreren präoperativen Konstellationen erhöht. Dazu gehören pathologisches EKG, kognitive Beeinträchtigung, Alter über 85 Jahren, eingeschränkte Mobilität, männliches Geschlecht, Unterbringung im Pflegeheim, mediale Schenkelhalsfraktur, hoher ASA-Score sowie Multimorbidität (5). Klinikgröße und ein Status des Krankenhauses als Lehrkrankenhaus sowie die Erfahrung des Teams wirken sich positiv auf das Ergebnis aus (6). Aktuelle Studien zeigen zudem einen positiven Einfluss eines multiprofessionellen Therapieansatzes auf die In-House-Mortalität (7, 8, 9).

Viele Untersuchungen belegen eine direkte Abhängigkeit der Sterblichkeits- und Komplikationsraten von der präoperativen Verweildauer, das heißt der Zeitspanne zwischen Klinikaufnahme und Operationszeitpunkt („time to surgery“ [TTS]) (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Andere Studien konnten diesen Zusammenhang nicht bestätigen (7, 17). Insbesondere ist unklar, ab welcher TTS das Mortalitäts- und Komplikationsrisiko steigt (18, 19) und inwieweit dies auch für die endoprothetische Versorgung gilt (20).

Internationale Leitlinien empfehlen eine zügige Operation innerhalb des ersten Tages beziehungsweise bis 48 Stunden nach stationärer Aufnahme (4, 21, 22, 23, 24). Als nicht zu beanstandende Qualität gilt in der deutschen externen stationären Qualitätssicherung, dass bei osteosynthetischer Versorgung 85 % der Patienten ohne gerinnungshemmende Therapie innerhalb von 24 Stunden beziehungsweise mit gerinnungshemmender Therapie innerhalb von 48 Stunden operiert werden. Bei endoprothetischer Versorgung soll ein Anteil von 85 % innerhalb von 48 Stunden liegen (25). Zudem führt die Verzögerung der operativen Versorgung über 24 Stunden hinaus zu einer deutlichen Zunahme der Kosten innerhalb eines Jahres (13).

Entsprechend enthält die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur Regelungen zur Einhaltung eines Zeitfensters von 24 Stunden bis zur operativen Versorgung sowie zu Mindestanforderungen adäquater Prozesse und Strukturen für die Kliniken, die Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen versorgen (26).

Aus unfallchirurgischer Erfahrung sind pertrochantäre und Schenkelhalsfrakturen unterschiedliche Entitäten. Pertrochantäre Frakturen (PTF) betreffen eher ältere und gebrechlichere Patienten als Schenkelhalsfrakturen (SHF). Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Patienten werden gelenkerhaltend durch Osteosynthese versorgt, mit dringlicher Indikation für eine Operation innerhalb weniger Stunden (cave: Hüftkopfdurchblutung). Bei dislozierten und bei Schenkelhalsfrakturen bei älteren Patienten werden Hüftkopf beziehungsweise Hüftgelenk durch eine Prothese ersetzt. Dies geschah bisher oft verzögert durch Spezialisten.

Fragestellung

In dieser Studie wurde die Hypothese untersucht, dass eine längere TTS nach hüftgelenknaher Femurfraktur mit einem höheren Mortalitäts- und Komplikationsrisiko verbunden ist. Die Analyse wurde nach Risikofaktoren (unter anderem Alter, Begleiterkrankungen) adjustiert. Aufgrund der unterschiedlichen Indikationen wurden die Subgruppen Osteosynthese bei PTF (PTF-OS), Osteosynthese bei SHF (SHF-OS) und Endoprothese bei SHF (SHF-EP) getrennt betrachtet. Ausgenommen wurden Fälle mit Endoprothese bei PTF, die im Datenzeitraum eine kleine Gruppe mit deutlich höherer Komplexität und erhöhtem Komplikationsrisiko darstellen (27).

Methode

Datengrundlage

In den pseudonymisierten stationären Abrechnungsdaten und Versichertenstammdaten der AOK (Allgemeine Ortskrankenkassen) wurden Fälle aus den Jahren 2015 bis 2017 identifiziert, die bei der Hauptdiagnose „Schenkelhalsfraktur“ mit Endoprothese oder bei der Hauptdiagnose „Schenkelhalsfraktur“ oder „Pertrochantäre Fraktur“ mit Osteosynthese versorgt wurden und keine Ausschlusskriterien aufwiesen (unter anderem Alter unter 20 Jahren, Tumornebendiagnose, Mehrfachverletzung; eTabelle 1, eTabelle 2). Diese Aufgreifkriterien basieren auf der Definition des Leistungsbereichs „Implantation einer Hüftgelenks-Endoprothese oder Osteosynthese bei Hüftfraktur“ im QSR-Verfahren (Qualitätssicherung mit Routinedaten) des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) (28). Für diese Auswertung wurden die QSR-Ausschlusskriterien um die Merkmale Zuverlegung, Myokardinfarkt/Schlaganfall/transitorisch ischämische Attacke (TIA) (ICD-10 I21, I22, I63, I64 oder G45 als Nebendiagnose) und später Eingriff ab dem achten Tag nach stationärer Aufnahme erweitert. Bei diesen Fällen kann die TTS nicht verlässlich erfasst werden, kann eine bei Aufnahme vorliegende Diagnose nicht von einer Komplikation unterschieden werden beziehungsweise muss angenommen werden, dass es Gründe für einen verzögerten Eingriff gab, die nicht im unmittelbaren Patientenmanagement zum Aufnahmezeitpunkt lagen.

Tabelle 1

Deskriptive Statistik

Tabelle 2

Aufnahmezeit, präoperative Verweildauer und Gesamtverweildauer

eTabelle 1

Einschlusskriterien

eTabelle 2

Ausschlusskriterien

Einflussfaktoren und Endpunkte

Die TTS wurde in ganzen Tagen als Differenz zwischen Aufnahmedatum und Operationsdatum gebildet und für die Regressionsanalysen als „0 Tage“ (Referenzkategorie), „1 Tag“, „2 Tage“, „3 Tage“ und „4 bis 7 Tage“ kategorisiert. Als Endpunkte wurden die 90-Tage-Sterblichkeit (ab Aufnahme) und Allgemeinkomplikationen im Krankenhausaufenthalt (einschließlich Anschlussverlegungen) oder innerhalb von 90 Tagen ab Entlassung betrachtet. Allgemeinkomplikationen wurden in Anlehnung an das QSR-Verfahren (29) definiert und umfassen Transfusionen und Beatmung über mehr als 24 Stunden im Krankenhausaufenthalt, sowie schwerwiegende Diagnosen wie unter anderem Schlaganfall, Herzinfarkt, Pneumonie, Sepsis oder Lungenembolie (eTabelle 3).

Tabelle 3

Risikoadjustierter Einfluss der präoperativen Verweildauer auf 90-Tage-Sterblichkeit

eTabelle 3

Allgemeinkomplikationen

Statistische Analysen

Der Einfluss der TTS auf 90-Tage-Sterblichkeit und 90-Tage-Allgemeinkomplikationen wurde mit multiplen logistischen Regressionsmodellen (GEE-Modelle [„generalised estimating equations“] mit Logit-Link, austauschbarer Korrelationsstruktur und robusten Standardfehlern) untersucht, unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Osteosyntheseverfahren (bei Osteosynthese), orthogeriatrischem Co-Management, antithrombotischer Medikation im Vorjahr und Begleiterkrankungen (separate Faktoren, mit Modifikationen nach Elixhauser et al. [30, 31]). Die Begleiterkrankung Demenz wurde als zusätzlicher Risikofaktor verwendet (eTabelle 4). Die Analysen wurden separat in den drei Subgruppen PTF-OS, SHF-OS und SHF-EP durchgeführt. Fälle ohne Ereignis, bei denen die AOK-Mitgliedschaft innerhalb von 90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus endete, wurden zensiert. Die Auswahl der Risikofaktoren erfolgte, indem zunächst sechs komplette Modelle geschätzt und anschließend jeweils die Faktoren mit einem p-Wert ≥ 0,05 ausgeschlossen wurden. Da zwei Modelle je Subgruppe geschätzt wurden, wurde das Alpha-Fehlerniveau nach der Bonferroni-Methode auf 0,025 festgelegt. Alle Analysen wurden mit STATA 16.0 (StataCorp, College Station, Texas) ausgeführt.

Tabelle 4

Risikoadjustierter Einfluss der präoperativen Verweildauer auf 90-Tage-Allgemeinkomplikationen

eTabelle 4

Risikofaktoren

Sensitivitätsanalysen

Beim Ausschluss von Fällen mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer TIA im Krankenhausaufenthalt muss angenommen werden, dass auch Fälle ausgeschlossen werden, bei denen dieses Ereignis nach dem Eingriff auftrat und eine Komplikation darstellt. Um die Wirkung dieser Ausschlüsse auf die Ergebnisse zu überprüfen, wurden zusätzliche Regressionsanalysen einschließlich der Fälle mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder TIA im Krankenhausaufenthalt durchgeführt.

Ergebnisse

106 187 Fälle aus 1 017 Krankenhäusern erfüllten die Aufgreifkriterien (Grafik), davon 52 358 mit OS bei PTF, 7 970 mit OS bei SHF und 45 859 mit EP bei SHF. Die relativ kleine SHF-OS-Gruppe weist einen jüngeren Altersdurchschnitt als die anderen beiden Gruppen auf und hat einen niedrigeren Frauenanteil sowie eine geringere Komorbidität (Tabelle 1). In den OS-Subgruppen wurden 90,4 % (PTF, N = 47 334) bezeihungsweise 85,8 % (SHF, N = 6 838) der Patienten am Aufnahme- oder Folgetag operiert. In der SHF-EP-Gruppe lag dieser Anteil bei 74,9 % (N = 34 366; Tabelle 2).

Grafik

Fallselektion

Osteosynthese bei PTF

Die 90-Tage-Sterblichkeit beziehungsweise Allgemeinkomplikationen innerhalb von 90 Tagen betrugen 15,0 beziehungsweise 21,1 Prozent (N = 7 825 beziehungsweise N = 9 895; eTabelle 5). In der risikoadjustierten Analyse war ein Eingriff am zweiten Tag nach Aufnahme gegenüber der Referenzkategorie (Aufnahmetag) mit einer erhöhten Sterblichkeit (Odds Ratio [OR] 1,12 [95-%-Konfidenzintervall: 1,02; 1,23]) verbunden (Tabelle 3, eTabelle 6). Eingriffe ab dem zweiten Tag ab Aufnahme waren mit einem steigenden Risiko für Allgemeinkomplikationen verbunden (zweiter Tag: OR 1,24 [1,13; 1,37]; 3. Tag: OR 1,33 [1,11; 1,60]; vierter bis siebter Tag: OR 1,47 [1,21; 1,78]; Tabelle 4, eTabelle 7).

eTabelle 5

90-Tage-Sterblichkeit und 90-Tage-Allgemeinkomplikationen

eTabelle 6

Risikoadjustierter Einfluss der präoperativen Verweildauer auf 90-Tage-Sterblichkeit

eTabelle 7

Risikoadjustierter Einfluss der präoperativen Verweildauer auf 90-Tage-Allgemeinkomplikationen

Osteosynthese bei SHF

Die 90-Tage-Sterblichkeit beziehungsweise Allgemeinkomplikationen innerhalb von 90 Tagen betrugen 8,0 beziehungsweise 12,5 % (N = 635 beziehungsweise N = 931; eTabelle 5). In der risikoadjustierten Analyse gab es keine Auswirkung einer längeren TTS auf die Sterblichkeit (Tabelle 3, eTabelle 6). Dagegen zeigte sich ein erhöhtes Risiko für Allgemeinkomplikationen bei Eingriffen am vierten bis siebten Tag nach Aufnahme (OR 1,86 [1,26; 2,73]; Tabelle 4, eTabelle 7).

Endoprothese bei SHF

Die 90-Tage-Sterblichkeit beziehungsweise Allgemeinkomplikationen innerhalb von 90 Tagen betrugen 14,0 beziehungsweise 22,1 Prozent (N = 6 395 beziehungsweise N = 9 264; eTabelle 5). Auch hier hatte die TTS nach Risikoadjustierung keinen signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit (Tabelle 3, eTabelle 6). Das Risiko für Allgemeinkomplikationen stieg bei Eingriffen ab dem dritten Tag nach Aufnahme signifikant an (dritter Tag: OR 1,21 [1,06; 1,37]; vierter bis siebter Tag: OR 1,42 [1,25; 1,62]; Tabelle 4, eTabelle 7).

Sensitivitätsanalyse

In der Sensitivitätsanalyse unter Einschluss der Fälle mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder TIA im Krankenhausaufenthalt, bei denen keine Zuverlegung oder ein später Eingriff als weiterer Ausschlussgrund vorlag (PTF-OS: N = 1 369, SHF-OS: N = 126, SHF-EP: N = 1 310), zeigten sich bei der Sterblichkeit unter PTF-OS-Patienten keine signifikanten Unterschiede bei späteren Eingriffen verglichen mit Eingriffen am Aufnahmetag, gegenüber einer signifikant erhöhten Sterblichkeit bei Eingriffen am zweiten Tag nach Aufnahme in der Basisauswertung. Bei den Allgemeinkomplikationen waren die Ergebnisse im Wesentlichen unverändert. Dabei war das Risiko für Allgemeinkomplikationen bei Eingriffen am Tag 4 bis 7 nach Aufnahme bei PTF-OS stärker erhöht (OR 1,55 statt 1,47), bei SHF-OS dagegen weniger stark, aber nach wie vor signifikant erhöht (OR 1,73 statt 1,86; eTabelle 8).

eTabelle 8

Sensitivitätsanalyse

Diskussion

In dieser Beobachtungsstudie auf Basis der Routinedaten von 106 187 AOK-Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur aus den Jahren 2015 bis 2017 wurde der Zusammenhang der präoperativen Verweildauer in Tagen mit Mortalität und Allgemeinkomplikationen im postoperativen Verlauf von bis zu 90 Tagen untersucht. Nach unserer Kenntnis legen wir damit die erste risikoadjustierte Studie mit Stratifizierung nach Frakturlokalisation (ausgenommen subtrochantäre Frakturen) und Therapieverfahren vor, die unterschiedliche Muster in den Subgruppen hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen TTS und Mortalitäts- beziehungsweise Komplikationsraten aufzeigt. Dabei bestätigt die Analyse grundsätzlich die Koinzidenz einer verzögerten Versorgung hüftgelenknaher Femurfrakturen mit dem Outcome. Bei keiner Subgruppe bestand jedoch hinsichtlich Mortalität und Allgemeinkomplikationen ein Unterschied zwischen Operationen am Aufnahmetag und Operationen am Folgetag.

Osteosynthese bei PTF

Wie in vielen anderen Studien geht eine Verschiebung der Osteosynthese über den Folgetag der Aufnahme hinaus mit einer erhöhten Mortalität einher, die sich in einer signifikant erhöhten Sterblichkeit bei Fällen zeigt, die am zweiten Tag nach Aufnahme operiert wurden. Auch Allgemeinkomplikationen steigen ab dem zweiten Tag nach Aufnahme an. Diese Ergebnisse bestätigen eindrücklich die Forderung nach einer zeitnahen Operation bei dieser Subgruppe.

Osteosynthese bei SHF

Es bestand kein Zusammenhang zwischen präoperativer Verweildauer und Mortalität. Die Allgemeinkomplikationen nahmen erst bei Eingriffen ab dem vierten Tag nach Aufnahme zu. Dennoch sollte eine gelenkerhaltende Osteosynthese wegen der durch die Fraktur kompromittierten Hüftkopfdurchblutung möglichst schnell erfolgen, da das Risiko von Kopfnekrose und Pseudarthrose bei verzögerter Osteosynthese steigen kann (32, 33).

Endoprothese bei SHF

Ein Zusammenhang zwischen Mortalität und präoperativer Verweildauer ließ sich nicht nachweisen. Bei Eingriffen ab dem dritten Tag nach Aufnahme war die Allgemeinkomplikationsrate erhöht.

Vergleich mit früheren Studien

In diese Auswertung wurden alle Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur (außer der subtrochantären) ab dem 20. Lebensjahr eingeschlossen, während viele andere Studien nur Patienten ab dem 60. Lebensjahr oder Hochbetagte über 80 Jahre analysiert haben. In den meisten Studien zum Einfluss des Operationszeitpunktes erfolgte keine Stratifizierung nach Frakturlokalisation (SHF vs. PTF) oder Operationsverfahren (EP vs. OS) (zum Beispiel 14, 18), sodass diesbezügliche Unterschiede nicht erkennbar wurden. Zudem erschweren unterschiedliche Definitionen der Endpunkte den Vergleich mit anderen Studien. So fanden Müller et al. (20) keinen Effekt des Operationszeitpunkts auf Mortalität, Revisionsrate und Implantatversagen nach endoprothetischer Versorgung bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur. Während unsere Ergebnisse im Hinblick auf die Mortalität mit dieser Analyse übereinstimmen, weisen sie auf einen Zusammenhang der TTS mit den hier untersuchten Allgemeinkomplikationen hin. Schließlich nehmen die meisten Studien keine Risikoadjustierung nach Begleiterkrankungen vor (16), sodass nicht zwischen erkrankungsbedingten und rein verzögerungsbedingten und damit beeinflussbaren Ursachen von Mortalitäts- und Komplikationsraten unterschieden werden kann (siehe Metaanalyse von Klestil et al. [15]). Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die in anderen Studien gefundenen negativen Effekte durch Begleiterkrankungen beziehungsweise die Medikation mit Antikoagulantien bedingt sind (34).

Stärken und Limitationen

Die wesentliche Stärke dieser Studie liegt in der großen Datenbasis, welche die bundesweite Versorgung von Patienten mit Hüftfrakturen sowohl in großen Zentren als auch in kleineren Krankenhäusern widerspiegelt. Zwar gibt es gewisse Unterschiede in der Versichertenstruktur der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen im Hinblick auf Alter, Geschlecht und Krankheitslast (35), aber möglichen Verzerrungen aus diesen Gründen kann mit einer Risikoadjustierung nach Alter, Geschlecht und Komorbidität wie in der vorliegenden Analyse begegnet werden. Die Verwendung von Routinedaten erlaubt zudem die Abbildung des Verlaufs über den Krankenhausaufenthalt hinaus.

Zu den Limitationen dieser Analyse gehört, dass sich die präoperative Verweildauer in Routinedaten nur in Tagen und nicht stundengenau abbilden lässt. Das bedeutet beispielsweise, dass die präoperative Verweildauer immer dann einen Tag beträgt, wenn die Operation am Folgetag des Aufnahmedatums erfolgte. In Stunden betrachtet, kann diese Konstellation je nach Aufnahme- und Operationszeitpunkt an diesen Tagen einem Intervall von wenigen Stunden bis 48 Stunden präoperativer Verweildauer entsprechen. Weiterhin sind Diagnosen in den Routinedaten fallbezogen, das heißt Diagnosen, die bei Aufnahme bestanden, lassen sich nicht sicher von Komplikationen unterscheiden, die im Verlauf des Krankenhausaufenthalts aufgetreten sind. Komplikationen wie während des Aufenthalts aufgetretene Druckulcera oder Harnwegsinfekte bleiben daher unberücksichtigt. Aus demselben Grund wurden Fälle mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder TIA im Krankenhausaufenthalt ausgeschlossen, aber in einer zusätzlichen Sensitivitätsanalyse mit betrachtet. Subjektive Parameter wie Schmerzen können nicht abgebildet werden.

Implikationen für die Versorgung

Bei Mortalität und Allgemeinkomplikationen zeigen sich in dieser Analyse klare Unterschiede nach Frakturlokalisation und Operationsverfahren. Am deutlichsten wirkt sich eine verlängerte präoperative Verweildauer bei der pertrochantären Fraktur negativ aus, während die Ergebnisse bei der Schenkelhalsfraktur weniger eindeutig sind und die Mortalität dort unabhängig von der präoperativen Verweildauer ist.

Neben Mortalität und Allgemeinkomplikationen sind weitere Aspekte wichtig, die hier nicht abgebildet wurden. So handelt es sich bei pertrochantären Frakturen mehrheitlich um hoch instabile und schmerzhafte Frakturen, was ebenfalls für eine zügige Versorgung spricht. Dagegen werden Frakturschmerzen bei Schenkelhalsfrakturen nach klinischer Erfahrung vergleichsweise besser toleriert. Wegen der kompromittierten Hüftkopfdurchblutung ist jedoch auch bei der osteosynthetischen Versorgung einer Schenkelhalsfraktur eine zügige Operation möglichst innerhalb von wenigen Stunden geboten, selbst wenn die isolierte Betrachtung von Mortalität und Komplikationen in dieser Analyse dies nicht nahelegt. Bei der endoprothetischen Versorgung einer Schenkelhalsfraktur spielen Faktoren wie Schmerzen bis zur Operation, Frühkomplikationen wie Druckulcera oder Verweildauerverlängerung eine Rolle, sodass auch die Forderung nach einer möglichst zeitnahen endoprothetischen Versorgung nachvollziehbar ist, zumal aus unseren Daten keine Vorteile bei einem Aufschub abgeleitet werden können. Bei allen Frakturlokalisationen kommt hinzu, dass nicht die präoperative Verweildauer ab Aufnahme, sondern die Zeit vom Frakturereignis bis zur Operation für das Auftreten von Komplikationen ausschlaggebend sein dürfte.

Insgesamt ist, soweit keine anderen Gründe dagegensprechen, eine zügige Versorgung aller hüftgelenknahen Femurfrakturen geboten. Eine strukturelle Anpassung der derzeitigen Versorgungsrealität an rechtsverbindliche Maßgaben für klare Prozess- und Strukturanforderungen bis hin zu einer bevorzugten Zuweisung zu geeigneten Zentren ist die logische Folge.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 11. 2020, revidierte Fassung angenommen: 23. 2. 2021

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. med. Hanna Leicht
Wissenschaftliches Institut der AOK
Rosenthaler Straße 31
10178 Berlin

Zitierweise
Leicht H, Gaertner T, Günster C, Halder AM, Hoffmann R, Jeschke E, Malzahn J, Tempka A, Zacher J: Time to surgery and outcome in the treatment of proximal femoral fractures. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 454–61. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0165

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen: www.aerzteblatt.de/m2021.0165 oder über QR-Code

Literatur

1. Rapp K, Büchele G, Dreinhöfer K, Bücking B, Becker C, Benzinger P: Epidemiology of hip fractures: systematic literature review of German data and an overview of the international literature. Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 10–6

2. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al.: Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med 2010; 152: 380–90

3. OECD/EU: Health at a glance: Europe 2018. State of health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing 2018.

4. Roberts KC, Brox WT, Jevsevar DS, Sevarino K: Management of hip fractures in the elderly. J Am Acad Orthop Surg 2015; 23: 131–7

5. Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK: Pre-operative indicators for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2014; 43: 464–71

6. Sheehan KJ, Sobolev B, Guy P, et al.: In-hospital mortality after hip fracture by treatment setting. CMAJ 2016; 188: 1219–25

7. Forni S, Pieralli F, Sergi A, Lorini C, Bonaccorsi G, Vannucci A: Mortality after hip fracture in the elderly: the role of a multidisciplinary approach and time to surgery in a retrospective observational study on 23,973 patients. Arch Gerontol Geriatr 2016; 66: 13–7

8. Kristensen PK, Thillemann TM, Søballe K, Johnsen SP: Can improved quality of care explain the success of orthogeriatric units? A population-based cohort study. Age Ageing 2016; 45: 66–71

9. Rapp K, Becker C, Todd C, et al.: The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58000 patients from 828 hospitals. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53–9

10. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, et al.: Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2010; 182: 1609–16

11. Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al.: Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. PLoS ONE 2012; 7: e46175

12. Müller-Mai CM, Schulze Raestrup US, Kostuj T, Dahlhoff G, Günster C, Smektala R.: Einjahresverläufe nach proximalen Femurfrakturen. Poststationäre Analyse von Letalität und Pflegestufen durch Kassendaten. Unfallchirurg 2015; 118: 780–94

13. McIsaac DI, Abdulla K, Yang H, et al.: Association of delay of urgent or emergency surgery with mortality and use of health care resources: a propensity score-matched observational cohort study. CMAJ 2017; 189: E905–E12

14. Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, et al.: Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAMA 2017; 318: 1994–2003

15. Klestil T, Röder C, Stotter C, et al.: Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2018; 8: 13933

16. Öztürk B, Johnsen SP, Röck ND, Pedersen L, Pedersen AB: Impact of comorbidity on the association between surgery delay and mortality in hip fracture patients: a Danish nationwide cohort study. Injury 2019; 50: 424–31

17. Smektala R, Endres HG, Dasch B, et al.: The effect of time-to-surgery on outcome in elderly patients with proximal femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 171

18. Kristiansson J, Hagberg E, Nellgård B: The influence of time-to-surgery on mortality after a hip fracture. Acta Anaesthesiol Scand 2020; 64: 347–53

19. Leer-Salvesen S, Engesæter LB, Dybvik E, Furnes O, Kristensen TB, Gjertsen JE: Does time from fracture to surgery affect mortality and intraoperative medical complications for hip fracture patients? An observational study of 73 557 patients reported to the Norwegian Hip Fracture Register. Bone Joint J 2019; 101-B: 1129–37

20. Müller F, Galler M, Zellner M, et al.: Total hip arthroplasty for hip fractures: time to surgery with respect to surgical revision, failure, and mortality. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2019; 10: 2151459318818162

21. NICE: Hip Fracture: management. Clinical guideline [CG124]. www.nice.org.uk/guidance/CG124 (last accessed on 15 September 2020).

22. Chesser TJS, Handley R: Update of NICE guidance for hip fractures in adults. Hip Int 2017; 27: 413–4

23. OECD: Health Care Quality Indicators: Acute Care. Year 2017: Hip fracture surgery within the same, the following day and 2 days after admission to hospital. www.stats.oecd. org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_HCQI (last accessed on 15 September 2020).

24. Kralewski C, Gaertner T, Giehl J, Gleisberg C, Smektala R, Korbmacher JG: Zur hüftgelenknahen Femurfraktur des erwachsenen Menschen – Zeitgemäßes klinisches Management auf der Basis internationaler Standards. Gesundheitswesen 2021 (in press)

25. IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen: Qualitätsreport 2019. www.iqtig.org/qs-berichte/qualitaetsreport/ (last accessed on 15 September 2020).

26. Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur/QSFFx-RL. www.g-ba.de/downloads/62–492–2438/QSFFx-RL_2020–12–17_iK-2021–04–08.pdf (last accessed on 09 April 2021).

27. Kostuj T, Smektala R, Schulze-Raestrup U, Müller-Mai C: Petrochantäre Frakturen: Welchen Einfluss haben Operationszeitpunkt und Implantatwahl auf das Outcome? Unfallchirurg 2013; 116: 53–60

28. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): QSR-Verfahren. Weiterentwicklung des Leistungsbereichs „Hüftgelenks-Endoprothese oder Osteosynthese bei Hüftfraktur: Bericht. Berlin 2018. www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de/imperia/md/qsr/methoden/wido_qsr_abschlussbericht_hueftfraktur.pdf (last accessed on 15 September 2020).

29. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): QSR-Verfahren: Indikatorenhandbuch 2020. Berlin 2020. www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de/imperia/md/qsr/methoden/indikatorenhandbuch_2020_final.pdf (last accessed on 1. November 2020).

30. Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM: Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998; 36: 8–27

31. Quan H, Sundararajan V, Halfon P, et al.: Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10 administrative data. Med Care 2005; 43: 1130–9

32. Papakostidis C, Panagiotopoulos A, Piccioli A, Giannoudis PV: Timing of internal fixation of femoral neck fractures. A systematic review and meta-analysis of the final outcome. Injury 2015; 46: 459–66

33. Xu JL, Liang ZR, Xiong BL, et al.: Risk factors associated with osteonecrosis of femoral head after internal fixation of femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20: 632

34. Caruso G, Andreotti M, Marko T, et al.: The impact of warfarin on operative delay and 1-year mortality in elderly patients with hip fracture: a retrospective observational study. J Orthop Surg Res 2019; 14: 169

35. Hoffmann F, Icks A: Unterschiede in der Versichertenstruktur von Krankenkassen und deren Auswirkungen für die Versorgungsforschung: Ergebnisse des Bertelsmann-Gesundheitsmonitors. Gesundheitswesen 2012; 74: 291–7