ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2021Diabetes mellitus: Komplikationsrisiko minimieren

MEDIZINREPORT

Diabetes mellitus: Komplikationsrisiko minimieren

Willen, Christine

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Diabetes mellitus ist eine komplexe Stoffwechselstörung, die unter anderem durch kardiovaskuläre Komplikationen gekennzeichnet ist. Anlässlich des diesjährigen Diabeteskongresses gaben Experten Empfehlungen zur Blutdruck-, Gewichts- und Lipidstoffwechselkontrolle bei Diabetespatienten.

Erhöhte Cholesterin- und Blutdruckwerte sind bei Diabetes mellitus mit dem kardiovaskulären Erkrankungsrisiko und der Sterblichkeit assoziiert. Foto picture alliance/imageBROKER/Ulrich Niehoff
Erhöhte Cholesterin- und Blutdruckwerte sind bei Diabetes mellitus mit dem kardiovaskulären Erkrankungsrisiko und der Sterblichkeit assoziiert. Foto picture alliance/imageBROKER/Ulrich Niehoff

Typische Lipidveränderungen bei Patienten mit Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom umfassen erhöhte Cholesterin-, Triglycerid-, LDL-Cholesterin- (LDL-C-), Non-HDL-Cholesterin- und Lipoprotein(a)-Werte. Erhöhte triglycerinreiche Lipoproteine seien mit dem Risiko für einen Myokardinfarkt sowie einer erhöhten Gesamtmortalität assoziiert, berichtete Prof. Dr. med. Klaus Parhofer, Oberarzt im Bereich Endokrinologie am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Als Biomarker deuten sie auf das Vorliegen atherogener Lipoproteine (Remnant-Partikel) hin. Das jeweilige Absolutrisiko könne über die Messung bzw. Berechnung der Remnant-Cholesterin- (Non-HDL-Cholesterin) und ApoB-Konzentration abgeschätzt werden, so Parhofer.

Das Cholesterin muss runter

Die Senkung des LDL-C ist auch bei diabetischer Fettstoffwechselstörung der primäre Zielparameter. Sekundäre Zielparameter umfassen die Reduktion des Non-HDL-Cholesterins und der ApoB-Konzentration. Je größer das Absolutrisiko sei, desto niedriger falle der anzustrebende Zielwert aus. Zur Erreichung des LDL-C-Ziels sollte mindestens eine Halbierung des Ausgangswertes anvisiert werden, riet Parhofer. Ein sehr hohes Risiko haben zum Beispiel Patienten mit Diabetes mellitus und Endorganschädigungen. In dieser Höchstrisikogruppe wäre das Erreichen eines LDL-C ˂ 1,4 mmol/l ideal, zitierte Parhofer die ESC/EAS-Leitlinien zur Behandlung von Dyslipidämien (1).

Zur medikamentösen LDL-C-Senkung sind meistens Kombinationstherapien erforderlich, wenn Statine in mittlerer Dosis nicht ausreichen (z. B. Statin + Ezetimib, Statin + Ezetimib + PCSK9-Inhibitor). Die kardiovaskuläre Risikoreduktion (koronar, cerebrovaskulär und peripher arteriell) hänge stark von der Höhe des Ausgangs-LDL-C sowie dem Ausmaß und der Dauer der LDL-C-Senkung ab, betonte Parhofer. Nach seiner Einschätzung werden diabetische Fettstoffwechselstörungen noch immer nicht konsequent genug therapiert. Allerdings könne auch bei konsequenter LDL-C-Senkung nur ein Teil der kardiovaskulären Ereignisse reduziert werden (etwa 20–50 %). Insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus oder metabolischem Syndrom sei das residuale Risiko vergleichsweise hoch.

Auch ein erhöhter Blutdruck habe negative Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Morbidität, sagte Dr. med. Ludwig Merker, Facharzt für Innere Medizin, Diabetologie, Ernährungsmedizin, Dormagen. Zur Erfassung eines Hypertonus ist eine standardisierte Diagnostik unter Praxisbedingungen unbedingt erforderlich. Merker empfahl, regelmäßig die Praxisbedingungen für die Blutdruckmessung zu überprüfen. So sollten beispielsweise weder der Patient noch der Behandler während der Messung sprechen und sichergestellt sein, dass die Manschette für die Blutdruckmessung direkten Hautkontakt hat. Des Weiteren sollte sich der Behandler vor der Messung erkundigen, wann genau die letzte (blutdrucksenkende) Medikation eingenommen wurde.

Die Evaluation der Familienanamnese sowie das Abfragen von Vor- und Begleiterkrankungen zählen ebenso zum initialen Screening wie die klinische Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG sowie Laborbefunde (u. a. Urinuntersuchung einschließlich ACR, Elektrolyte, Kreatinin/eGFR, Blutfette, Harnsäure, Blutzucker und Leberfunktion (mindestens GPT).

Weitere Untersuchungen auf hypertoniebedingte Organschäden umfassen Fundoskopie, Ultraschall (z. B. Herz, Karotiden, Beine, Nierenarterien), Knöchel-Arm-Index (ABI), Abdomensonografie und Bildgebung des Gehirns (CT/MR). Als Methode der Wahl zur Blutdruckmessung riet Merker zur oszillometrischen Blutdruckmessung. Zur Therapiekontrolle sollte der Patient Selbstmessungen durchführen (alternativ: Langzeitmessung).

Als nichtmedikamentöse Maßnahmen nannte Merker an oberster Stelle eine Reduktion des Salzkonsums (nicht nachsalzen, natriumarmes Mineralwasser, Fertignahrungsmittel meiden), da alle Diabetiker einen salzsensitiven Bluthochdruck hätten. Darüber hinaus antagonisiere Salz die pharmakologische Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS). Weitere Maßnahmen sind gesundes Essen und Trinken, Gewichtsreduktion, 30 Minuten sportliche Betätigung am Tag, nicht zu rauchen und Stress zu minimieren.

Bei Hypertonie kombinieren

Die Blutdruckziele liegen bei jüngeren Diabetespatienten (< 65 Jahre) bei < 130/80 mmHg und für Ältere bei < 140/90 mm Hg. Der Blutdruck sollte im Wesentlichen um mindestens  20/10 mmHg gesenkt werden, so Merker. Zur medikamentösen Behandlung des Bluthochdrucks werden Kombinationstherapien empfohlen. Als bevorzugte Substanzen nannte Merker RAS-Inhibitoren, wie ACE-Hemmer oder AT1-Blocker, plus Kalziumantagonisten (Kalziumkanalblocker) und/oder (Thiazid-)Diuretika. Die Therapie erfolgt initial niedrig dosiert. Anschließend wird sie auf Basis standardisiert erhobener Blutdruckwerte unter Berücksichtigung des Ausmaßes der Proteinurie, der Begleiterkrankungen sowie der Therapiesicherheit, angepasst (2).

Mit der weltweiten SARS-CoV-2-Pandemie seien ein hoher Body-Mass-Index (BMI) sowie eine beeinträchtigte Stoffwechselgesundheit als wichtige Determinanten für schwere COVID-19-Verläufe identifiziert, berichtete Prof. Dr. med. Norbert Stefan, Leiter der Abteilung Pathophysiologie des Prädiabetes am Institut für Diabetesforschung und Stoffwechselkrankheiten des Helmholtz-Zentrums in München (3). Lebensstilinterventionen mit starker Gewichtsabnahme oder eine bariatrische Operation können als nicht-pharmakologische Maßnahmen sehr erfolgreich zur Remission des Typ-2-Diabetes sein. (4, 5).

Adipositas und das metabolische Syndrom sind bekannte Risikofaktoren nicht nur für den Typ-2-Diabetes selbst, sondern auch für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen, Krebs und nichtalkoholische Fettleber, (NAFLD). Insbesondere NAFLD scheint im fortgeschrittenen Stadium stark von der Komorbidität Typ-2-Diabetes beeinflusst zu werden. Daher empfahl Stefan bei Diabetespatienten ein konsequentes NAFLD-Screening zur rechtzeitigen Diagnose, Risikovorhersage und Behandlung in einem möglichst frühen Krankheitsstadium.

Eine Fettleber sei ein wichtiger Risikofaktor für kardiometabolische Erkrankungen und sollte bei der Therapie des Diabetes mellitus und der Adipositas berücksichtigt werden (6).

Für adipöse Patienten mit NAFLD ist eine Gewichtsabnahme durch eine Diät eine Option, um den Zustand der Leber zu verbessern. Verschiedene Diäten, die zur Gewichtsreduktion empfohlen werden, etwa eine kohlenhydratarme, aber fettreiche Diät, aber auch das 5:2-Intervallfasten können sich bei der Behandlung einer durch Adipositas verursachten Fettleber als wirksam erweisen (7).

Patienten mit Adipositas sollten stets motiviert werden, langfristig Normalgewicht zu erreichen. Bei manchen Menschen verringert aber schon die Transition von metabolisch ungesunder zu „gesunder“ Adipositas das Risiko der kardiovaskulären Mortalität. In den meisten Fällen sei eine Gewichtsreduktion ≥ 10 kg (alternativ: 10 %) notwendig, betonte Stefan. Patienten mit hohem BMI und sehr hohem kardiometabolischen Risiko könnten damit ein moderat erhöhtes Risiko erreichen. Ein zusätzlicher Gewichtsverlust von insgesamt mindestens 20 % wäre laut Stefan bereits mit einem niedrigen kardiometabolischen Risiko assoziiert. [8]

Herzschutz kommt vor HbA1c

Kardiovaskuläre Outcome-Studien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit hohem kardiovaskulärem Risiko unter GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren hätten positive Effekte auf kardiorenale Ereignisse gezeigt, sagte Prof. Dr. med. Nikolaus Marx, Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin an der Universitätsklinik der RWTH Aachen.

In der Praxis stehen daher zuerst die Abschätzung und Kategorisierung des kardiovaskulären Risikos im Vordergrund und in zweiter Linie der HbA1c-Wert. Substanzen mit erwiesenem kardiovaskulären Nutzen sollten unabhängig vom HbA1c-Wert früh zum Einsatz kommen, so Marx. Dies sehen auch aktualisierte Empfehlungen für die Behandlung dieser Patientengruppe so: Demnach sollen Patienten mit Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung mit einem SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten behandelt werden (9, 10, 11). Dr. rer. nat. Christine Willen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2621
oder über QR-Code.

1.
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41 (1): 111–88 CrossRef MEDLINE
2.
Unger T, Borghi C, Charcha F, et al.: 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75 (6): 1334–57 CrossRef MEDLINE
3.
Stefan N, Birkenfeld AL, Schulze MB.: Global pandemics interconnected – obesity, impaired metabolic health and COVID-19. Nat Rev Endocrinol 2021; 17 (3): 135–49 CrossRef MEDLINE
4.
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.: Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397 (10271): 293–304 CrossRef
5.
Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al.: Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391 (10120): 541–51 CrossRef
6.
Stefan N, Häring HU, Cusi K: Non-alcoholic fatty liver disease: causes, diagnosis, cardiometabolic consequences, and treatment strategies et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7 (4): 313–24 CrossRef
7.
Holmer M, Lindqvist C, Petersson S, et al.: Treatment of NAFLD with intermittent calorie restriction or low-carb high-fat diet – a randomised controlled trial. JHEP Rep 2021; 3 (3): 100256 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Stefan N, Häring HU, Schulze MB: Metabolically healthy obesity: the low-hanging fruit in obesity treatment? Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6 (3): 249–58 CrossRef
9.
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63 (2): 221–8 CrossRef MEDLINE
10.
Marx N, Davies MJ, Grant PJ, et al.: Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9 (1): 46–52 CrossRef
11.
Grant P & Marx N. Diabetes and cardiovascular disease: it´s time to apply the evidence. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020; 9 (6): 586–8 CrossRef MEDLINE
1.Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41 (1): 111–88 CrossRef MEDLINE
2.Unger T, Borghi C, Charcha F, et al.: 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75 (6): 1334–57 CrossRef MEDLINE
3.Stefan N, Birkenfeld AL, Schulze MB.: Global pandemics interconnected – obesity, impaired metabolic health and COVID-19. Nat Rev Endocrinol 2021; 17 (3): 135–49 CrossRef MEDLINE
4.Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.: Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397 (10271): 293–304 CrossRef
5.Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al.: Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391 (10120): 541–51 CrossRef
6.Stefan N, Häring HU, Cusi K: Non-alcoholic fatty liver disease: causes, diagnosis, cardiometabolic consequences, and treatment strategies et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7 (4): 313–24 CrossRef
7.Holmer M, Lindqvist C, Petersson S, et al.: Treatment of NAFLD with intermittent calorie restriction or low-carb high-fat diet – a randomised controlled trial. JHEP Rep 2021; 3 (3): 100256 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Stefan N, Häring HU, Schulze MB: Metabolically healthy obesity: the low-hanging fruit in obesity treatment? Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6 (3): 249–58 CrossRef
9.Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63 (2): 221–8 CrossRef MEDLINE
10.Marx N, Davies MJ, Grant PJ, et al.: Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9 (1): 46–52 CrossRef
11.Grant P & Marx N. Diabetes and cardiovascular disease: it´s time to apply the evidence. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020; 9 (6): 586–8 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Themen:

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote