ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/202110-Jahres-Evaluation der populationsbezogenen integrierten Versorgung „Gesundes Kinzigtal“
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Hintergrund: Die populationsbezogene integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“ (IVGK) zielt auf eine Optimierung der Gesundheitsversorgung und Wirtschaftlichkeit. Basis sind Programme zur Gesund­heits­förder­ung und zur Kooperation von Leistungserbringern sowie ein Shared-Savings-Vertrag, bei dem jährlich Einsparungen erzielt wurden. Studienziel war es, zu prüfen, wie sich die Versorgungsqualität über zehn Jahre im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung entwickelt hat.

Methode: Nichtrandomisierte Beobachtungsstudie im Kontrollgruppen-Design (Kinzigtal versus 13 strukturell vergleichbare Kontrollregionen) mit AOK-Daten (2006– 2015). Die Qualitätsbeurteilung erfolgte mit einem eigens entwickelten, nur auf Routinedaten beruhenden Indikatorenset. Die statistische Analyse der zeitlichen Trends der Indikatoren wurde unter Vorabfestlegung der Kriterien für Relevanz von Veränderungen und unter Kontrolle von Störfaktoren durchgeführt.

Ergebnisse: Bei 88 der 101 auswertbaren Indikatoren zeigt sich kein relevanter Unterschied zwischen dem Trend der Interventionsregion und dem mittleren Trend der Kontrollregionen. Bei sechs Indikatoren wurde ein relevanter Unterschied zugunsten der IVGK beobachtet, bei sieben Indikatoren ein im Vergleich zu den Kontrollen negativ abweichender Trend. In der zusammenfassenden statistischen Hauptanalyse konnte eine gegenüber den 13 Kontrollregionen positiv oder negativ abweichende Entwicklung der Region Kinzigtal nicht nachgewiesen werden.

Schlussfolgerung: Basierend auf 101 Indikatoren aus Routinedaten konnte keine Verbesserung der Versorgungsqualität durch die IVGK und die Gesamtheit der implementierten Programme nachgewiesen werden. Allerdings zeigte die Versorgungsqualität unter den Bedingungen des Shared-Savings-Vertrags im 10-Jahres-Verlauf auch keine relevanten negativen Abweichungen gegenüber den Kontrollregionen ohne ein integriertes Versorgungsmodell.

LNSLNS

In Deutschland findet – historisch gewachsen – die Gesundheitsversorgung in weitgehend voneinander getrennten Sektoren statt, an deren Schnittstellen es immer wieder zu Informationsverlusten und „Versorgungsbrüchen“ mit negativen Auswirkungen auf die Qualität und Kosten der Versorgung kommt (1, 2). Ein Lösungsansatz für eine bessere Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung wird in einer „integrierten Versorgung“ mit horizontaler und vertikaler Vernetzung der Akteure gesehen. Ein derartiges Konzept wurde von der Optimedis AG und dem „Medizinischen Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal (MQNK)“, die sich zur „Gesunden Kinzigtal GmbH“ zusammenschlossen, für einen ländlichen Raum entwickelt. Mit zwei Krankenkassen wurde der Selektivvertrag „Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal“ (IVGK) geschlossen (Kasten).

Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zugunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Tabelle 1
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zugunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“
Kasten
Integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“

Die populationsbezogene IVGK gilt als Best-Practice-Beispiel der integrierten Versorgung in Deutschland und auch international (3, 4, 5, 6). In den ersten Jahren gab es eine umfangreiche Begleitforschung und Prozessevaluation, so beispielsweise durch Mitgliederbefragungen (e1), Befragungen der Leistungspartner zur Zufriedenheit, Mitarbeit und ihrem Engagement für die integrierte Versorgung (e2), zur Gesund­heits­förder­ung bei Älteren (e3) sowie zur Patientenzufriedenheit und Präferenz der Versicherten hinsichtlich ihrer Entscheidungsbeteiligung (e4). Auf der Basis von Routinedaten wurde eine Untersuchung zu Unter-, Über- und Fehlversorgung durchgeführt, an der vier Autoren der hier berichteten Studie beteiligt waren. Hierin wurde die Versorgungsqualität lediglich für die Jahre 2005–2011 im Vergleich zur Versorgung in Baden-Württemberg (Zufallsstichprobe) untersucht – und zwar anhand von 18 Indikatoren für ausgewählte Erkrankungen, die im Fokus der IVGK standen (7).

Eine auf GKV-Routinedaten beruhende externe Ergebnisevaluation gab es für die Zeit nach 2011 bisher nicht. Dies stellt eine gravierende Evidenzlücke dar – insbesondere wenn man davon ausgeht, dass sich Fehlentwicklungen wie beispielsweise eine Unterversorgung, etwa als Folge von Managed-Care-Elementen wie dem Shared-Savings-Vertrag (e5, 8), erst nach einigen Jahren in nachweisbarem Umfang zeigen würden. Möglich erscheint auch, dass erst nach Jahren unbeabsichtigte Nebenwirkungen durch eine Fokussierung des IV-Managements auf bestimmte Programme auftreten. Zwar liegen, wenn auch mit uneinheitlichen Ergebnissen, Evaluationsstudien aus anderen Ländern vor (4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), doch kann aufgrund der Unterschiede in der Gesundheitsversorgung und im Verständnis von integrierter Versorgung hieraus nicht auf die Wirkung eines Versorgungsmodells wie der IVGK in Deutschland geschlossen werden. Deshalb evaluiert die vorliegende Studie mit einem eigens entwickelten methodischen Konzept die Versorgungsqualität der IVGK in einem 10-Jahres-Zeitraum. Dabei wird geprüft, ob die Versorgungsqualität im Kinzigtal im Vergleich zu strukturähnlichen Kontrollregionen gesunken, konstant geblieben oder gestiegen ist.

Methoden

Die Methodik der Studie – Indikatorenentwicklung (18), Auswahl der Vergleichsregionen, Datenbasis und statistisches Vorgehen – wird im eMethodenteil dargestellt. Dem populationsbezogenen Vertrag gemäß bezieht sich die Evaluation auf alle im Kinzigtal wohnenden AOK-Versicherten und nicht nur auf die in die IV eingeschriebenen AOK-Versicherten. Die Evaluation nutzt für die Jahre 2006–2011 vergleichbare Rohdaten wie die Vorläuferstudie (7), wählt jedoch ein grundsätzlich anderes methodisches und statistisches Vorgehen, das vorab in einem Studienprotokoll (19) festgelegt wurde. Zentral sind hierbei folgende Elemente:

  • ein literaturgestütztes, strukturiert entwickeltes und mittels Delphi-Verfahren konsentiertes umfassendes Indikatorenset, das sowohl die Gesundheitsversorgung von Versicherten fokussiert, die an einem der 14 im Beobachtungszeitraum angebotenen IVGK-Programme teilnahmen, als auch die Prävention und Behandlung weit verbreiteter chronischer Erkrankungen mit großem Präventions- oder Koordinierungspotenzial („Tracer“) (18) abbildet,
  • der Vergleich mit 13 strukturähnlichen Kontrollregionen (eTabelle 1),
  • die Bewertung der Differenz zwischen dem Trend der Interventionsregion und dem mittleren Trend der Kontrollregionen für die einzelnen Indikatorprävalenzen durch ein gestuftes Verfahren als schwacher/mittelstarker/starker positiver beziehungsweise negativer Hinweis (eMethodenteil) sowie
  • die zusammenfassende statistische Hauptanalyse mittels Permutationstest (e6) zur Ermittlung der Gesamtevidenz über alle Indikatoren hinweg.
Charakteristika der Populationen in der Kinzigtal-Region, in den Kontrollregionen und in der Vergleichsregion Baden-Württemberg
eTabelle 1
Charakteristika der Populationen in der Kinzigtal-Region, in den Kontrollregionen und in der Vergleichsregion Baden-Württemberg

Ergebnisse

In die Analyse einbezogen waren je nach Jahr 28 208 bis 29 206 AOK-Versicherte der Interventionsregion und 381 251 bis 400 033 AOK-Versicherte der Kontrollregionen (eTabelle 1). Die Studie basiert zunächst auf der Analyse von 119 Qualitätsindikatoren, die über Routinedaten messbar sind. Bei 13 Indikatoren war die Fallzahl für die statistische Analyse zu gering (1-mal keine das Nennerkriterium erfüllende Patientenzahl vorhanden, 12-mal keine sinnvolle Prävalenzschätzung möglich, da aufgrund geringer Gruppengrößen sämtliche beziehungsweise keine der betrachteten Patienten das Zählerkriterium erfüllten). Weitere fünf Indikatoren sind beschreibender Art, sodass die Entwicklung der jeweiligen Indikatorprävalenz nicht eindeutig als Verbesserung oder Verschlechterung klassifiziert werden kann. Somit beruhen die Evaluationsergebnisse auf 101 Indikatoren (eTabelle 2).

Operationalisierbare und auswertbare Indikatoren
eTabelle 2-1
Operationalisierbare und auswertbare Indikatoren
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zuungunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Tabelle 2
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zuungunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen

Indikatoren im Überblick

Bei 88 dieser Indikatoren erbrachte der Vergleich zwischen dem Trend der Indikatorausprägung („Indikatorprävalenz“) in der Region Kinzigtal und dem mittleren Trend in den Kontrollregionen keinen Hinweis auf einen relevanten Unterschied (eGrafik 1). Die vor der Datenanalyse festgelegten Bewertungskriterien hinsichtlich Signifikanz und klinischer Relevanz erfüllten 13 Indikatoren (Tabellen 1, 2; zum zeitlichen Verlauf eGrafiken 2, 3), bei sechs zeigt sich ein relevanter Unterschied in der Trenddifferenz zugunsten, bei sieben zuungunsten der Region Kinzigtal (Tabellen 1, 2).

Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit negativer Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
eGrafik 3
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit negativer Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
Zeitliche Verläufe von zwei Indikatoren mit relevantem Unterschied beim Vergleich der Region Kinzigtal (KT) mit den Kontrollregionen
Grafik 1
Zeitliche Verläufe von zwei Indikatoren mit relevantem Unterschied beim Vergleich der Region Kinzigtal (KT) mit den Kontrollregionen
Schätzung der Trenddifferenz zwischen Interventionsregion und Kontrollregionen
eGrafik 1
Schätzung der Trenddifferenz zwischen Interventionsregion und Kontrollregionen

So wird bei dem Indikator 1.3 erwartet, dass der Anteil der Herzinsuffizienzpatienten mit Verordnung von Antiphlogistika rückläufig sein sollte. In der Interventionsregion war der Rückgang im Vergleich zum durchschnittlichen Rückgang in den Kontrollregionen deutlich ausgeprägter, was in der Bewertung in Bezug auf die Größe der Veränderung (Trenddifferenz) und auf die Auffälligkeit im Streuungsbereich (z-Score) im Vergleich zu den Kontrollregionen zu einem „mittelstarken positiven Hinweis“ führte (Grafik 1a). Tabelle 2 fasst die Indikatoren mit negativer Entwicklung zusammen. Bei der Behandlungsprävalenz mit ACE-Hemmern oder Sartanen bei Patienten nach Myokardinfarkt und linksventrikulärer systolischer Dysfunktion konnte das anfangs hohe Niveau in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den anderen Regionen über die Zeit nicht gehalten werden (Grafik 1b). Die Region Kinzigtal erfüllt hier im Vergleich zum Mittel der Kontrollregionen die Kriterien für einen „mittelstarken negativen Hinweis“ (Grafik 1a, b).

Indikatoren, deren Verlauf als „uneindeutig“ eingestuft wurde, könnten sich im Beobachtungszeitraum durchaus in die gewünschte Richtung entwickelt haben, jedoch zeigte dann der Trend im Kinzigtal keine Auffälligkeit verglichen mit Mittel und Streuung der Trends in den Kontrollregionen (20).

Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse untergliedert nach Erkrankungsgruppen und Themen, wobei die einzelnen Kategorien durch eine unterschiedliche Anzahl an Indikatoren besetzt sind (21). Ausgewiesen wird die Punktzahl, mit der die jeweiligen Indikatorgruppen mit schwachen oder mittelstarken Hinweisen zu Shint (Punktzahl im Mittel aller Indikatoren) beitragen (Grafik 2). Es ist ersichtlich, dass es keine Konzentration von Indikatoren mit positivem oder negativem Hinweis auf bestimmte Erkrankungsgruppen oder Themen gibt. Bereiche, die einer integrierten Versorgung besonders zugänglich erscheinen (hoher Abstimmungsbedarf zwischen Hausärzten und Spezialisten sowie Krankenhaus, zum Beispiel bei koronarer Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Schlaganfall), heben sich im Vergleich zu den Kontrollregionen nicht positiv ab (Tabelle 3).

Zusammenfassendes Ergebnis der Indikatorenanalyse
Grafik 2
Zusammenfassendes Ergebnis der Indikatorenanalyse
Überblick zu den Indikatorengruppen und zum Gesamtergebnis
Tabelle 3
Überblick zu den Indikatorengruppen und zum Gesamtergebnis

Mortalität

Ein verbesserter Gesundheitszustand der Bevölkerung, wie er als Ziel der IVGK formuliert wird, kann unter anderem mittels des Indikators „Sterbefälle je 100 Versicherte“ dargestellt werden. In der hierzu durchgeführten Analyse ist kein Unterschied zwischen der Region Kinzigtal und den Kontrollregionen nachweisbar (eGrafik 4).

Mortalität: Veränderung der Sterbefälle je 100 Versicherte über fünf Jahre
eGrafik 4
Mortalität: Veränderung der Sterbefälle je 100 Versicherte über fünf Jahre

Vermeidbare Krankenhausfälle

Das Indikatorenset beinhaltet typische Indikatoren einer integrierten Versorgung, wie potenziell vermeidbare Krankenhaus(wieder)aufnahmen bei Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Depression, Diabetes und unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Die Ergebnisse sind uneinheitlich und lassen nur hinsichtlich der stationären Aufnahme bei mittelgradiger Depression (eGrafik 2) einen Vorteil für die IVGK erkennen. In Bezug auf stationäre COPD-Aufnahmen bei Patienten mit COPD sowie bei Krankenhausaufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen im Alter zeigten sich negative Entwicklungen im Vergleich zu den Kontrollregionen (eTabelle 3, eGrafik 3).

Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit vorteilhafter Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
eGrafik 2
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit vorteilhafter Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen

Antibiotika-Auswahl

Zwei Indikatoren beziehen sich auf die Verordnung von Antibiotika (Fluorchinolone/Cephalosporine bei unkomplizierter Zystitis, Reserveantibiotika bei Harnwegsinfekt). Bei Betrachtung des zeitlichen Verlaufs zeigten sich in allen Regionen eine deutliche Zunahme und kein Vorteil für die Population Kinzigtal (eGrafiken 5a–c, 6a–c).

Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5a
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5b
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5c
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6a
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6b
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6c
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden

Gesamtevidenz

Die zentrale Forschungsfrage wurde mit einer zusammenfassenden statistischen Analyse (Permutationsanalyse) beantwortet, die die Trends über alle 101 Indikatoren hinweg betrachtet: Bei keiner der drei im Voraus festgelegten statistischen Kennzahlen (Hinweise, Trenddifferenz und z-Score) ergab sich eine statistische Auffälligkeit hinsichtlich der Rolle der Region Kinzigtal als Interventionsregion. In der grafischen Darstellung der Ergebnisse (Grafik 2, eGrafik 7a, b) ist deutlich zu erkennen, dass die für das Kinzigtal berechnete Kennzahl (rot) jeweils innerhalb des Bereichs liegt, der sich bei der entsprechenden Berechnung für die Kontrollregionen (hellgrün) ergibt. Die Werte sind jeweils im Vergleich zum Mittelwert der Kontrollregionen zu sehen, dem Wert, an dem die Glockenkurve ihr Maximum annimmt. Die Maßzahl Shint, die die Anzahl und Ausprägung der als „positiver Hinweis“ respektive „negativer Hinweis“ bewerteten Indikatoren nach einem Punkteschema bewertet (Tabelle 3), lag im Kinzigtal mit −0,05 etwas ungünstiger als das Mittel der Kontrollregionen (eTabelle 4), ohne dabei statistisch auffällig zu sein. Auch die Ergebnisse zu den anderen Maßzahlen ergeben keinen Hinweis auf eine Extremlage der Werte der Interventionsregion und somit auch keinen Hinweis auf einen Unterschied in der Entwicklung der Versorgungsqualität durch die IVGK im Vergleich zu den Kontrollregionen (eGrafik 7a, b). Es zeigen sich auch keine nennenswerten Unterschiede zwischen den 53 programmspezifischen und den 48 nichtprogrammspezifischen Indikatoren.

Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
eGrafik 7a
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
eGrafik 7b
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
Reserveantibiotika
eTabelle 5
Reserveantibiotika
Festlegung zur Klassifikation der Ergebnisse
eTabelle 6
Festlegung zur Klassifikation der Ergebnisse
Gesamtevidenzdarstellung für Summenstatistik
eTabelle 4
Gesamtevidenzdarstellung für Summenstatistik

Diskussion und Schlussfolgerung

Die Evaluation der IVGK über einen 10-Jahres-Zeitraum ergibt insgesamt keine Hinweise auf eine gegenüber den 13 strukturähnlichen Kontrollregionen relevante (positiv wie negativ) abweichende Entwicklung der Versorgungsqualität im Zeitraum 2006–2015. Die von der IVGK angestrebte Verbesserung der Versorgungsqualität war nicht nachweisbar. Der für die ersten Jahre – auf Grundlage einer anderen Methodik und nur weniger Indikatoren – beobachtete leichte Trend für eine Verbesserung der Versorgungsqualität (7) kann hiermit nicht bestätigt werden. Es könnte vermutet werden, dass die IVGK aufgrund der Aufbruchstimmung in den ersten Jahren vor den anderen Regionen eine Verbesserung erreichte. Die Indikatorenverläufe ergaben diesbezüglich jedoch keine Hinweise.

Fraglich war, ob unter den Rahmenbedingungen eines Shared-Savings-Vertrags eine Verschlechterung der Versorgungsqualität zu beobachten ist. Unseren Ergebnissen zufolge ist davon nicht auszugehen. Dies deckt sich mit Untersuchungen zu den Accountable Care Organizations (ACO) in den USA: So weisen auch Kaufman et al. (2019) (17) in ihrem systematischen Review zum Einfluss der ACO auf Inanspruchnahme, Outcomes und Kosten darauf hin, dass es keine Hinweise dafür gab, dass Anreize zur Kostenersparnis zu negativen Outcomes führen.

Betrachtet man unsere Evaluationsergebnisse im Vergleich zur internationalen Literatur, dann muss zunächst vorausgeschickt werden, dass es für integrierte Versorgung kein einheitliches Konzept und deshalb unterschiedliche Umsetzungsstrategien gibt (5, 22, 23, 24). Wenn diesem Umstand nicht Rechnung getragen wird, kann dies zu falschen Schlüssen und Generalisierungen zur Effektivität von integrierter Versorgung führen (24). Vorliegende internationale Studien zur Evaluation von IV-Programmen berichten uneinheitliche Ergebnisse (4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), zum Beispiel Reduktion von Kosten, jedoch keine verbesserte Qualität (25). Dass Qualitätssteigerungen oftmals nicht gezeigt werden können, führen die Autoren des Nuffield-Reports (12) darauf zurück, dass die IV nicht wie erwartet zu 90 % oder 100 %, sondern höchstens zu 30 % implementiert wurde. Uns liegen keine Daten vor, mit denen wir dies im Hinblick auf die IVGK beurteilen könnten. Der IV-Vertrag konnte nur unabhängig vom Ausmaß seiner Umsetzung evaluiert werden.

Einigkeit besteht darüber, dass Hochrisikogruppen für Interventionen identifiziert werden müssen, um messbare Interventionseffekte zu erreichen. Hospitalisierung und Wiederaufnahme sind laut internationaler Literatur zentrale Indikatoren zur Beurteilung der gesundheitlichen Versorgung (14, 24). Ein Ansatzpunkt sind Erkrankungen, bei denen angenommen wird, dass durch präventive Maßnahmen sowie eine frühzeitige und effektive ambulante Versorgung ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden werden kann (26, 27). Die hierzu dargestellten Indikatoren (eTabelle 3) zeigen – verglichen mit den Kontrollregionen für das Kinzigtal – bei sieben von zehn Indikatoren vergleichbare, bei zwei Indikatoren leicht negative Entwicklungen und bei einem Indikator eine leicht positive Entwicklung. Mortalität ist ein weiterer zentraler Indikator zur Beurteilung der Effektivität von integrierter Versorgung (24) und der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung (OECD-Indikator) (28). Einem systematischen Review zufolge sind bei der integrierten Versorgung die diesbezüglichen Ergebnisse uneinheitlich (24). Die 2014 von Schulte et al. (29) für die eingeschriebenen Versicherten der IVGK berichteten Überlebensvorteile können wir für die AOK-Gesamtpopulation der Region Kinzigtal nicht bestätigen.

Krankenhaus(wieder)aufnahmen und ambulant sensitive Diagnosen
eTabelle 3
Krankenhaus(wieder)aufnahmen und ambulant sensitive Diagnosen

Von großer Public-Health-Relevanz ist die Vermeidung von Antibiotikaresistenzen, sodass ein Monitoring von Antibiotikaverordnungen Hinweise auf die Umsetzung von Empfehlungen zur Antibiotikaauswahl gibt (30). Aktuelle bundesweite Analysen zeigen, dass die Verordnungen leicht rückläufig sind (31). Nach einer deutlichen Steigerung zeigt sich bei der IVGK seit 2012 ein leichter Rückgang bei der Verordnung von Reserveantibiotika (nicht bei Chinolonen), möglicherweise aufgrund von Arzneimittelkonsilen.

Stärken unserer Evaluation liegen in der langen Beobachtungszeit von zehn Jahren. International werden oft nur sehr kurze Zeiträume betrachtet und die Ergebnisse als vorläufig beschrieben (5). Im Unterschied zu vielen internationalen Evaluationen wurde ein umfassendes, systematisch entwickeltes und mit Routinedaten abbildbares Indikatorenset herangezogen (18), das auch nicht programmspezifische Versorgungsbereiche berücksichtigt, um eine eventuelle Vernachlässigung anderer Versorgungsbereiche zu erkennen, was hier jedoch nicht der Fall war. Eine weitere Stärke liegt in der Heranziehung mehrerer strukturell der Interventionsregion ähnlicher Kontrollregionen, um Verzerrungen zu minimieren, die in der Analyse nicht herausgerechnet werden können. Die beobachtete Streuung zwischen den Regionen unterstreicht, dass ein einfacher Vergleich mit einer einzigen Kontrollpopulation oder mit bundesweiten Durchschnittswerten (32, 33, 34) – wie vielfach durchgeführt – nicht ausreichend ist (15, 35, 36). Unseres Wissens wurde auch erstmalig eine indikatorenübergreifende zusammenfassende Analyse durchgeführt, die eine Beschreibung des Evaluationsergebnisses mittels weniger Kennziffern ermöglicht.

Bei der Bewertung der Ergebnisse sind einige Limitationen zu berücksichtigen. Vor Durchführung der Studie waren Ergebnisse der Evaluation für die Jahre 2005–2011 bekannt. Aufgrund der Vorerfahrungen wurden in der hier vorliegenden Studie eine andere Vorgehensweise und statistische Methodik gewählt. Zu berücksichtigen ist, dass die Indikatorprävalenz nicht nur vom Zähler, sondern auch vom Nenner der Bezugspopulation für den Indikator abhängig ist. Deutliche Veränderungen im Nenner über die Zeit, zum Beispiel durch eine veränderte Diagnosedokumentation, wie sie bei Depression beobachtet werden konnte, wirken sich auf die Indikatorprävalenz – und damit auch auf die berechnete Trenddifferenz – aus, ohne dass sich zwangsläufig die Behandlung der Ärzte beziehungsweise Therapeuten (Auswirkung auf Zähler des Indikators) verändert. Diese Änderungen sind nicht zwingend in allen Regionen gleichermaßen ausgeprägt, sodass Artefakte in einzelnen Fällen nicht ausgeschlossen werden können. Es kann auch nicht ausgeschlossen werden, dass trotz Adjustierung eine Verzerrung durch nicht erfasste konfundierende Variablen besteht. Die kritische Durchsicht der indikatorspezifischen Auswertungen gab jedoch keinen Hinweis darauf, dass deutliche Unterschiede zwischen dem Kinzigtal und den Kontrollregionen mithilfe der verwendeten Methodik nicht erkannt worden wären. Limitationen liegen letztlich auch in den Routinedaten selbst: So konnten einige als relevant und wichtig bewertete Indikatoren nicht abgebildet werden (Medikationsplan, palliative Versorgung, Pflege, Notfall) (18). Wichtige Parameter, wie von Patienten berichtete Ergebnisse und Erfahrungen mit der Gesundheitsversorgung oder beispielsweise ein eventuell verzögertes Auftreten von Erkrankungen aufgrund von gesundheitsfördernden Programmen der IVGK, konnten ebenfalls nicht berücksichtigt werden. Von Interesse sind auch Fragen zur Effizienz der Versorgung, die im Rahmen diese Studie nicht untersucht werden konnten. Hier bleibt also ein weites Forschungsfeld für zukünftige Evaluationen.

Danksagung
Das dieser Veröffentlichung zugrunde liegende Projekt „INTEGRAL – 10-Jahres-Evaluation der populationsbezogenen integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal in Aufbau- und Konsolidierungsphase“ wurde mit Mitteln des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss unter dem Förderkennzeichen 01VSF16002 gefördert. Die Autoren und Autorinnen danken Prof. Werner Vach (Universitäten Freiburg [bis 12/2017] und Basel [ab 1/2017]) für die Konzeption der statistischen Analyse sowie für wertvolle Anregungen zur Auswahl der Kontrollregionen.

Interessenkonflikt
Dr. Schubert, Peter Ihle, Ingrid Köster und Dr. Siegel waren an der Evaluation der IVGK-Aufbauphase 2008–2014 beteiligt, die mit Drittmitteln der AOK Baden-Württemberg und der Gesundes Kinzigtal GmbH gefördert wurde. Dr. Siegel war von 2006–2016 Koordinator der externen Evaluation der IVGK an der Universität und am Universitätsklinikum Freiburg; die entsprechende Stelle wurde aus Drittmitteln der Gesundes Kinzigtal GmbH finanziert. Vom 1. 6.–31. 12. 2015 hatte Dr. Siegel eine Teilzeitanstellung bei der Gesundes Kinzigtal GmbH.

Dr. Graf erhielt Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Roche
Pharma AG.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 10. 2020, revidierte Fassung angenommen: 22. 2. 2021

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. soc. Ingrid Schubert
PMV forschungsgruppe an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Medizinischen Fakultät und Uniklinik der Universität zu Köln
Herderstraße 52, 50931 Köln
Ingrid.Schubert@uk-koeln.de

Zitierweise
Schubert I, Stelzer D, Siegel A, Köster I, Mehl C, Ihle P, Günster C, Dröge P, Klöss A, Farin-Glattacker E, Graf E, Geraedts M: Ten-year evaluation of the population-based integrated health care system „Gesundes Kinzigtal“. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 465–72. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0163

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken: www.aerzteblatt.de/m2021.0163 oder über QR-Code

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*1 Beide Autoren teilen sich die Erstautorenschaft. *2 Beide Autoren teilen sich die Letztautorenschaft.
PMV forschungsgruppe an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Universität zu Köln: Dr. rer. soc. Ingrid Schubert, Peter Ihle, Ingrid Köster
Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg: Prof. Dr. med. Max Geraedts, Claudia Mehl
Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Freiburg: Dr. rer. nat. Erika Graf, Dominikus Stelzer
Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Tübingen: Dr. phil. Achim Siegel
Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Sektion Versorgungsforschung und Rehabilitationsforschung (SEVERA), Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. phil. Erik Farin-Glattacker
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Berlin: Christian Günster, Patrik Dröge, Andreas Klöss
Zeitliche Verläufe von zwei Indikatoren mit relevantem Unterschied beim Vergleich der Region Kinzigtal (KT) mit den Kontrollregionen
Grafik 1
Zeitliche Verläufe von zwei Indikatoren mit relevantem Unterschied beim Vergleich der Region Kinzigtal (KT) mit den Kontrollregionen
Zusammenfassendes Ergebnis der Indikatorenanalyse
Grafik 2
Zusammenfassendes Ergebnis der Indikatorenanalyse
Integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“
Kasten
Integrierte Versorgung „Gesundes Kinzigtal“
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zugunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Tabelle 1
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zugunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zuungunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Tabelle 2
Indikatoren mit relevantem Unterschied in der Trenddifferenz der Indikatoren zuungunsten der Region Kinzigtal im Vergleich zu 13 Kontrollregionen
Überblick zu den Indikatorengruppen und zum Gesamtergebnis
Tabelle 3
Überblick zu den Indikatorengruppen und zum Gesamtergebnis
Schätzung der Trenddifferenz zwischen Interventionsregion und Kontrollregionen
eGrafik 1
Schätzung der Trenddifferenz zwischen Interventionsregion und Kontrollregionen
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit vorteilhafter Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
eGrafik 2
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit vorteilhafter Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit negativer Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
eGrafik 3
Zeitliche Verläufe von Indikatoren mit negativer Entwicklung in der Region Kinzigtal im Vergleich zu den Kontrollregionen
Mortalität: Veränderung der Sterbefälle je 100 Versicherte über fünf Jahre
eGrafik 4
Mortalität: Veränderung der Sterbefälle je 100 Versicherte über fünf Jahre
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5a
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5b
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
eGrafik 5c
Anteil der Patienten, denen bei einer unkomplizierten Zystitis als Antibiotika der ersten Wahl Fluorchinolone und/oder Cephalosporine verschrieben wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6a
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6b
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
eGrafik 6c
Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt, denen innerhalb der letzten zwölf Monate Reserveantibiotika* verordnet wurden
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
eGrafik 7a
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
eGrafik 7b
Gesamtevidenz für Summenstatistik Sdiff und Summenstatistik SIzI
Charakteristika der Populationen in der Kinzigtal-Region, in den Kontrollregionen und in der Vergleichsregion Baden-Württemberg
eTabelle 1
Charakteristika der Populationen in der Kinzigtal-Region, in den Kontrollregionen und in der Vergleichsregion Baden-Württemberg
Operationalisierbare und auswertbare Indikatoren
eTabelle 2-1
Operationalisierbare und auswertbare Indikatoren
Krankenhaus(wieder)aufnahmen und ambulant sensitive Diagnosen
eTabelle 3
Krankenhaus(wieder)aufnahmen und ambulant sensitive Diagnosen
Gesamtevidenzdarstellung für Summenstatistik
eTabelle 4
Gesamtevidenzdarstellung für Summenstatistik
Reserveantibiotika
eTabelle 5
Reserveantibiotika
Festlegung zur Klassifikation der Ergebnisse
eTabelle 6
Festlegung zur Klassifikation der Ergebnisse
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Avatar #832587
hhhwschmidt
am Montag, 12. Juli 2021, 12:24

Methodisch erschreckend schwach

Die Methodik ist ungeeignet, um die zusätzlichen Effekte von Integrierter Versorgung zu ermessen. Das Ergebnis kann man dennoch genau andersherum lesen: Gleiche Qualität bei geringeren Kosten => höhere Effizienz und die Regelversorgung könnte man abschalten. Hierzu passt ein großer Systematischer Review in JAMA (Liss et al. 2021, vol. 325 (22):2294-2306).

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