ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2021Krankenhausabrechnungen: Streit um Strukturprüfungen

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Krankenhausabrechnungen: Streit um Strukturprüfungen

Osterloh, Falk

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Die neue Prüfung von Krankenhausabrechnungen sorgt für Streit in der Selbstverwaltung. Die Krankenhäuser kritisieren die überbordende Bürokratie und befürchten, dass sie manche Prüfungen nicht bestehen. Dann könnten sie die betreffenden Leistungen nicht mehr abrechnen.

Foto: WavebreakMediaMicro/ stock.adobe.com
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Ziel des MDK-Reformgesetzes war es unter anderem, Abrechnungsstreitigkeiten zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen durch klarere Vorgaben zu reduzieren. Ein Baustein der Reform ist der vermehrte Einsatz von Strukturprüfungen, bei denen die Krankenhäuser nachweisen, dass sie die strukturellen Vorgaben aus dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) einhalten. Einzelfallprüfungen sollen im Gegenzug reduziert werden.

Seit Ende Mai können die Krankenhäuser bei den zuständigen Medizinischen Diensten (MD) Strukturprüfungen anmelden. Grundlage der Prüfungen ist die Strukturprüfungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS), in der festgelegt ist, welche Unterlagen die Krankenhäuser zum Nachweis vorlegen müssen (Kasten). Die Krankenhäuser kritisieren die Richtlinie. Sie werde die Spirale der Bürokratie nochmals extrem anziehen, kommentierten die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Verband der Uniklinika Deutschlands (VUD). „Unsere Beschäftigten hätten nach der monatelangen Pandemielage ein Durchatmen verdient. Stattdessen beschert uns das Bundesgesundheitsministerium nun massenhaft zusätzliche Arbeit, mit der die Kliniken Aktenordner voller Nachweise an den Medizinischen Dienst schicken müssen“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der DKG, Dr. rer. pol. Gerald Gaß.

Neues Bürokratiemonster

Gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ) spricht auch Dr. med. Andreas Stockmanns, Geschäftsführer des Beratungsunternehmens Kaysers Consilium, von einem „neuen Bürokratiemonster“. Dabei sei die Grundidee der Richtlinie gut. „Strukturprüfungen gab es im Rahmen der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen schon vorher – nur waren sie ungeregelt, das heißt, von jedem MD wurde nach anderen Vorgaben geprüft“, erklärt Stockmanns. „Eigentlich ist es deshalb zu begrüßen, dass der Gesetzgeber jetzt eine Vereinheitlichung auf Bundesebene vorgesehen hat. Leider sind die Vorgaben in der neuen Richtlinie allerdings teilweise so unkonkret, dass es aus meiner Sicht auch künftig keine bundeseinheitlichen Prüfungen geben wird.“ Er gibt ein Beispiel: „Es ist nicht klar geregelt, ob bei der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung ein Gastroenterologe die Endoskopien durchführen muss oder ob dies auch ein Internist alter Weiterbildungsordnung ohne Schwerpunktbezeichnung machen darf.“ Die Richtlinie wäre dann gut gewesen, wenn sie klare und unmissverständliche Vorgaben gemacht hätte und es keine Interpretationsspielräume mehr geben würde, meint Stockmanns.

„Es gibt Krankenhäuser, die aus meiner Sicht bei der Mehrzahl der prüfungsrelevanten OPS-Kodes erheblich gefährdet sind, bei den Strukturprüfungen durchzufallen“, sagt der Krankenhausberater. „Es wird Häuser aus allen Versorgungsstufen geben, die bei den Strukturprüfungen durchfallen, bis hin zu großen Unikliniken.“ Das könne dann nicht unerhebliche Auswirkungen zum Beispiel auf die Schlaganfallversorgung in Deutschland haben. „Wenn jetzt ein Krankenhaus mit einer großen Schlaganfalleinheit keine neurologische Komplexbehandlung mehr abrechnen kann, aber weiterhin die Vorhaltekosten aufbringen muss, wird es sich überlegen müssen, ob es die Versorgung in der bisherigen Form weiterhin anbieten kann“, sagt Stockmanns. „Für die Aufrechterhaltung unserer flächendeckenden Schlaganfallversorgung wäre das natürlich ein Problem.“

Trittbrettfahrer unter Druck

Diese Sorge teilt der GKV-Spitzenverband nicht. „Die Leistungen werden weiter erbracht werden“, meint Dr. med. Claas Bentlage aus dem Referat Krankenhausvergütung gegenüber dem . „Neu ist, dass Versorgungsstrukturen, die nach einer Prüfung nicht vorgehalten werden, jetzt nicht mehr von den Kassen bezahlt werden – wie es bisher auch über Jahre der Fall sein konnte.“ Korrekt abrechnende Krankenhäuser würden von der neuen Regelung hingegen profitieren, weil „Trittbrettfahrer“, die die Leistung nur auf dem Papier erbracht hätten, nun vermehrt unter Druck kämen.

Der GKV-Spitzenverband begrüßt, dass Krankenhäuser Leistungen weder vereinbaren noch abrechnen dürfen, wenn sie die entsprechenden strukturellen Anforderungen nicht erfüllen. Die Kritik der Krankenhäuser kann der Verband nicht nachvollziehen. Der MD führe seit Jahren in den meisten Bundesländern Strukturprüfungen weitestgehend störungsfrei durch, sagt Bentlage: „Ebenso lange bestätigen die Geschäftsführungen der Krankenhäuser mit ihrer Unterschrift, dass alle aufgeführten Strukturen wie angegeben vorgehalten werden.“ Es verwundere, dass dies nun bei einer konkreten Prüfung des MD nicht mehr erfüllt werden könne.

Der MDS sieht die Probleme eher aufseiten der Strukturvorgaben im OPS. „Derzeit wird die Kritik an den Inhalten der OPS-Kodes fälschlicherweise als Kritik an der Richtlinie adressiert“, meint die Leitende Ärztin des MDS, Dr. med. Kerstin Haid, gegenüber dem . Dabei sei in den Gremien, die die Strukturmerkmale im OPS festlegen, die Selbstverwaltung sowohl der Krankenhaus- als auch der Kassenseite beteiligt. „Unstrittig ist, dass einige Strukturmerkmale im OPS auslegungsbedürftig sind“, so Haid. Daher bemühe sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das den OPS herausgibt, in den entsprechenden Gremien darum, die bestehenden Unschärfen zu beseitigen. „Dies begrüßt der MDS sehr, weil dies die Prüfung erleichtert und Streitfälle reduziert“, sagt Haid.

Blaues Wunder

Stockmanns sieht das Problem hingegen eher bei den Unterlagen, die die Krankenhäuser zum Nachweis der vorgehaltenen Strukturen vorlegen müssen. „Aus meiner Sicht werden viele Krankenhäuser dabei ihr blaues Wunder erleben – auch große Krankenhäuser, die unstrittig qualitativ hochwertige Leistungen erbringen“, sagt er. „Sollte es in großem Stil dazu kommen, dass Krankenhäuser bei den Strukturprüfungen durchfallen, müsste man sich fragen, was bei der Richtlinie schiefgelaufen ist.“ Zurzeit sei das aber alles noch Spekulation. Stockmanns ist sich jedoch recht sicher, dass es wegen der teils schwammigen Formulierungen zu vielen Streitigkeiten kommen werde, die auch wieder die Gerichte beschäftigen würden: „Das wird eine Riesenwelle nach sich ziehen.“ Falk Osterloh

Ein Kurzinterview mit Dr. med. Andreas Stockmanns im Internet: www.aerzteblatt.de/n126072

Ablauf der neuen Strukturprüfungen

Mit dem Anfang 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz hat der Gesetzgeber die Prüfung der Krankenhausabrechnung neu geregelt. Unter anderem sollen die Medizinischen Dienste (MD) die „strukturelle Voraussetzung der Leistungserbringung statt vieler Einzelfälle“ prüfen, wie es im Gesetz heißt. Ziel dieser Regelung war es, „unnötigen Aufwand“ zu vermeiden und den Krankenhäusern mehr Planungssicherheit zu geben. Ursprünglich war eine Umsetzung der Vorgabe noch für das Jahr 2020 geplant. Sie wurde infolge der Coronapandemie jedoch um ein Jahr verschoben.

In seiner Strukturprüfungsrichtlinie hat der Medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) festgelegt, welche Unterlagen die Krankenhäuser bei den MD einreichen müssen, um nachzuweisen, dass sie die Strukturvorgaben des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) erfüllen, den das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) einmal im Jahr herausgibt. Der MDS hat diese Richtlinie am 26. Februar 2021 erlassen. Vom Bundesgesundheitsministerium wurde sie am 20. Mai genehmigt. Und seit dem 27. Mai können die Krankenhäuser einen Antrag auf die Durchführung einer Strukturprüfung bei den Medizinischen Diensten des jeweiligen Bundeslandes stellen. Ursprünglich war vorgesehen, dass die Krankenhäuser die entsprechenden Unterlagen bis zum 30. Juni bei den MD einreichen. Nach Kritik der Krankenhausverbände wurde diese Frist bis zum 15. August verlängert.

Für 53 Krankenhausleistungen – vor allem aufwendige Komplexbehandlungen – wird in der Strukturprüfungsrichtlinie dargestellt, welche Unterlagen die Krankenhäuser einreichen müssen. Bei der Beatmungsentwöhnung ist im OPS zum Beispiel vorgeschrieben, dass sie von einem Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin geleitet wird. Folgende Unterlagen müssen die Krankenhäuser dafür einreichen: Qualifikationsnachweise der Personen, die die Behandlungsleitung sicherstellen, einen Nachweis über den Stellenanteil der an der Behandlungsleitung beteiligten Personen, zum Beispiel den Arbeitsvertrag, und einen Nachweis über die Sicherstellung der Behandlungsleitung, zum Beispiel Dienst- oder Visitenpläne.

Der zuständige MD erstellt ein Gutachten auf Grundlage einer Dokumentenprüfung, einer Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder einer Vor-Ort-Prüfung und teilt dem Krankenhaus im Anschluss mit, ob es die geforderten Strukturmerkmale einhält oder nicht. Hält es sie ein, bekommt es eine Bescheinigung, die die Voraussetzung für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen mit den Krankenkassen ist. Hält ein Krankenhaus die Strukturmerkmale nicht ein, kann es eine Wiederholungsprüfung beantragen, bei der es die zuvor fehlenden Unterlagen nachreichen kann. Die Prüfungen werden zum Beginn des Jahres 2022 rechtswirksam.

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