ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2021Transgender und Intergeschlechtlichkeit: Schwerer Weg im Spitzensport

MEDIZINREPORT

Transgender und Intergeschlechtlichkeit: Schwerer Weg im Spitzensport

Richter-Unruh, Annette

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Im Sport ist das binäre Geschlechtersystem so fest verankert wie in keinem anderen Bereich der Gesellschaft. Durch die stark ansteigende Zahl transidenter Menschen stellt sich die Frage nach der Teilnahme von intergeschlechtlichen und transidenten Athleten an Tournieren des Spitzensports.

Foto: pavel1964/stock.adobe.com
Foto: pavel1964/stock.adobe.com

Der Leichtathletik-Weltverband International Association of Athletics Federation (IAAF) und weitere internationale Weltsportverbände einigten sich im Oktober 2019 auf neue Regeln für die Teilnahme von Transgender-Menschen (Synonym: transident) im Spitzensport. In der Praxis kommen diese auch bei intergeschlechtlichen Menschen zur Anwendung. Für die Zulassung als Leichtathletinnen bei internationalen Wettkämpfen oder die Anerkennung eines Weltrekords müssen intergeschlechtliche Menschen und Transfrauen (Kasten) von einem Gericht als weiblich oder äquivalent anerkannt worden sein und ihr Blut-Testosteron-Spiegel muss – unter kontinuierlicher Kontrolle – seit mindestens 12 Monaten unter 5 nmol/l liegen (1).

Der Wert muss unter diesem Richtwert gehalten werden, solange die intergeschlechtlichen Menschen und Transfrauen an internationalen Wettkämpfen teilnehmen wollen. Der Hintergrund hierfür ist, dass Testosteron, sei es endogen gebildet oder extern zugeführt, signifikante Leistungsvorteile bei biologisch weiblichen Athletinnen bietet. Der Testosteronspiegel liegt bei gesunden Frauen im Bereich von 0,06–1,68 nmol/l, bei Männern zwischen 7,7–29,4 nmol/l (2).

Testosteronwert entscheidend

In einer Metaanalyse von 16 Studien mit insgesamt 4 032 Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) lag der Testosteronspiegel im Durchschnitt bei 1,69 nmol/l mit einer Standardabweichung von 0,87 nmol/l. Berechnet man ein Konfidenzintervall von 99,99 %, liegt der Wert bei einer 2-fachen Standardabweichung am oberen Wert von 4,95 nmol/l (2). Diese Berechnung liegt auch dem Schwellenwert von 5 nmol/l für die Frauenkategorie zugrunde.

Bei gesunden Frauen werden etwa 50 % des zirkulierenden Testosterons in den Ovarien und Nebennieren produziert. Die andere Hälfte entsteht peripher aus Vorstufen in Leber, Haut und Muskulatur. Etwa 65–70 % des Testosterons sind an Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) gebunden, etwa 30–35 % an Albumin. Nur etwa 0,5–3 % des Testosterons liegen als freies Testosteron vor (3). Das freie und das Albumin-gebundene Testosteron werden als das bioaktive Testosteron angenommen. Zur Ermittlung des frei zirkulierenden Testosterons wird der Freie Androgenindex verwendet (FAI = Gesamttestosteron × 100/SHBG). Der Goldstandard zur Bestimmung des Gesamttestosterons ist eine Flüssigchromatografie mit Massenspektrometrie-Kopplung (LC-MS) oder eine Gaschromatografie mit Massenspektrometrie-Kopplung (GC/MC).

Um die für die Teilnahme in der Frauenkategorie im Spitzensport erforderliche dauerhafte Senkung des Serumtestosteronspiegels vom männlichen in den weiblichen Bereich – von etwa 7,7–29,4 nmol/l auf 0,06–1,68 nmol/l – zu erreichen, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Eine Option ist ist die Durchführung einer Gonadektomie, unabhängig von der genitalen Rekonstruktionsoperation in weibliche Richtung, gefolgt von einer entsprechenden zielgeschlechtlichen Östrogenersatztherapie zur Feminisierung und zum Schutz der Knochengesundheit im Laufe der Zeit.

Für intergeschlechtliche oder Transgender-Sportler:innen ohne operative Entfernung der Gonaden besteht die Möglichkeit der Hormonbehandlung mit einem Östrogen und einer androgensenkenden beziehungsweise -blockierenden Therapie. Alternativ kommt auch eine blockierende Behandlung mit einem GnRH-Analogon infrage. Nicht immer gelingt die Suppression der gonadotropen Achse durch Östrogene unter die für Frauen zugelassenen Zielwerte.

Ob Transgender-Athletinnen trotz Hormonsenkung im aktuellen Wettkampf dennoch einen unfairen Vorteil haben, da sie meist die männliche Pubertät durchlaufen haben, bleibt umstritten. In einer Studie wurden die Laufzeiten von 8 Transgender-Distanzläufer:innen vor und nach der Transition verglichen (4). Berücksichtigt wurden dabei Alter, Geschlecht und Sport. Die Stichprobe war sehr klein, zeigte aber, dass die Leistungen nach Suppression des Testosterons den von biologischen Frauen entsprachen. Angesichts dieser Ergebnisse erscheint es unwahrscheinlich, dass eine Transfrau ohne männliche Testosteronspiegel ihre (männliche) Leistungsfähigkeit beibehält.

Physische Unterschiede

Männer und Frauen unterscheiden sich allerdings nicht nur im Testosteronspiegel voneinander, sondern auch anatomisch – etwa in Körpergröße, Gewicht, Muskelmasse und Körperbau. Männer sind außerdem im Schnitt 13 cm größer als Frauen. Diese Unterschiede bilden sich erst in der Pubertät heraus (2).

Weitere Unterschiede zwischen den biologischen Geschlechtern zeigen sich im Verhältnis von Muskel- zu Fettmasse, bei der Blutbildung, im Hämoglobinspiegel sowie im Immunsystem. Der höhere Testosteronspiegel bei Männern ist zudem mit einem anderen Verhalten assoziiert (3).

Im Leistungssport liegt der Vorteil von Männern gegenüber Frauen je nach Disziplin bei 10–20 % (Tabelle). Dieser Effekt ist umso stärker, je mehr es auf Kraft ankommt. Wurfdisziplinen sind dabei schwieriger zu vergleichen, da die Wurfgeräte wie Speer oder Kugel in der Frauenklasse niedrigere Gewichte haben. Der höhere Fettstoffwechsel von Frauen ist bei Ultra-Ausdauerdisziplinen von Vorteil (3). Intergeschlechtliche und transidente Menschen können sportliche Vorteile durch Hebellängen- oder Größenvorteile haben, die durch Skelettbau und Knochendichte trotz Testosteronreduktion noch weiter bestehen.

Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern bei verschiedenen Weltrekorden
Tabelle
Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern bei verschiedenen Weltrekorden

Vorteile können persistieren

Das Knochen- und Muskel-Gedächtnis kann eine Rolle in Sportarten spielen, die von Muskelmasse, Kraft und aerober Kapazität abhängig sind. Dies bezieht sich auf die möglicherweise bestehende Persistenz von Veränderungen auf zellulärer Ebene (5). Grundsätzlich herrscht ein Mangel an ausreichenden physiologisch fundierten Daten und es gibt bislang nur eine begrenzte Anzahl von Elite-Sportler:innen, die intergeschlechtlich oder transident sind.

Letztlich werden auch evidenzbasierte Untersuchungen die Leistungsunterschiede zwischen Elite-Athletinnen im Frauensport nicht verändern. Die Vorfahren, die Genetik, das Geschlecht und die Psyche spielen dabei entscheidende Rollen. Jeder Vorteil eines Menschen sollte deshalb in seiner einzigartigen Individualität betrachtet werden.

Prof. Dr. med. Annette Richter-Unruh

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am

St. Josef-Hospital, Bochum,

Ruhr-Universität Bochum

Interessenskonflikte: Prof. Richter-Unruh ist Stiftungsprofessorin für Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, gefördert von Ferring Arzneimittel über den Stifterverband. Sie erhielt in den letzten 5 Jahren Honorare von Ferring Arzneimittel, Hexal, Ipsen Pharma, Kyowa Kirin, Lilly Deutschland, Merck Serono, Novo Nordisk, Sandoz.

Dieser Artikel unterlag keinem Peer-Review-Verfahren. In diesem Beitrag wird der Doppelpunkt als Genderzeichen aus inhaltlichen Gründen verwendet.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit3121oder über QR-Code.

Sex und Gender

Sex (lat. sexus, „Geschlecht“) ist eine Kategorie der Sprachwissenschaft für das biologische Geschlecht. Der Sex beschreibt das „körperliche“ Geschlecht bestehend aus dem „genetischen“ (chromosomalen) Geschlecht, dem „gonadalen“ Geschlecht und dem „äußerlichen“ Geschlecht/Genitale. Er lässt sich durch verschiedene Untersuchungen, z. B. eine Chromosomenanalyse/Laborwerte, die körperliche Untersuchung und bildgebenden Verfahren festlegen und dokumentieren.

Gender (engl. gender, „soziales Geschlecht“) ist ein Begriff in den Sozialwissenschaften und bezeichnet Geschlechtseigenschaften, welche eine Person in Gesellschaft und Kultur beschreiben. Für das Wort „Gender“ gibt es kein genuin deutsches Äquivalent, weshalb es in die deutsche Sprache übernommen wurde. Gender steht in Abgrenzung zum biologischen Geschlecht. Es beschreibt die nicht an biologische Merkmale gebundenen Geschlechtsaspekte der Menschen. Es ist ein Bestandteil der Persönlichkeit, der nur von jedem einzelnen Menschen individuell empfunden wird und sich entwickelt. Gender bzw. die Geschlechtsidentität kann nicht durch Erziehung oder Therapien verändert werden. Als Transgender (transident) werden Menschen bezeichnet, deren Gender nicht mit dem Sex übereinstimmt.

Vielfalt der Varianten der Geschlechtsentwicklung im Vergleich zu transidenten Menschen (Transgender)
Grafik
Vielfalt der Varianten der Geschlechtsentwicklung im Vergleich zu transidenten Menschen (Transgender)

Bei Menschen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung (differences of sex development [DSD], „Intergeschlechtlichkeit“) dagegen sind die körperlichen Merkmale, der Sex, nicht kongruent. Dies ist unabhängig vom Gender. Es gibt abhängig von Chromosomen, Gonaden und äußerlichen Geschlechtsmerkmalen 3 x 3 x 3 = 27 unterschiedliche Variationen. Für jede Kombination gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher genetischer Ursachen. Die Varianten werden nach dem Chromosomensatz eingeteilt: Chromosomale DSD, 46,XY-DSD und 46,XX-DSD. Die genetischen Ursachen hierfür sind vielfältig und nicht selten kann auch mit einem Whole-Exome-Sequencing (WES) kein Gendefekt nachgewiesen werden.

Verschiedene Mutationen in einem Gen, z. B. dem LH-Rezeptor-Gen führen zu einer unterschiedlichen Ausprägung des Phänotyps. Dieser hängt unter anderem von der Produktion von Anti-Müller-Hormon (Rückbildung der Müller’schen Strukturen, z. B. des Uterus) und Testosteron/Dihydrotestosteron (Entwicklung des männlichen äußeren Genitales) und auch von der Rezeptorbindung und Wirkung ab.


Überlegungen aus endokrinologischer Sicht

  • Die physischen Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern hängen in der Regel mit den Testosteronspiegeln zusammen. Bei beiden Geschlechtern gibt es definierte Referenzwerte, die sich nicht überlappen. Selbst Frauen mit PCOS liegen mit einem Konfidenzintervall von 99,99 % für den oberen Wert deutlich unter dem Bereich für Männer. Somit ist eine Teilnahme von Transfrauen und intergeschlechtlichen Athlet:innen am Spitzensport bei einem dauerhaften Testosteronwert unterhalb des aktuellen Schwellenwertes von 5 nmol/l in einem festgelegten Mindestintervall zu rechtfertigen.
  • Jede Behandlung von Transgender- oder intergeschlechtlichen Athlet:innen ist eine rein persönliche und private Entscheidung und kein Sportverband sollte Empfehlungen zur Behandlung geben. Dies gilt umso mehr für irreversible Maßnahmen wie Gonadektomien.
  • Neue, innovative wissenschaftliche Ansätze wären wünschenswert, um sportartspezifische Richtlinien zu entwickeln, etwa Methoden zur Quantifizierung von bioaktivem Testosteron und der individuellen Empfindlichkeit gegenüber dem Sexualhormon. Auch die Rolle der Geschlechtschromosomen bei der sportlichen Leistung und das Ausmaß, in dem das Muskelgedächtnis nach längerer hoher Testosteronbelastung erhalten bleibt, ist noch nicht geklärt.
  • Aufgrund der unterschiedlichen Vorteile in Bezug auf die körperlichen Merkmale in verschiedenen Sportarten ist die Teilnahmeberechtigung von Transgender- oder intergeschlechtlichen Athlet:innen sportartspezifisch mit dem jeweiligen internationalen Verband festzulegen. Die Kriterien hierfür können sich im Verlauf durch neue Untersuchungsergebnisse verändern.
  • Das Mindestintervall zwischen dem Erreichen des Ziel-Serum-Testosteronwertes und der Startberechtigung für Wettkämpfe sollte für jede Sportart und möglicherweise auch für Veranstaltungen individuell entschieden werden. Unter Berücksichtigung der derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse ist ein Intervall von mindestens 12 Monaten sinnvoll; je nach Sportart und Veranstaltung kann auch ein längerer Zeitraum angemessen sein.
  • Es ist weitere Forschung in Zusammenarbeit mit intergeschlechtlichen und Transgender-Athlet:innen zu Auswirkungen von medizinischen Interventionen auf die nachfolgenden physischen und psychischen Aspekte der sportlichen Leistung notwendig.
  • Das Spektrum der Ursachen von Varianten in der Geschlechtsentwicklung (DSD), der individuellen Hormonproduktion und Hormonwirkung sind vielfältig. Die Starterlaubnis für jede:n Spitzensportler:in mit DSD sollte in einer unabhängigen interdisziplinären Kommission mit den Sportler:innen entschieden werden, gegebenenfalls unter Auflagen.
1.
Report of the International Meeting on Transgender Eligibility in Competitive Sports; https://www.worldathletics.org/news/press-release/international-federations-rules-transgender-a
2.
Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S: Circulating Testosterone as the Hormonal Basis of Sex Differences in Athletic Performance. Endocr Rev 2018; 39 (5): 803–29 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Hirschberg AL: Female hyperandrogenism and elite sport. Endocr Connect 2020; 9 (4): R81–R92 CrossRef PubMed Central MEDLINE
4.
Harper J: Race times für transgender athletes. J Sporting Cultures Identities 2015; 6: 1–6 CrossRef
5.
Hamilton BR, Lima G, Barrett J, et al.: Integrating Transwomen and Female Athletes with Differences of Sex Development (DSD) into Elite Competition: The FIMS 2021 Consensus Statement. Sports Med 2021 Jul;51(7):1401-1415. Correction in: Sports Med 9. April 2021 PubMed Central MEDLINE
Vielfalt der Varianten der Geschlechtsentwicklung im Vergleich zu transidenten Menschen (Transgender)
Grafik
Vielfalt der Varianten der Geschlechtsentwicklung im Vergleich zu transidenten Menschen (Transgender)
Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern bei verschiedenen Weltrekorden
Tabelle
Leistungsunterschiede zwischen Frauen und Männern bei verschiedenen Weltrekorden
1.Report of the International Meeting on Transgender Eligibility in Competitive Sports; https://www.worldathletics.org/news/press-release/international-federations-rules-transgender-a
2.Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S: Circulating Testosterone as the Hormonal Basis of Sex Differences in Athletic Performance. Endocr Rev 2018; 39 (5): 803–29 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3. Hirschberg AL: Female hyperandrogenism and elite sport. Endocr Connect 2020; 9 (4): R81–R92 CrossRef PubMed Central MEDLINE
4.Harper J: Race times für transgender athletes. J Sporting Cultures Identities 2015; 6: 1–6 CrossRef
5.Hamilton BR, Lima G, Barrett J, et al.: Integrating Transwomen and Female Athletes with Differences of Sex Development (DSD) into Elite Competition: The FIMS 2021 Consensus Statement. Sports Med 2021 Jul;51(7):1401-1415. Correction in: Sports Med 9. April 2021 PubMed Central MEDLINE

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