ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2000Die „neuen“ Reanimationsempfehlungen: Stellungnahme des Deutschen Beirates für Erste Hilfe und Wiederbelebung der Bundes­ärzte­kammer

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Die „neuen“ Reanimationsempfehlungen: Stellungnahme des Deutschen Beirates für Erste Hilfe und Wiederbelebung der Bundes­ärzte­kammer

Dtsch Arztebl 2000; 97(11): A-729 / B-592 / C-557

Sefrin, Peter

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LNSLNS Die Reanimationsquoten im Bereich der präklinischen Reanimation liegen derzeit bei sieben bis elf Prozent. In den USA werden dagegen in bestimmten Regionen Quoten von 30 Prozent erreicht, was die Frage nach der Ursache dieser Differenz aufwirft. Neben der allgemeinen Interventionsbereitschaft der Notfallzeugen ist eine der wesentlichen Voraussetzungen für ein Überleben nach Kreislaufstillstand ein adäquates Vorgehen aller Beteiligten. Aus diesem Grunde wurden schon früh in den USA verbindliche Standards für die Reanimation festgelegt, die die Basis für die Unterweisung aller Beteiligten einschließlich der Ärzte waren (1). Aufgrund der positiven Erfahrungen hat auch 1990 der Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), auf wissenschaftlichen Erkenntnissen fußend, Richtlinien für die Wiederbelebung und Notfallversorgung festgelegt (3). Die für die Umsetzung dieser Richtlinien in die Ausbildung zuständigen Organisationen und Institutionen, die in Deutschland in der "Bundesarbeitsgemeinschaft Erste Hilfe" zusammengefasst sind, haben diese in ihre Unterlagen übernommen, sodass 1991 auch in Deutschland von einer einheitlichen Lehrmeinung und Ausbildung ausgegangen werden konnte.
In der Zeit zwischen 1990 und 1997 haben sich nicht nur andere internationale Gremien, sondern auch in den USA die American Heart Association (AHA) basierend auf neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen, mit neuen Empfehlungen an die Öffentlichkeit gewandt, sodass es zu konkurrierenden Stellungnahmen und Ausbildungsvorgaben kam. Hierzu trugen auch die 1998 revidierten Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC) (2) bei, die in einigen wesentlichen Punkten Abweichungen sowohl von den Empfehlungen der AHA wie auch der BÄK enthielten. Dies war der Grund, warum auch in Deutschland eine Adaptation an neue wissenschaftliche Erkenntnisse notwendig wurde. Auch methodisch didaktische Überlegungen machten eine Überarbeitung erforderlich. Das Ergebnis sind die neuen Reanimationsempfehlungen der BÄK, die sich in einigen Punkten sowohl von den internationalen Vorgaben wie auch von den alten Richtlinien aus dem Jahre 1990 unterscheiden. Im Großen und Ganzen haben sich allerdings im Gegensatz zu den internationalen Variationen bei den deutschen Empfehlungen im Vergleich zu 1990 aus didaktischen Gründen keine grundsätzlichen Änderungen ergeben. Basismaßnahmen
Die Bewusstseinskontrolle erfolgt durch primäre laute Ansprache. Während bei fehlender Reaktion hierauf 1990 das Setzen eines adäquaten Schmerzreizes folgte, wird der Patient jetzt leicht an den Schultern geschüttelt und durch das Umfassen des Unterkiefers ein taktiler Reiz gesetzt. Es können leichte Schläge auf die Wange verabreicht werden. Bei der Atemkontrolle wird nach Inspektion und gegebenenfalls Reinigung der Mundhöhle und nackenwärtiger Beugung des Kopfes die Atmung durch Inspektion der Brustkorbbewegungen, durch Kontrolle von Atemgeräuschen und durch Fühlen von Luftbewegungen am Ohr verifiziert. Die Kreislaufkontrolle muss nicht mehr beidseits an der Arteria carotis erfolgen, sondern es wird lediglich eine Zeitdauer von nicht länger als zehn Sekunden vorgegeben. Als deutsche Besonderheit im Gegensatz zu den internationalen Empfehlungen ist das Verfahren des "diagnostischen Blocks" hervorzuheben. Die Kontrolle der Vitalfunktionen wird ohne Unterbrechung zusammenhängend durchgeführt. Im Gegensatz zum ERC wird nach der Atemkontrolle keine Beatmung interponiert, sondern die Reanimation entweder als isolierte Beatmung (bei noch vorhandenem Kreislauf) oder als kardiopulmonale Reanimation mit Beatmung und Herzdruckmassage (HDM) als Ein- oder Zweihelfermethode durchgeführt.
Bei der Atemspende wird nicht mehr die Mund-zu-Nase-Beatmung favorisiert, sondern auch die Mund-zuMund-Beatmung als Methode angegeben. Allerdings erfolgt eine Einschränkung, dass "zuweilen die Mund-zuNase-Beatmung vorgezogen wird" wegen bestimmter Vorteile (einfachere Technik, natürliche Behinderung des Spitzendrucks). Eine Revision hat das Atemzugvolumen erfahren und wurde auf rund 600 ml reduziert, wobei der Anhalt für eine ausreichende Insufflation das Heben des Thorax darstellt. Bei der Durchführung der Herzdruckmassage hat sich die Technik des Auffindens des Druckpunktes geändert. Es wird nicht mehr der Processus xiphoideus als Orientierungspunkt aufgesucht, sondern die Stelle, wo "Rippen und Brustbein sich vereinigen". Der Mittelfinger lokalisiert diese Stelle, und der Zeigefinger wird daneben gesetzt, um dann den Handballen kopfwärts zu platzieren. Die Drucktiefe wurde von 3 bis 5 cm enger gefasst auf 4 bis 5 cm. Angestrebt wird nunmehr eine Massagefrequenz von 100/min. Obwohl der ERC eine eigene Form der Seitenlage bei Patienten mit Bewusstlosigkeit und erhaltener Atmung und Kreislauf kreiert hat, wird die bisherige Lagerungsmethode in Deutschland beibehalten. Der Grund der Ablehnung der ERC-Lagerung liegt in möglichen Perfusionseinschränkungen.
Erweiterte Reanimationsmaßnahmen
Basismaßnahmen können nur einen überbrückenden Charakter haben, weshalb der Einsatz von Elektrizität und Medikamenten unabdingbar ist. Die Defibrillation ist neuerdings nicht mehr nur auf Kammerflimmern und flattern sowie pulslose ventrikuläre Tachykardie beschränkt, sondern kann auch bei Asystolie oder nicht sicher diagnostizierbarem Kammerflimmern als letzte Möglichkeit eingesetzt werden. Eine Besonderheit stellt die Forderung dar, dass zwischen der nunmehr obligaten 3er-Serie der Defibrillation ein Zeitraum von maximal 1 min liegen soll, wobei der ERC dafür die doppelte Zeit veranschlagt. Neu ist die Erwähnung des Phänomens des "Stunnings". Dabei handelt es sich um das Auftreten einer isoelektrischen Linie, die nach einer Defibrillation auf dem EKG-Monitoring für einige Sekunden sichtbar wird, ohne dass es sich dabei um eine Asystolie handelt. Bei der Frühdefibrillation durch medizinische Laien werden die Kriterien der "Arbeitsgemeinschaft Frühdefibrillation" in Deutschland verbindlich zugrunde gelegt. Unstrittig ist in den Empfehlungen, dass derartige Programme von Ärzten, die entsprechend qualifiziert sein müssen, koordiniert und geleitet werden müssen. Bei der Medikamentenapplikation wird über den möglichst frühzeitig gelegten Endobronchialtubus das Medikament zunächst endobronchial verabreicht. Erst später im weiteren Verlauf wird ein i.v.-Zugang geschaffen. Aus diesem Grunde hat auch die Intubation im Atemwegsmanagement einen höheren Stellenwert als im internationalen Vergleich, bei dem ausführlich Alternativen beschrieben werden, die in den deutschen Empfehlungen nur am Rand erwähnt sind. Voraussetzung für die Wiederherstellung der Pumpfunktion des Herzens ist die Verbesserung der Myokardperfusion und für ein Überleben die zerebrale Perfusion. Als Medikament der Wahl wird dazu Adrenalin in nunmehr eindeutigen Dosierungen empfohlen. Bei der endobronchialen Applikation werden 3 mg auf 10 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnt. Die i.v.-Dosierung bleibt wie bisher bei 1 mg auf 10 ml verdünnt alle zwei bis drei Minuten. Als Alternative wird allerdings auch eine eskalierende Dosierung mit 1-2-3 mg genannt. Nach der dritten Injektion von Adrenalin (circa 10 min nach Beginn der erweiterten Maßnahmen) kann bei ausbleibendem Erfolg die Dosis auf 5 mg/Injektion gesteigert werden.
Der Stellenwert der Pufferung mit Natriumbikarbonat (NaHCO3) ist gegenüber früheren Empfehlungen weiter in den Hintergrund getreten. Im Gegensatz zu früher soll NaHCO3 überhaupt erst nach einer Reanimationsdauer von mehr als 20 Minuten in der reduzierten Dosis von 0,5 ml Val/kg KG gegeben werden. Von den Antiarrhythmika sollen nur Lidocain und Atropin erwähnt werden; Lidocain wird nach wie vor nach Defibrillation und Adrenalingabe bei persistierendem Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie in einer Dosis von 1,5 mg/kg KG empfohlen. Bei einer Asystolie kann Atropin einmal nach der ersten Adrenalingabe mit einer Dosis von 3 mg gegeben werden. Für die Durchführung einer Reanimation gibt es nunmehr in Übereinstimmung mit den internationalen Empfehlungen einen universellen Algorithmus, der nur noch zwei Wege aufzeigt: für Kammerflimmern beziehungsweise pulslose ventrikuläre Tachykardie und die anderen Rhythmen (Asystolie, EMD). Im Rahmen dieses Algorithmus ist der primäre präkordiale Faustschlag begrenzt auf einen beobachteten Kreislaufstillstand (auch unter Monitorkontrolle), wenn der Defibrillator nicht sofort verfügbar ist. Nach einer Zeit von mehr als einer Minute ist nicht mehr mit einem Erfolg dieser Maßnahme zu rechnen. Die Defibrillation wird den internationalen Empfehlungen adaptiert, als 3er-Serie appliziert. Bei der ersten Serie wird mit steigenden Energien 200-200-360 Joule und ab der zweiten Serie mit unverändert 360 Joule defibrilliert.
Mit den neuen Reanimationsempfehlungen der Bundes­ärzte­kammer wird nicht nur die fällige Adaptation nach gründlicher Diskussion in den verantwortlichen Gremien vorgelegt, sondern es werden die supranationalen Leitlinien, wie dies ausdrücklich vorgesehen ist, mit den nationalen Besonderheiten ausgefüllt. Es handelt sich damit nicht um separatistische Aktivitäten, sondern um nationale Modifikationen. Um die gewünschten Ziele einer weiten Verbreitung zu erreichen, ist nunmehr eine entsprechende Öffentlichkeitsarbeit notwendig, wobei in besonderem Maße die deutsche Ärzteschaft angesprochen ist.

Literatur
1. American Heart Association - Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1974; 227 Suppl.: 833-868. 2. European Resuscitation Council - The 1998 european resuscitation council guidelines for adult single rescuer basic life support for adult advanced life support. Resuscitation 1998; 37: 67-80, 81-90.
3. Reanimation - Richtlinien für Wiederbelebung und Notfallversorgung (Hrsg. Bundes­ärzte­kammer). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1991.
Die zweite völlig neu bearbeitete Auflage der Reanimationsempfehlungen ist soeben erschienen: Reanimation - Empfehlungen für die Wiederbelebung (Hrsg. Bundes­ärzte­kammer). Köln: Deutscher ÄrzteVerlag 2000.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Peter Sefrin
Klinik für Anaesthesiologie der Universität Würzburg
Sektion für präklinische Notfallmedizin
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg

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