ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Onkologie 3/2021Tumorschmerz: Auf pathophysiologischer Basis therapieren

SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Tumorschmerz: Auf pathophysiologischer Basis therapieren

Dtsch Arztebl 2021; 118(33-34): [4]; DOI: 10.3238/PersOnko.2021.08.23.01

Wirz, Stefan

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Die Tumorschmerz-Analgesie hält heute Optionen jenseits des WHO-Stufenschemas bereit.

Foto: Science Photo Library/Science Source/DNA Illustrations
Foto: Science Photo Library/Science Source/DNA Illustrations

Mittlere bis starke Tumorschmerzen sind ein häufiges Symptom von onkologischen Patienten. Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung sind 70–80 % davon betroffen (1). Die „International Association for the Study of Pain“ (IASP) definiert Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird“. In dieser originären Leit- und Warnfunktion führt das Erstsymptom Schmerz häufig zur Diagnose der malignen Erkrankung. Patienten assoziieren Schmerzen oftmals als Tumorprogression. Werden sie chronisch, ist die Lebensqualität essenziell eingeschränkt (2, 3, 4). „Tumorschmerz“ stellt eine populations- und ätiologieorientierte Diagnose dar, die unterschiedliche Schmerzmechanismen aufweist. Tumorschmerz als solches ist derzeit nicht adäquat kodierbar, was sich mit der Einführung des ICD 11 ändern wird (5, 6).

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Ätiologische Faktoren

Tumorschmerz entsteht durch die strukturelle Beschädigung der betroffenen anatomischen Regionen durch das Malignom, im Rahmen paraneoplastischer Begleiterkrankungen und/oder durch die onkologische Behandlung wie Operation, Hormon-, Chemo- oder Radiotherapie. Deshalb differenziert man ätiologisch zwischen tumorbedingten, tumorassoziierten und therapiebedingten Schmerzen. Davon abzugrenzen sind bereits vorbestehende Schmerzerkrankungen der Patienten (Tabelle 1) (7).

Ätiologie und Pathophysiologie therapiebedingter Tumorschmerzen
Tabelle 1
Ätiologie und Pathophysiologie therapiebedingter Tumorschmerzen

Pathophysiologische Korrelate

Die Nomenklatur differenziert nach neurophysiologischem Korrelat „klassischerweise“ nozizeptive, neuropathische und Mixed-Pain-Schmerzen. Der Sinn dieser Differenzierung liegt in der adäquaten Wahl der Therapieverfahren. Im Total-Pain-Konzept werden körperliche, psychische, soziale und spirituelle Dimensionen des Schmerzes zusammengefasst (8).

Nozizeptive Schmerzen entstehen durch thermische, mechanische oder chemische Noxen über die Aktivierung von Nozizeptoren wie den freien Nervenendigungen von C-Fasern und spezialisierten Rezeptoren an den Endigungen von A-delta-Fasern. Dies kann durch das Tumorwachstum selbst oder dessen Folgen geschehen. Nach topischer Herkunft werden somatonozizeptive Schmerzen (der Hautoberfläche oder des muskuloskelettalen Systems) und viszeronozizeptive Schmerzen (aus dem abdominellen Bereich) unterschieden. Definitionsgemäß bleiben dabei die neuronalen Strukturen intakt. Somatonozizeptive Schmerzen sind in der Regel gut lokalisierbar, stechend, drückend oder ziehend, während viszeronozizeptive Schmerzen weniger gut lokalisierbar sind, oft eine krampf- oder kolikartigen Charakter aufweisen (2, 5).

Im Gegensatz dazu stellt neuropathischer Schmerz eine „direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems“ dar. Es kommt zu Nervenläsionen im Rahmen einer tumorbedingten Engpasssymptomatik oder tumorassoziiert bei einer Herpes-zoster-Neuralgie. Neuropathische Schmerzen werden häufig durch Radio- und/oder Chemotherapie verursacht. Neuropathische Schmerzen werden über typische Befunde diagnostiziert – wie dem Vorliegen von Minussymptomen (Hypästhesie oder Hypalgesie) und Plussymptomen (Brennschmerzen, einschießenden Schmerzattacken, Allodynie oder Hyperalgesie) (8, 9, 10, 11).

Mixed pain: Einige Schmerzsyndrome sind durch ein Nebeneinander von nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten an einer Lokalisation gekennzeichnet, sodass eine klare pathophysiologische Zuordnung schwierig sein kann. Mixed pain bei Tumoren ist ein häufig fehlinterpretierter Schmerz, bei dem einerseits intakte Nozizeptoren durch den Tumor erregt werden und andererseits der Tumor selbst durch direkte Infiltration Nervengewebe schädigen kann (2, 11).

Durchbruchschmerzen und vorhersehbare Schmerzexazerbationen: Spontan und kurzzeitig andauernde Schmerzexazerbationen hoher Intensität bei einem zuvor stabilen Schmerzniveau sind das Merkmal der „Durchbruchschmerzen“, welche ansonsten mit Opioiden „angemessen beherrscht werden“. Es handelt sich demnach um eine Schmerzdefinition, der primär kein pathophysiologisches Korrelat zugeordnet wird und über die Zeitachse erfolgt. Im Gegensatz dazu wird „incident pain“ als vorhersehbarer Schmerz definiert im Zusammenhang mit Bewegung oder Belastungen (1, 12).

Praktische Diagnostik

Die klinische Schmerzdiagnostik stützt sich auf Anamnese, Ätiologie, typische Charakteristik in Korrelation mit der anzunehmenden Pathogenese (pathophysiologisches Korrelat) und Zeitverlauf. Ab drei Monaten wird die Schmerzsymptomatik als chronisch eingestuft. Zur Erfassung der Intensität stehen u. a. die 4-stufige verbale Rating-Skala (VRS) mit der Einteilung in „keine, leichte, mittlere und starke Schmerzen“ oder die 11-stufige numerische Ratingsskala (NRS, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) zur Verfügung.

Der Schmerz sollte in Ruhe und bei Belastung/ Bewegung bei jedem Patienten regelmäßig erfragt werden. Insbesondere nach neuropathischen Schmerzen sollte gefahndet werden, die typische somatosensorische Symptome aufweisen. Fragebögen können die systematische Erfassung von neuropathsichen Schmerzen unterstützen. Durchbruchschmerzen sind von neuropathischen Schmerzattacken abzugrenzen (1, 9, 11, 13).

WHO-Behandlungsschemata neu formuliert: nicht nur Stufe 1 bis 3

Das Prinzip des WHO-Stufenschemas kann mit den Stichworten „by mouth, by the clock, by the ladder, and attention to detai“ zusammengefasst werden (4). Die strikte Eskalation des Einsatzes von Substanzen der WHO-Stufen 1, 2 und 3 wird zunehmend zu- gunsten einer individuellen Therapieentscheidung modifiziert (Grafik 1). Das WHO-Schema und verschiedene Leitlinien unterscheiden nicht mehr zwischen Stufe-2- und Stufe-3-Opioiden; es können nichtretardierte oder retardierte Applikationsformen eingesetzt werden, eventuell ergänzt durch eine schnell wirkende Bedarfsmedikation. Dennoch verstehen viele Autoren unter dem WHO-Stufenschema lediglich die Anwendung von NSAR, Coxiben, Metamizol, Paracetamol und Opioiden (1, 14) (Tabelle 2).

WHO-Stufenschema
Grafik 1
WHO-Stufenschema
Substanzen des WHO-Stufenschemas
Tabelle 2
Substanzen des WHO-Stufenschemas

Mit Einschränkungen kann folgendes simplifiziertes Behandlungsschema angewandt werden: Nozizeptive Schmerzen werden gemäß des WHO-Stufenschemas „im engeren Sinne“ behandelt und neuropathische mit „antineuropathisch“ wirksamen Substanzen. Bei mixed pain kommen beide Substanzgruppen zur Anwendung.

Die durch die Benennung als „Stufe 1“ suggerierte Sicherheit der dort aufgeführten Pharmaka ist in den vergangenen Jahrzehnten einem Bewusstsein für deren potenzielle Toxizität gewichen. So bestehen bei NSAR bzw. Coxiben kardiovaskuläre und renale Risiken, bei Paracetamol hepatische Einschränkungen, die deren Anwendbarkeit erheblich einschränken können. Andererseits wird der Einsatz von Metamizol, welches in dieser Hinsicht eine höhere Sicherheit aufweist, vor dem Hintergrund möglicher Blutbildveränderungen bei onkologisch behandelten Patienten ebenso kritisch gesehen. Die Toxizität der Stufe-1- Substanzen ist im Nichttumorschmerzbereich durchaus geläufig (15, 16).

Opioide weisen diese Toxizitäten zwar nicht auf, aber Nebenwirkungen, die gerade bei Tumorpatienten zu einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Analog besteht dieses Risiko auch bei Antidepressiva und Antikonvulsiva zur antineuropathischen Therapie. Die Anwendbarkeit des WHO-Stufenschemas ist insbesondere bei Patienten mit einer Organ-insuffizienz begrenzt (1, 9, 12, 14, 16, 17).

Komedikation und Begleitmaßnahmen: mehr als „Begleittherapie“

Antidepressiva und Antikonvulsiva (Tabelle 3) sind indiziert bei neuropathischen Schmerzen bzw. mixed pain. Bei den Antidepressiva sind vor allem die trizyklischen Antidepressiva und die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) etabliert. Der analgetische Effekt erklärt sich über die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung mit Verstärkung der Schmerzinhibition. Zusätzlich werden auch über eine Natriumkanalblockade Aktionspotenziale im nozizeptiven System reduziert. Dies ist gerade bei dem Vorhandensein ektoper Erregungen durch Nervenläsionen effektiv.

„Antineuropathische“ Medikation (Beispiele)
Tabelle 3
„Antineuropathische“ Medikation (Beispiele)

Bei den Antikonvulsiva unterscheidet man natriumkanalwirksame und kalziumkanalmodulatorische. Erstere bewirken ebenso wie trizyklische Antidepressiva am Natriumkanal eine Reduktion von Aktionspotenzialen. Beispiele sind die Wirkstoffe Oxcarbamazepin und Carbamazepin. Die kalziumkanalwirksamen Antikonvulsiva Gabapentin oder Pregabalin vermindern den präsynaptischen Kalziumeinstrom, reduzieren die spinale Glutamatfreisetzung und können die Rekrutierung spinaler multimodaler Neurone („wide dynamic range neurons“, WDR-Neurone) vermindern. Die Nebenwirkungen von Antidepressiva und Antkonvulsiva sind zumeist zentral. Allerdings kann es sinnvoll sein, die schlafanstoßende Nebenwirkung therapeutisch zu nutzen. (9, 10).

Cannabinoide haben zwar eine geringe Nebenwirkungsrate, aber auch nur einen geringen therapeutischen Effekt. Bei Ineffektivität anderer Therapieversuche können Cannabinoide im Sinne einer Einzelfallentscheidung in Betracht gezogen werden, abgesehen vom Einsatz zur Symptomkontrolle.

Eine weitere Behandlungsoption neuropathischer Schmerzen stellt die topische Therapie Capsaicin, mit Lokalanästhetika und off Label eingesetzten Substanzen wie z. B. topischem Ambroxol dar. Dabei kommt es seltener zu systemischen Nebenwirkungen. Die Indikation weiterer Optionen wie dem Einsatz von Botulinustoxin ist Spezialisten vorbehalten; der Einsatz von Ketamin wird nicht mehr empfohlen (9, 18, 19, 20, 21, 22, 23) (Tabelle 3).

Interventionelle Verfahren

Interventionelle Verfahren umfassen verschiedenartige regionalanästhesiologische und/oder neuro-modulatorische Schmerztherapieverfahren. Beispiele sind Sympathikusblockaden, Periduralkatheter, intrathekale Analgesieverfahren und die Spinal-Cord-Stimulation. Bei Tumorpatienten ermöglichen sie eine effektive Schmerzlinderung bei reduzierter Symptomlast und Verringerung der systemischen Opioiddosis. Ob die perioperativen Regionalverfahren einer frühzeitigen Schmerzsensitivierung entgegenwirken, wird diskutiert. Abgesehen von der perioperativen Akuttherapie kommen interventionelle Verfahren regelhaft nach Ausschöpfung der Analgetika der WHO-Stufen zum Einsatz. Immer mehr Autoren fordern, dass die Indikation interventioneller Verfahren als integrativer Ansatz neben den anderen Verfahren und nicht als Alternative nach dem Scheitern analgetischer Therapien betrachtet werden sollte (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32).

Weitere Therapieansätze

Psychoonkologische Therapieverfahren tragen erheblich zu einer Verbesserung der Lebensqualität von Tumorschmerzpatienten bei. Ebenso weitere therapeutische Verfahren wie die der Physiotherapie, Ergotherapie. Diese Therapieansätze seien ungeachtet ihrer Wichtigkeit hier lediglich erwähnt (33, 34, 35).

Realität der Tumorschmerztherapie

Obwohl laut Literatur Tumorschmerzen bei fast allen Patienten eine positive Behandlungsprognose aufweisen (36), besteht eine analgetische Unterversorgung. Einige Publikationen sprechen von bis zu 50 % unzureichend behandelten Patienten mit Tumorschmerzen (37, 38, 39, 40). Die Gründe dafür sind heterogen: es handelt sich um administrative, edukative, kommunikative, interaktions-, anschauungs- und haltungsbedingte Faktoren (41, 42, 43).

Exemplarisch seien erwähnt anschauungsbedingte Verdrängungsmechanismen, die Tumorschmerz als unvermeidbares Übel oder als Ausdruck der Tumorprogression einordnen, Schwellenängste seitens Patienten, die dem Aufsuchen von Schmerz- oder Palliativmedizinern gegenüberstehen oder Wahr-nehmungsdefizite von Behandlern hinsichtlich von Schmerzen bzw. Symptomen (44, 45, 46, 47).

Darüber hinaus unterscheidet sich die heutige Situation gegenüber der zum Zeitpunkt der Erstpublikation des WHO-Stufenschemas. Vertiefte schmerzmedizinische Erkenntnisse haben innovative Behandlungsoptionen ermöglicht und Schmerz erfährt eine höhere gesellschaftliche Wahrnehmung von Schmerzen. Ein zusätzlicher Grund für die analgetische Unterversorgung ist die unvollständige translationale Umsetzung dieser neuen Paradigmen in den klinischen Alltag. Letztlich haben die Fortschritte der onkologischen Therapien zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebensraten geführt. Obwohl keine exakten epidemiologischen Zahlen vorhanden sind, schätzt man, dass 20–40 % dieser „cancer survivors“ an chronischen Schmerzen leiden (48, 49), davon 20–40 % infolge neuropathischer Schädigungen. Diese werden häufig nicht diagnostiziert und noch häufiger nicht adäquat therapiert (50, 51, 52, 53).

Neue Begrifflichkeiten

Persistierende Tumorschmerzen können eine topische Ausbreitungstendenz aufweisen und zu einer Panalgesie führen. Grund dafür sind dabei plastische Veränderungen im somatosensorischen Nervensystem im Rahmen von Sensitivierungsprozessen mit der Folge der Fazilitation der Schmerzwahrnehmung (54, 55). Neu ist in diesem Zusammenhang der Begriff des noziplastischen Schmerzes: Dieser wird durch eine veränderte Nozizeption hervorgerufen, ohne dass eine Gewebeschädigung als Ursache einer Aktivierung peripherer Nozizeptoren vorliegt und ohne Hinweise auf eine Erkrankung/Schädigung des somatosensorischen Systems (54, 56).

Man unterscheidet periphere als auch zentrale Sensitivierungsmechanismen, welche parallel vorliegen können (Tabellen 4 und 5). Zur Pathophysiologie und seiner Beziehung zur Symptomatologie gibt es zunehmende Erkenntnisse. So geht eine periphere Sensitivierung mit einer primären Hyperalgesie mit Druck- und Wärmeallodynie einher, welche sich unter anderem über die Freisetzung von Nerve Growth Factor (NGF), Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Bradykinin und anderen Mediatoren mit der Entstehung einer neurogenen Inflammation erklärt.

Symptombeispiele bei peripherer und zentraler Sensitivierung
Tabelle 4
Symptombeispiele bei peripherer und zentraler Sensitivierung
Somatische Tumorspezifische und Nicht-tumorspezifische Sensitivierungsmechanismen
Tabelle 5
Somatische Tumorspezifische und Nicht-tumorspezifische Sensitivierungsmechanismen

Bei der zentralen Sensitivierung kommt es auf spinaler Ebene zu Dysinhibitionsprozessen mit einem vermehrten nozizeptiven Input im Sinne einer kumulativen Depolarisation mit einer Mediatorfreisetzung, z. B. von Glutamat, das postsynaptisch an NMDA-Rezeptoren bindet. Es entwickeln sich neuronale Rekrutierungsprozesse auf Rückenmarksebene und weiteren Bahnungsmechanismen („wind-up“). Letztendlich kommt es zu einer Änderung der Genexpression (c-fos, c-jun) und einer anatomischen Reorganisation des somatosensiblen Systems.

Oft muten die Sensitivierungssymptome „neuropathisch“ an. Dabei ist zu beachten, dass der Begriff der Sensitivierung sowohl auf nozizeptive als auch neuropathische Schmerzen anwendbar ist, sodass hier kein Widerspruch besteht. Bei der klinischen Untersuchung kann man orientierend verschiedene Symptome differenzieren. So kann man bei einem „wind-up“ eine Schmerzzunahme bei repetitiven Reizen finden. Als exaktere Untersuchungsmethode hat sich die quantitativ sensorische Testung in vielen Zentren etabliert. In Tabelle 4 und 5 werden klinische Untersuchungsbefunde mit den Sensitivierungsmechanismen korreliert (29, 56).

Das Wissen um diese Mechanismen ist für die Klinik insofern bedeutsam, als dass darüber die Persistenz von Tumorschmerzen erklärbar wird, auch wenn sie auf neuropathischen Ursachen beruhen (57, 58).

Neben diesen tumorunabhängigen können spezifische tumorassoziierte Sensitivierungsmechanismen bestehen. Diese erklären sich über eine tumorbedingte Aktivierung inflammatorischer Mediatoren, welche überdies einer genetischen und epigenetischen Modulation unterliegen. Diese können – genetisch prädisponiert – mit einer erhöhten Schmerzintensität einhergehen und tragen zu einer Schmerzpersistenz bei Tumorpatienten bei (59, 60, 61, 62, 63, 64, 65).

Schmerzchronifizierung bei Tumorpatienten

Publikationen der vergangenen Jahre beschäftigen sich zunehmend mit der Chronifizierung von Schmerzen bei Tumorpatienten, insbesondere bei Langzeitüberlebenden mit einem primär kurativen Behandlungsverlauf.

Der Begriff Chronifizierung beschreibt ein komplexes Krankheitsbild schmerzkranker Patienten im Nichttumorschmerzbereich. Hierbei bestehen neben der „Chronizität“ neben Verlust der Schutz- und Warnfunktion der Schmerzen sowohl somatische als auch psychologische Faktoren mit erheblichen psychosozialen Auswirkungen. Beispiele sind die sogenannte Fibromyalgieerkrankung oder der chronifizierter Wirbelsäulenschmerz.

Neben den somatischen Gründen für eine Schmerzpersistenz finden sich bei Tumorpatienten regelmäßig psychologische Prädiktoren. Diese ähneln denen des Nichttumorschmerzes wie soziodemografische Variablen, das Vorliegen einer Depres-sion, Korrelate für eine passive Haltung oder fear avoidance believes. Somit kann das bio-psychoso-ziale Modell chronifizierter Schmerzen auf Tumorschmerz übertragen werden. Eine Beschränkung des Chronifizierungsbegriffs auf Nichttumorschmerzpatienten sollte unterbleiben, da dadurch spezifische Therapieansätze für diese Patientengruppe nicht berücksichtigt werden (66, 67, 68, 69, 70, 71).

Therapieansätze bei Hypersensitivierung und Chronifizierung

Bei Hypersensitivierungsphänomenen bzw. noziplastischem Schmerz bei Tumorpatienten sollte zunächst eine Re-Evaluation der Schmerzdiagnose und Abklärung des Vorliegens neuropathischer Befunde erfolgen, bevor die analgetische Therapie intensiviert wird. Diese kann den Einsatz von ansonsten als „antineuropathisch“ wirksamen Antidepressiva und Antikonvulsiva beinhalten, aber auch die Indikationsprüfung interventioneller Methoden (72, 73, 74).

Das ursprünglich für den palliativen Behandlungskontext entwickelte Konzept des „Total Pain“ lässt sich als Grundlage für Diagnostik und Therapie chronischer Tumorschmerzen bei Tumorüberlebenden nur bedingt nutzen (8).

Bei diesen Patienten besteht eine dringliche Indikation für die Durchführung von multimodalen Therapieprogrammen. Im Begründungskatalog des OPS Multimodale Schmerztherapie (MMST) ist das Vorliegen somatischer gravierender Erkrankungen eine Voraussetzung für eine stationäre Aufnahme. Darüber hinaus wird die Diagnose Tumorschmerz explizit aufgeführt: „… mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) …“ (7).

Auch die Palliativmedizin verfügt über multimodale Komplexbehandlungen zur Behandlung von Patienten in der palliativen Phase ihres Leidens. Diese ganzheitliche Behandlungsoption eignet sich ebenso für Tumorschmerzpatienten, die sich noch nicht in der palliativen Phase befinden. Dabei behandelt ein interdisziplinäres Team in enger konzeptioneller Absprache Patienten unter Einsatz einer individualisierten Kombination physiotherapeutischer, ergotherapeutischer, psychologischer, medikamentöser, minimalinvasiver und weiterer Therapieformen.

Zumeist sind diese Therapien stationär und nicht flächendeckend teilstationär verfügbar. Gemäß den Kriterien des OPS 8–918.xx können Tumorschmerzpatienten mit einer beginnenden oder bereits manifesten Chronifizierung in der Multimodalen Schmerztherapie behandelt werden. Darüber hinaus trifft der Indikationskatalog der MMST ebenso für Tumorpatienten mit einer Exazerbation ihrer Schmerzen zu. Somit lassen sich zumindest zwei „Subgruppen“ von Tumorschmerzpatienten unterscheiden:

  • mit einer Akutproblematik als auch
  • mit einer Schmerzchronifizierung.

Für beide Gruppen ist die Durchführung einer Multimodalen Schmerztherapie bereits durch die Kriterien des OPS begründbar. Die MMST bietet diesen Patienten ein Behandlungskonzept mit somatisch orientiert übenden, „nicht übenden“ (medikamentösen und minimalinvasiven) sowie psychosozial orientierten Verfahren. Insbesondere durch die edukativen und übenden Behandlungskomponenten lässt sich eine gute Re-Integration von Tumorschmerzpatienten erreichen. Entsprechende Hinweise liefert eine Studie aus dem Bereich der Palliativmedizin, welche aufzeigt, dass ein intensiviertes schmerztherapeutisches Behandlungskonzept einen erheblichen positiven Einfluss auf Affekt, Remobilisierung und Erkrankungsverlauf aufweist.

Übertragen auf die schmerzmedizinische Multimodale Komplextherapie von Tumorschmerzpatienten in der nichtpalliativen Phase wird die Bedeutung hinsichtlich Wiedererlangung von Autonomie, Affektstabilisierung, Krankheitsverarbeitung sowie physischer Rehabilitation und Remobilisation deutlich. Daher ist die multimodale Schmerztherapie nicht nur formal aufgrund simpler OPS-Definitionen begründbar, sondern repräsentiert inhaltlich eine wichtige Therapieform für Patienten mit Tumorschmerzen.

Selbstverständlich ist mit dem Zustandekommen der palliativen Situation – assoziiert mit dem Vorliegen von Total Pain, einer hohen Symptomlast, einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand bzw. der terminalen Phase – ein Wechsel des Therapieangebots geboten. Seit Längerem wird über die Verzahnung von „nichtpalliativer“ und „palliativer“ Tumorschmerztherapie diskutiert, wobei diese niemals gegensätzlich gesehen werden darf, sondern vielmehr integrativ. Eine konstruktive und enge Verzahnung zwischen Schmerz- und Palliativmedizinern gewährleistet Tumorschmerzpatienten eine individuelle und optimale Behandlung entsprechend der Patientenbedürfnisse (52, 75, 76).

Fazit

  • Die Analyse von Tumorschmerzen nach Ursache und neurophysiologischem Korrelat ist essenziell für die richtige Auswahl der Therapieoptionen.
  • Bei der Auswahl der medikamentösen Therapieverfahren ist die Anwendung des WHO-Stufenschemas durch potenziell toxische Effekte und Nebenwirkungen eingeschränkt.
  • Auf das Vorhandensein neuropathischer Anteile sollte geachtet werden, um eine entsprechende Therapie mit Antidepressiva und/oder Antikonvulsiva einzuleiten.
  • Auch nichtmedikamentöse (minimalinvasive, physiotherapeutische und psychologische) Verfahren sollten innerhalb eines Gesamtkonzeptes bei Tumorschmerzpatienten eingesetzt werden.
  • Auch bei Tumorpatienten können Sensitivierungsprozesse und bio-psychosoziale Chronifizierungsmechanismen auftreten, da durch die verbesserten kausalen Therapiemöglichkeiten die Überlebenszeiten verlängert wurden und therapiebedingte Schmerzen eine zunehmende Bedeutung erfahren. Die Notwendigkeit multimodaler Therapieprogramme wird hierbei deutlich, sowohl im palliativen wie nichtpalliativem Stadium (Grafik 2).
  • „Nichtpalliative“ und „palliative“ Tumorschmerztherapie sollte stadienadaptiert in einem integrativen Konzept sowohl von Schmerz- als auch Palliativmedizinern umgesetzt werden.
Algorithmus Tumorschmerz – stadienadaptierte Behandlungsoptionen unter Berücksichtigung verschiedener Schmerzmechanismen
Grafik 2
Algorithmus Tumorschmerz – stadienadaptierte Behandlungsoptionen unter Berücksichtigung verschiedener Schmerzmechanismen

DOI: 10.3238/PersOnko.2021.08.23.01

Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Wirz

Chefarzt der Abteilung für Anästhesie, Interdisziplinäre Intensivmedizin, Schmerzmedizin/Palliativmedizin; Zentrum für Schmerzmedizin, Weaningzentrum CURA (GFO-Kliniken, Bonn,) Lehrbeauftragter der Universität Bonn

Interessenkonflikt: Priv.-Doz. Wirz erhielt Beraterhonorare von Riemser, Mundipharma und Dr. Pfleger Arzneimittel sowie Vortragshonorare von Riemser, Mundipharma, Grünenthal, Novartis/Hexal und KyowaKirin.

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WHO-Stufenschema
Grafik 1
WHO-Stufenschema
Algorithmus Tumorschmerz – stadienadaptierte Behandlungsoptionen unter Berücksichtigung verschiedener Schmerzmechanismen
Grafik 2
Algorithmus Tumorschmerz – stadienadaptierte Behandlungsoptionen unter Berücksichtigung verschiedener Schmerzmechanismen
Ätiologie und Pathophysiologie therapiebedingter Tumorschmerzen
Tabelle 1
Ätiologie und Pathophysiologie therapiebedingter Tumorschmerzen
Substanzen des WHO-Stufenschemas
Tabelle 2
Substanzen des WHO-Stufenschemas
„Antineuropathische“ Medikation (Beispiele)
Tabelle 3
„Antineuropathische“ Medikation (Beispiele)
Symptombeispiele bei peripherer und zentraler Sensitivierung
Tabelle 4
Symptombeispiele bei peripherer und zentraler Sensitivierung
Somatische Tumorspezifische und Nicht-tumorspezifische Sensitivierungsmechanismen
Tabelle 5
Somatische Tumorspezifische und Nicht-tumorspezifische Sensitivierungsmechanismen
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