ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Onkologie 3/2021Ösophaguskarzinom: Hybridtechnik verbessert die Prognose

SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Ösophaguskarzinom: Hybridtechnik verbessert die Prognose

Dtsch Arztebl 2021; 118(33-34): [20]; DOI: 10.3238/PersOnko.2021.08.23.03

Rudolph, Hagen; Mirow, Lutz

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Minimalinvasive Operationsverfahren haben die komplett offenen Zwei-Höhlen-Eingriffe nahezu abgelöst, da hiermit deutlich weniger pulmonale Komplikationen auftreten.

Foto: Science Photo Library/Gastrolab
Foto: Science Photo Library/Gastrolab

Jährlich erkranken in Deutschland rund 8 000 Männer und Frauen neu an einem Ösophaguskarzinom. Das Ösophaguskarzinom gehört damit zu den seltenen Tumorerkrankungen. Die Inzidenz ist jedoch zunehmend. Die Prognose ist ungünstig mit einem 5-Jahres-Überleben von 24 % für Frauen und 22 % für Männer (1).

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Histologisch wird zwischen Plattenepithelkarzinomen und dem Adenokarzinom unterschieden. Andere Entitäten sind selten. Rauchen gilt als Risikofaktor für beide Subtypen (2). Ein hoher Alkoholkonsum geht mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome einher (3). Für das Adenokarzinom besteht ein erhöhtes Risiko durch Übergewicht sowie durch gastroösophagealen Reflux (4, 5).

Der Anteil der Adenokarzinome am Gesamtkollektiv nimmt in den westlichen Ländern seit mehreren Jahren kontinuierlich zu und macht aktuell rund 2 Drittel der Ösophaguskarzinome aus. Das Adenokarzinom des Ösophagus ist damit eine der am stärksten zunehmenden Krebserkrankungen in Europa (6).

Diagnostik

Patienten mit Ösophaguskarzinom fallen in der Regel durch Dysphagie, Hämatemesis oder unspezifische Beschwerden wie Gewichtsverlust oder Sodbrennen auf. Die Diagnose sollte durch eine hochauflösende Ösophagogastroduodenoskopie mit Probebiopsie gesichert werden. Darüber hinaus sollten zum weiteren Staging eine CT-Untersuchung von Abdomen und Thorax sowie gegebenenfalls des Halses bei sehr hoher Tumorlokalisation erfolgen, um die lokale Tumorausdehnung und eventuell bereits vorliegende Fernmetastasen beurteilen zu können. Bei fehlendem Nachweis von Fernmetastasen sollte eine Endosonografie ergänzt werden, da sie am besten zur Beurteilung der lokalen Invasionstiefe geeignet ist (7).

Mit der Positronenemissionstomografie- (PET-)CT können gegenüber der alleinigen CT in bis zu 32 % der Fälle weitere Lymphknoten- oder Fernmetastasen detektiert werden, weshalb sie im Zentrum der Autoren zum Standard beim Primärstaging des lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms gehört (8, 9). Der Röntgen-Breischluck hat zur Diagnosestellung keinen Stellenwert mehr, es sei denn er wird zur Fisteldetektion mit oralem wasserlöslichen Kontrastmittel eingesetzt (7).

Stadiengerechte Therapie

Die Behandlung des Ösophaguskarzinoms wird zunehmend individueller, da auf der einen Seite endoskopische Techniken eine stetige Weiterentwicklung erfahren und auf der anderen Seite multimodale Therapieverfahren Einzug in die Praxis gehalten haben. Die Behandlung sollte in einem Zentrum mit entsprechender Expertise erfolgen. Die S3-Leitlinie rät, dass Therapieempfehlungen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz getroffen werden sollen (10).

Hochgradige intraepitheliale Neoplasien oder auf die Mukosa beschränkte Adenokarzinome ohne Risikofaktoren sind eine Domäne der endoskopischen Resektion im Sinne einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR) beziehungsweise einer Submukosadissektion (ESD). Auch bei Adenokarzinomen, welche die Submukosa erreichen, kann eine endoskopische Resektion durchgeführt werden, wenn die Invasionstiefe in die Submukosa weniger als 500 µm beträgt und der Tumor kleiner als 20 mm ist (10). Mit zunehmender Tumorgröße bzw. Invasionstiefe steigt das Risiko regionaler Lymphknotenmetastasen, sodass hier eine radikale onkologische Resektion angezeigt ist.

Beim Plattenepithelkarzinom liegen bereits bei einer Tumorinvasion von weniger als 500 µm in die Submukosa in bis zu 27 % der Fälle positive Lymphknoten vor, weshalb in dieser Entität nur Mukosatumoren endoskopisch abgetragen werden sollten (11). Tabelle 1 gibt eine Übersicht, in welchen Fällen eine endoskopische Resektion angezeigt ist.

Indikationen zur endoskopischen Resektion von Ösophaguskarzinomen
Tabelle 1
Indikationen zur endoskopischen Resektion von Ösophaguskarzinomen

T2-Ösophaguskarzinome ohne Hinweis für lokoregionäre Lymphknotenmetastasen können primär radikal reseziert werden (10).

T2-Tumoren mit lokalem Lymphknotenbefall sowie alle T3- und T4a-Tumoren sollten multimodal mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie vor Resektion behandelt werden. Beim Adenokarzinom kann alternativ eine perioperative Chemotherapie vor und nach der Tumoroperation durchgeführt werden (10). Hierdurch konnte das Langzeitüberleben bei nichtmetastasierter Erkrankung im Vergleich zur alleinigen Operation signifikant verlängert werden (12, 13, 14).

Zervikale Ösophaguskarzinome weisen hohe perioperative Komplikationsraten auf. Therapie der Wahl bei dieser seltenen Subgruppe ist daher eine definitive Radiochemotherapie (15).

Chirurgische Therapie

Die radikale chirurgische Resektion ist zentraler Bestandteil in der Therapie des Ösophaguskarzinoms mit kurativer Intention. Bei Karzinomen im oberen Ösophagus ist die Resektion nach McKeown mit zervikaler Anastomose das Standardverfahren. Bei Karzinomen des mittleren und distalen Ösophagus erfolgt in der Regel eine transthorakale subtotale Ösophagektomie nach Ivor Lewis. Galt bis vor einigen Jahren die offene abdomino-thorakale Ösophagusresektion als Goldstandard, haben sich minimal-invasive Verfahren inzwischen durchgesetzt (16).

Die 2-Feld-Lymphadenektomie des Abdomens und des unteren Mediastinums ist Goldstandard bei der onkologisch radikalen Ösophagusresektion. Hierbei sollten mindestens 20 Lymphknoten entfernt werden, um ein onkologisch adäquates Outcome zu erreichen.

Patienten mit Kontraindikationen für eine Ösphagusresektion sollen mit einer definitiven Radiochemotherapie behandelt werden (10).

Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs

Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs stellen eine Besonderheit des Ösophaguskarzinoms dar. Sie werden in 3 Typen gegliedert, wobei das AEG-II-Karzinom dem Kardiakarzinom entspricht. Die Einteilung orientiert sich an der Lage der Tumorhauptmaße in Bezug zur Z-Linie, welche endoskopisch den Übergang zwischen Ösophagus und Magen definiert.

AEG-I-Karzinome werden onkologisch analog der Karzinome des mittleren und distalen Ösophagus im Sinne einer transthorakalen subtotalen Ösophagektomie reseziert. Bei AEG-III-Karzinomen wird in der Regel eine transhiatal erweiterte Gastrektomie durchgeführt.

Die optimale Strategie beim AEG-II-Karzinom orientiert sich am Ausmaß der Ösophagusinfiltration. Prinzipiell kann hier sowohl eine transhiatale als auch eine transthorakale Ösophagusresektion durchgeführt werden, wobei Vorteile für das transthorakale Vorgehen beschrieben werden. So konnten Kutup et al. zeigen, dass eine transthorakale Resektion mit einer höheren Rate an R0-Resektionen (86,2 vs. 73,2 %) einhergeht. Gleichzeitig konnte ein verbessertes 5-Jahres-Überleben bei gleicher Mortalität nachgewiesen werden (17).

Mindestmengen

Komplexe Ösophagusresektionen stellen Eingriffe mit hoher postoperativer Morbidität dar. Vordergründig sind dabei das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz sowie pulmonale Komplikationen (16). Die postoperative Gesamtmorbidität wird mit bis zu 60 % angegeben (18, 19). Durch eine Zentralisierung der Ösophaguschirurgie soll diesem Umstand begegnet werden. Es ist gut belegt, dass eine höhere Fallzahl pro Zentrum mit einer Senkung der Morbidität einhergeht (20). In Deutschland gilt eine Mindestmenge von 10 komplexen Ösophagusresektionen pro Jahr und Krankenhaus (21).

Mehrere Studien belegen, dass sich die perioperative Morbidität und Mortalität, aber auch das onkologische Outcome verbessern, je häufiger Ösophagusresektionen durchgeführt werden. In einer Untersuchung der deutschen Krankenhausabrechnungsdaten zwischen 2010 und 2015 konnte gezeigt werden, dass in Kliniken mit sehr hoher Fallzahl (Median 62 Fälle pro Jahr) im Vergleich zu Krankenhäusern mit sehr niedriger Fallzahl (Median 2 Fälle pro Jahr) eine halb so große Wahrscheinlichkeit bestand, im Rahmen des Ösophaguseingriffs zu versterben (22).

Brusselaers et al. konnten in einer Metaanalyse aus 16 Studien mit steigender Fallzahl pro Zentrum, jedoch auch mit steigender Fallzahl pro Operateur eine Verbesserung des Langzeitüberlebens nachweisen bei gleichzeitig geringerer postoperativer Mortalität (23). Hennemann et al. wiesen nach, dass eine Mindestmenge von 20 komplexen Ösophagusoperationen pro Jahr zu einer Reduktion der postoperativen Letalität führt. In Dänemark konnte durch eine Reduktion der operierenden Zentren bei Eingriffen am Ösophagus von 26 auf 4 eine Reduktion der Krankenhausletalität von 4,5 % auf 1,7 % erreicht werden (24).

Entscheidend für die Morbidität und Letalität in der Ösophaguschirurgie ist ein zeitnahes Komplikationsmanagement. Treten postoperativ Komplikationen auf, so ist die Krankenhaussterblichkeit in Zentren mit hoher Fallzahl deutlich niedriger als in Kliniken mit geringerer Fallzahl, weshalb komplexe Ösophaguseingriffe nur an Zentren mit entsprechender Expertise und Ausstattung durchgeführt werden sollen (22). Entsprechend empfiehlt auch die S3-Leitlinie, dass die operative Therapie von Ösophagustumoren in Kliniken mit hoher Fallzahl durchgeführt werden soll (10).

Minimalinvasive und robotische Ösophaguschirurgie

Die Ösophaguschirurgie hat in den vergangenen Jahren einen grundlegenden Wandel erfahren. Die Implementierung minimalinvasiver Operationstechniken hat zum Ziel, die Morbidität und die Letalität der Ösophagusresektionen zu senken. Dabei existiert eine Vielzahl von Variationen, bei denen entweder der abdominale oder der thorakale Operationsteil oder beide in minimalinvasiver Technik durchgeführt werden. Das am häufigsten angewandte Verfahren ist derzeit die als Hybridoperation bezeichnete Technik, bei der der abdominale Teil laparoskopisch und der thorakale Teil via Thorakotomie ausgeführt werden.

Minimalinvasives Vorgehen geht unter anderem mit einem signifikant niedrigeren Blutverlust sowie einer signifikant niedrigeren Krankenhausverweildauer einher (25).

Im prospektiv randomisierten TIME-Trial wurden 59 Patienten in total-minimalinvasiver Technik operiert und mit 56 Patienten verglichen, welche offen operiert wurden. Es konnte gezeigt werden, dass insbesondere weniger pulmonale Komplikationen in der MIC-Gruppe auftraten (12 vs. 34 %). Die Anzahl resezierter Lymphknoten sowie die R0-Rate als Surrogatparameter für die chirurgische Qualität waren in beiden Gruppen gleich (26).

In der MIRO-Studie, welche die offene (n = 104 Patienten) mit der Hybrid-Operation (Laparoskopie/Thorakotomie, n = 103) verglich, zeigten sich signifikant weniger höhergradige Komplikationen nach Hybridoperationen und ebenso signifikant weniger pulmonale Komplikationen trotz Thorakotomie. Die laparoskopische Mobilisierung des Magens war damit ein unabhängiger Faktor für die Reduktion der postoperativen Letalität (27).

Im 5-Jahres-Follow-up der Studie konnte sowohl im krankheitsfreien Überleben als auch im Gesamtüberleben kein signifikanter Unterschied zwischen der Hybridoperation und der offenen Resektion nachgewiesen werden. Die geringere Rate an postoperativen und pulmonalen Komplikationen nach Hybridoperation scheint mit einem verbesserten onkologischen Outcome einherzugehen (28).

Die robotisch assistierte Chirurgie findet auch beim Ösophaguskarzinom zunehmende Verbreitung. Durch den Einsatz von Robotersystemen kann die Präzision bei der Präparation weiter erhöht werden. Die intrakorporale Manövrierung wird vereinfacht. Gegenüber der offenen Chirurgie konnten zahlreiche Vorteile der robotischen Operation wie weniger Blutverlust, weniger postoperative Komplikationen oder weniger postoperative Schmerzen herausgearbeitet werden (29).

Das inzwischen in verschiedenen Generationen verfügbare Da-Vinci-System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Californien, USA) ist in größeren Zentren inzwischen fest etabliert. In den kommenden Jahren werden weitere Systeme Einzug halten. So wurde im Zentrum der Autoren jüngst das deutschlandweit erste Versius-System (CMR Surgical Ltd., Cambridge, UK) erfolgreich eingeführt.

Nachsorge

Die S3-Leitlinie empfiehlt für Patienten nach kurativer Therapie eines Ösophaguskarzinoms eine symptomorientierte Nachsorge (10). Aus Sicht der Autoren sollte diese jedoch dennoch regelmäßig erfolgen. In den ersten Monaten nach Ösophagusresektion muss dabei ein besonderes Augenmerk auf den Ernährungsstatus und funktionelle Beschwerden gelegt werden. Hinsichtlich der onkologischen Nachsorge hat sich im eigenen Zentrum ein Intervall von 6 Monaten etabliert.

Metastasen und Lokalrezidiv

Bei präoperativem Nachweis einer Fernmetastasierung soll laut Leitlinie keine Operation erfolgen (10). Therapie der Wahl ist in dieser Subgruppe eine palliative Systemtherapie. Beim Adenokarzinom soll dabei gemäß der S3-Leitlinie der HER2-Status bestimmt werden, da eine Subgruppe von Patienten von einer Therapie mit Trastuzumab profitieren kann (10). Bei intraoperativem Nachweis einer kleinen, gut resektablen Metastase kann diese jedoch zur vollständigen Tumorresektion mit entfernt werden. Die Resektion einzelner Metastasen nach initial kurativer Therapie mit dem Ziel einer erneuten makroskopischen Tumorfreiheit kann aus Sicht der Autoren im Einzelfall diskutiert werden, bedarf jedoch in jedem Fall einer interdisziplinären Abstimmung im Tumorboard.

Ein analoges Vorgehen wird beim isolierten Lokalrezidiv empfohlen. Hier kann nach entsprechender interdisziplinärer Fallbesprechung eine erneute Resektion oder eine Radiochemotherapie erwogen werden. Bei Tumorpersistenz oder einem Lokalrezidiv ohne Fernmetastasen nach definitiver Radiochemotherapie kann eine sog. Salvage-Operation unternommen werden (10).

Fazit

  • Das Ösophaguskarzinom ist eine komplexe Erkrankung, deren Behandlung in der Regel multimodal erfolgt.
  • Die Inzidenz des Adenokarzinoms nimmt seit mehreren Jahren zu.
  • Die Behandlung sollte in Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Der Zusammenhang einer reduzierten Morbidität und Letalität bei höherer Fallzahl ist gut belegt. Zertifizierungen von Organkrebszentren, wie sie etwa die Deutsche Krebsgesellschaft durchführt, können eine Orientierungshilfe für Patienten und Hausärzte bieten.
  • Minimalinvasive Operationstechniken haben die komplett offenen Zwei-Höhlen-Eingriffe nahezu abgelöst, da mit ihrer Einführung insbesondere pulmonale Komplikationen deutlich reduziert werden konnten.
  • Die Zukunft wird durch die weitere Implementierung robotischer Operationsverfahren geprägt sein. Die Evaluation verschiedener Robotiksysteme sowie ihre Relevanz für das chirurgische und onkologische Outcome werden Gegenstand weiterer Studien sein.

DOI: 10.3238/PersOnko.2021.08.23.03

Dr. med. Hagen Rudolph

Geschäftsführender Oberarzt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Leiter des Viszeralonkologischen Zentrums am Klinikum Chemnitz

Prof. Dr. med. habil. Lutz Mirow

Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Klinikum Chemnitz

Interessenkonflikt: Prof. Mirow erhielt Beraterhonorare von CMR Surgical und Olympus, Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von Ethicon sowie Drittmittel von CMR Surgical. Dr. Rudolph gibt an, dass bei ihm kein Interessenkonflikt vorliegt.


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