ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2021COVID-19-Impfung: Ein diagnostischer Blick ins Auge

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COVID-19-Impfung: Ein diagnostischer Blick ins Auge

Schmidt, Dieter

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In den letzten Monaten gerieten Sinusvenenthrombosen als mögliche Komplikation einer Impfung mit einem COVID-19-Vektorimpfstoff in den Fokus von Wissenschaft und Öffentlichkeit. Symptome an den Augen könnten bei der Diagnose der lebensbedrohlichen Erkrankung von Bedeutung sein.

Foto: Sergei Dolgov/iStock
Foto: Sergei Dolgov/iStock

Nach Impfungen mit dem COVID-19-Impfstoff von AstraZeneca (Vaxzevria) sind Fälle von Thrombose-mit-Thrombozytopenie-Syndrom (TTS) aufgetreten. Das neue Syndrom ist charakterisiert durch venöse und/oder arterielle Thrombosen in Kombination mit einer Thrombozytopenie und kann mit Blutungen einhergehen. Die Thrombosen treten oftmals an ungewöhnlichen Lokalisationen wie beispielsweise zerebralen Hirnvenen, Milz-, Leber- oder Mesenterialvenen auf.

Laut dem Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) wurden bis 30. Juni 2021 – nach mehr als 11,5 Millionen verabreichten Impfstoffdosen – insgesamt 157 TTS-Fälle nach Vaxzevria-Impfung dokumentiert. Bei mehr als der Hälfte der Patientinnen und Patienten mit TTS wurden Hirnvenenthrombosen (Sinusvenenthrombosen) festgestellt. Auch tödliche Verläufe des TTS waren überwiegend mit Hirnvenenthrombosen und Hirnblutungen als Komplikation einer Hirnvenenthrombose assoziiert. Nach Impfungen mit dem COVID-19-Vakzin des Herstellers Johnson & Johnson wurden ebenfalls TTS-Fälle beobachtet, der Sicherheitsbericht des PEI zählt bis Ende Juni 6 Fälle bei mehr als 1,9 Millionen verimpften Dosen (1).

Rasche Diagnose erforderlich

Eine Sinusvenenthrombose stellt eine lebensbedrohende Krankheit dar, die rasch diagnostiziert und behandelt werden muss. Die Patienten weisen häufig neurologische Symptome auf. Dazu zählen beispielsweise Kopfschmerzen, Schwindel mit Erbrechen, Lateropulsion, Tinnitus, Doppelbilder, Ataxie, Hemiparese und zerebrale Anfälle auf. Kopfschmerzen sind fast immer vorhanden. Die Symptome sind allerdings zunächst nicht immer diagnoseweisend, sodass die Diagnosefindung initial erschwert sein kann (2).

Mit einer CT-Venografie werden venöse Thromben besser entdeckt als mit einer magnetresonanztomografischen Methode. Die CT-Venografie weist eine Sensitivität von 75–100 % und eine Spezifität von 81–100 % auf. Mit einer Magnetresonanztomografie werden dagegen zerebrale Läsionen besser dargestellt. Mit einer zerebralen Angiografie werden kleine Blutgerinnsel festgestellt, die mit der CT-Venografie weniger deutlich erfasst werden (3).

Das akute Auftreten von schweren Krankheitssymptomen ist für eine Thrombose der zerebralen Venensinus charakteristisch – im Unterschied zum langsamen, chronischen Verlauf einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie (IIH) (4).

Eine Literaturrecherche zu Augensymptomen bei sowie Risikofaktoren für Sinusvenenthrombosen zeigt, dass 1) Patienten mit einer Sinusvenenthrombose häufig Augensymptome aufweisen, die von diagnostischer Bedeutung sind und dass 2) zahlreiche Risikofaktoren bestehen, die – unabhängig von Impfungen – zu einer Sinusvenenthrombose führen können.

Mögliche Augensymptome

Die häufig oder selten entstehenden Augenveränderungen werden in den Tabellen 1–3 dargestellt. Eine Stauungspapille als ein objektives Zeichen eines intrakraniell erhöhten Drucks wurde sehr häufig bei Patienten mit einer Sinusvenenthrombose festgestellt (Tabelle 1). Eine gering ausgeprägte Stauungspapille kann sich innerhalb weniger Stunden, eine ausgeprägte Stauungspapille jedoch erst nach mehreren Tagen entwickeln. Zehetbauer (5) berichtete über eine Patientin mit einer Massenblutung im Stammganglienbereich mit einer intrakraniellen Drucksteigerung, bei der sich Stauungspapillen innerhalb von 2 Stunden entwickelten. Patienten mit Stauungspapillen berichten gelegentlich über Obskurationen.

Stauungspapillen bei Sinusvenenthrombosen (Publikationen mit großer Fallzahl)
Tabelle 1
Stauungspapillen bei Sinusvenenthrombosen (Publikationen mit großer Fallzahl)
Literaturrecherche: Augensymptome bei nicht infektiös bedingten Sinusvenenthrombosen
Tabelle 2
Literaturrecherche: Augensymptome bei nicht infektiös bedingten Sinusvenenthrombosen
Literaturrecherche: Augensymptome bei infektiös bedingten Sinusvenenthrombosen
Tabelle 3
Literaturrecherche: Augensymptome bei infektiös bedingten Sinusvenenthrombosen

Relativ häufig wurde von Patienten mit einer Sinusvenenthrombose über Diplopie berichtet, meistens infolge einer Abduzensparese. Zu den okulären Frühsymptomen gehören außerdem Visusminderungen, Farbsinnstörungen und Photophobie. Als objektive Zeichen sind Pupillenreaktionsstörungen anzuführen. Die Symptome einer Thrombose eines Sinus-cavernosus-Syndroms unterschieden sich von den Symptomen einer Sinus-sagittalis-superior- bzw. einer Sinus-transversus-Thrombose.

Ein Sinus-cavernosus-Syndrom ist durch eine Protrusio bulbi, ein Orbitaödem mit Chemosis conjunctivae und Hirnnervenparesen sowie Venenstauungen charakterisiert. Eine septische Thrombose des Sinus cavernosus zeigt sich als hochakutes, lebensbedrohliches Krankheitsbild mit septischen Temperaturen (6).

Impfunabhängige Risikofaktore

Die Suche in der Literatur zeigt, dass verschieden Faktoren das Risiko für eine Sinusvenenthrombose erhöhen können: So weisen zum Beispiel Frauen unter oralen Kontrazeptiva ein signifikant erhöhtes Risiko (54,3 %) für die Entstehung einer Sinusvenenthrombose auf, wenn vaskuläre Risikofaktoren bestehen. Dazu zählen eine arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus oder Gerinnungsstörungen (Faktor-V-Leiden, eine Prothrombin-G20-120A-Mutation oder Hyperhomozysteinämie). Auch in Schwangerschaft (6,3 %) und Puerperium (13,8 %) ist das Risiko erhöht. Zu den systemischen Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für eine Sinusvenenthrombose einhergehen, gehören Eisenmangelanämie (9,2 %), Malignitäten (7,4 %), myeloproliferative Krankheiten (2,9 %), Dehydration (1,9 %), systemischer Lupus erythematodes (1 %) und Morbus Behçet (1 %).

Auch ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (5,9 %) wurde als Risikofaktor für Sinusvenenthrombosen identifiziert. Zusätzlich können Erkrankungen aus dem HNO-Bereich (Ohren, Nebenhöhlen, Gesicht, Hals) (8,2 %), aber auch ZNS-Erkrankungen (2,1 %) Risikofaktoren darstellen.

Mit einer Risikoerhöhung assoziiert sind auch chirurgische Eingriffe (2,7 %) und Lumbalpunktionen (1,9 %) sowie vaskuläre Anomalien wie durale arterio-venöse Fisteln (1,6 %) können. Genetische Risikofaktoren wiederum finden sich bei 22,4 % der Patienten mit Sinusvenenthrombosen (2).

Prof. Dr. med. Dieter Schmidt

Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg

Interessenkonflikt: Prof. Schmidt gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Der Artikel unterlag keinem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3321
oder über QR-Code.

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Stauungspapillen bei Sinusvenenthrombosen (Publikationen mit großer Fallzahl)
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Literaturrecherche: Augensymptome bei nicht infektiös bedingten Sinusvenenthrombosen
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