Fraktur des fünften Mittelfußknochens

Systematisches Review zur Behandlung von Frakturen der Metatarsale-V-Basis

Hintergrund: Mittelfußfrakturen gehören zu den häufigsten Verletzungen des Fuß- und Sprunggelenks (Jahresinzidenz 6,7/100 000 Einwohner). Zu rund 30 % ist dabei die Basis des Metatarsale V betroffen; trotzdem fehlen bisher evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen.

Methode: Auf Grundlage einer systematischen Literaturrecherche wurden die drei Frakturtypen/-lokalisationen nach Lawrence und Botte analysiert (Zone I: proximal der Artikulation Metatarsale IV/V, Zone II: im Bereich der Artikulation, Zone III: am distalen Ende der Artikulation). Eingeschlossen wurden Studien, die zwei Frakturtypen bei gleicher Therapie oder zwei unterschiedliche Therapien bei einem Frakturtyp verglichen. 

Ergebnisse: Neun Studien verglichen unterschiedliche Therapien für Zone I. Eine der zwei prospektiv randomisierten Studien (RCT) ergab eine statistisch signifikant kürzere Zeit zur Rückkehr zur Arbeit bei funktioneller Therapie verglichen mit Immobilisation (11 versus 28 Tage; p = 0,001), bei ansonsten vergleichbaren Ergebnissen. Die nichtrandomisierten Studien zeigten eine deutlich schnellere Rückkehr zur vollen Funktion (33 versus 46 Tage; p < 0,05) bei frühfunktioneller Therapie und vergleichbaren Ergebnissen für Immobilisation/Operation. Ein RCT verglich die funktionelle Therapie mit Immobilisation für Zone II, ohne statistisch signifikante Unterschiede nachzuweisen. Fünf Studien verglichen Frakturen in Zone I/II bei gleicher Therapie und fanden vergleichbare Ergebnisse. Ein RCT verglich Operation und Immobilisation für Frakturen in Zone III. Die Operation führte bei allen erhobenen Parametern zu besseren Ergebnissen. Ein RCT verglich Operation und Immobilisation für Frakturen in Zone III. Die Operation führte für alle erhobenen Parameter zu statistisch signifikant besseren Ergebnissen.

Schlussfolgerung: Frakturen in Zone I und II sollten frühfunktionell behandelt werden. Bei vergleichbaren Ergebnissen erscheint deren Unterteilung nicht sinnvoll. Im Gegensatz dazu sollten Frakturen in Zone III primär operativ versorgt werden.

Mittelfußfrakturen gehören mit einer Inzidenz von circa 6,7/100 000 Einwohner zu den häufigsten Verletzungen des Fußes (1). Dabei ist die Basis des Metatarsale V (MT-V) am häufigsten betroffen. Die Autoren führten im Rahmen dieser Arbeit eine retrospektive Analyse des eigenen Patientenkollektivs über einen Zeitraum von zwei Jahren durch (eGrafik). Von 372 isolierten Mittelfußfrakturen betrafen 30 % die MT-V-Basis (Grafik 1).

Grafik 1

Retrospektive Analyse der Frakturverteilung im Mittelfuß im eigenen Patientenkollektiv

eGrafik

Flussdiagramm zur Patientenselektion der klinischen und radiologischen Datenbank zur Erhebung der Häufigkeit der Mittelfußfrakturen

Sir Robert Jones wies 1902 erstmals nach, dass Distorsionen des Fußes zu Frakturen der MT-V-Basis führen können (2). Im Verlauf zeigte sich, dass der Großteil unter konservativer Therapie schnell und komplikationslos heilt, während bei anderen schmerzhafte Pseudarthrosen auftraten. Entsprechend scheint die Differenzierung unterschiedlicher Frakturtypen innerhalb der MT-V-Basis entscheidend für die Therapieempfehlung zu sein. Die derzeit gebräuchlichste Klassifikation nach Lawrence und Botte (3) aus dem Jahr 1993 unterscheidet drei Frakturtypen:

• Zone I: proximal der Artikulation MT IV-V („Avulsionsfraktur“)
• Zone II: auf Höhe der Artikulation („Jones-Fraktur“)
• Zone III: am distalen Ende der Artikulation („diaphysäre Stressfraktur“) (Grafik 2a).

Leider wird in der Literatur aber keine einheitliche Terminologie verwendet, was dazu führt, dass verschiedene Studien unterschiedliche Behandlungsergebnisse für die vermeintlich gleiche Fraktur angeben. In der Folge existieren bislang keine konsistenten Behandlungsempfehlungen (4). Darüber hinaus sind die meisten Empfehlungen nicht evidenzbasiert. Entsprechend wird seit den Zeiten von Sir Robert Jones über die zu empfehlende Therapie diskutiert.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, auf der Grundlage einer systematischen Literaturrecherche evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen für Frakturen der MT-V-Basis zu entwickeln.

Methoden

Die systematische Literaturrecherche wurde gemäß PRISMA-Statement (5) und PICOS-Schema (eTabelle 1) (6) in Medline (PubMed), CINAHL, Scopus, EMBASE, CENTRAL von deren Gründung bis zum 05. 07. 2020 durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde prospektiv bei PROSPERO (CRD42020185294) registriert. Die systematische Literaturrecherche wurde mit Covidence systematic review software (Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia) durch zwei unabhängige Untersucher (VH, HP) durchgeführt. Die Analyse der eingeschlossenen Arbeiten erfolgte nach der Frakturlokalisation von Lawrence und Botte (3) (Grafik 2a). Zur Bewertung der Studienqualität wurde der „Methodological index for non-randomized studies“ (MINORS) verwendet (7). Die Bewertung des Evidenzniveaus erfolgt nach Wright et al (8). Eine ausführliche Beschreibung der Methodik findet sich im eMethodenteil.

Grafik 2

Inkonsistente Verwendung der Bezeichnung „Jones-Fraktur“

eTabelle 1

PICOS-Kriterien

Ergebnisse

Die Studienauswahl gemäß PRISMA-Vorgaben ist in Grafik 3 dargestellt. Die Suchstrategie resultierte in 2 498 Arbeiten. Von den nach Ausschluss irrelevanter Treffer untersuchten 113 Volltexten erfüllten 17 die Einschlusskriterien (eTabelle 2, Grafik 3). Nach den MINORS-Kriterien wurden für die Studienqualität im Durchschnitt 82 % der Maximalpunktzahl erreicht. Eine Metaanalyse war aufgrund der großen Varianz der Nachuntersuchungszeiträume (12,4 ± 12,9 Monate; 2–53 Monate) und der unterschiedlichen Zielparameter nicht möglich.

Grafik 3

Flussdiagramm zur Studienauswahl gemäß PRISMA-Vorgaben

eTabelle 2

Übersicht über die eingeschlossenen Arbeiten

Frakturen in Zone I

Neun Studien verglichen unterschiedliche Therapien für Frakturen in Zone I (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), fünf (9, 10, 11, 12, 13) die frühfunktionelle konservative Therapie gegen die Immobilisation (Tabelle 1). Zwei davon waren prospektiv randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (9, 10). Akimau et al. konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede bei guten Ergebnissen für die „Visuelle Analogskala Fuß und Sprunggelenk“ (VAS-FA) und den EQ-5D (gesundheitsbezogene Lebensqualität) feststellen (9). Bayram et al. beobachteten eine statistisch signifikant schnellere Rückkehr zur Arbeit, sowie statistisch signifikant bessere Werte für den VAS-FA bei funktioneller Therapie (10). Die übrigen drei Arbeiten waren prospektiv, aber nicht randomisiert (11, 12, 13). Wiener et al. beobachteten eine statistisch signifikant schnellere Wiederherstellung der vollen Funktion bei frühfunktioneller Therapie (13), Nishikawa et al. eine statistisch signifikant kürzere Zeit bis zur knöchernen Konsolidierung bei Immobilisation (12). Ansonsten zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die Konsolidierungsrate oder die funktionellen Ergebnisse.

Tabelle 1

Übersicht über vergleichende Studien mit unterschiedlicher Therapie für Frakturen in Zone I

Zwei RCT verglichen die operative mit einer restriktiven konservativen Therapie (Immobilisation und Entlastung) (14, 15). Wu et al. (14) beobachteten eine statistisch signifikant kürzere Arbeitsunfähigkeit und Lee et al. (15) eine statistisch signifikant kürzere Zeit zur knöchernen Konsolidierung bei Operation. Für die subjektiven Behandlungsergebnisse (VAS, VAS-FA, AOFAS [American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score]) zeigten sich in beiden Arbeiten sehr gute Ergebnisse ohne klinisch relevante Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen.

Zwei Studien verglichen unterschiedliche operative Verfahren (16, 17). Beide Arbeiten zeigten eine schnellere knöcherne Konsolidierung nach offener Reposition.

Drei Studien (10, 15, 18) untersuchten den Einfluss verschiedener Frakturmerkmale (Dislokation [> 2 mm], intraartikuläre Beteiligung [> 30 % der Gelenkfläche zum Os cuboideum], Anzahl der Fragmente) auf das Behandlungsergebnis. Keines der Frakturmerkmale hatte einen Einfluss auf die Arbeits-/Sportfähigkeit oder das funktionelle Ergebnis bei frühfunktioneller Therapie.

Frakturen in Zone II

Piyapittayanun et al. verglichen prospektiv-randomisiert die frühfunktionelle konservative Therapie mit der Immobilisation in Zone II (19). Nach acht Wochen zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede für die funktionellen Ergebnisse (Tabelle 2).

Tabelle 2

Übersicht über vergleichende Studien mit unterschiedlicher Therapie für Frakturen in Zone II (L & B) beziehungsweise gleiche Therapie von Frakturen in Zone I und II

Fünf Studien verglichen Frakturen in Zone I mit Zone II bei gleicher Therapie (18, 20, 21, 22, 23) (Tabelle 2). Drei verwendeten die frühfunktionelle konservative Therapie (18, 20, 21). In den Arbeiten zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Frakturtypen bei sehr guten funktionellen Ergebnissen. Choi et al. und Mahajan et al. verglichen Frakturen in Zone I und II bei operativer Therapie und konnten ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede feststellen (22, 23). In der Studie von Choi et al. kam es zu einer Plattenirritation mit Implantatentfernung (22); bei Mahajan et al. wurde ein Verfahrenswechsel von Schraubenosteosynthese auf Zuggurtung notwendig (23).

Frakturen in Zone III

Zwei Arbeiten untersuchten Frakturen in Zone III (24, 25). Mologne et al. (24) verglichen prospektiv randomisiert die konservative gegen die operative Therapie (Tabelle 3). Die operative Therapie führte für alle erhobenen Parameter zu statistisch signifikant besseren Ergebnissen. Oliveira Massada et al. verglichen Frakturen in Zone II mit Zone III nach Schraubenosteosynthese, ohne statistisch signifikante Unterschiede festzustellen (25).

Tabelle 3

Übersicht über vergleichende Studien mit unterschiedlicher Therapie für Frakturen in Zone III (nach L & B) beziehungsweise gleiche Therapie von Frakturen in Zone II und III

Diskussion

Insgesamt war die Zahl der verfügbaren vergleichenden Studien begrenzt und deren Qualität teils eingeschränkt. Dennoch lassen sich bei differenzierter Betrachtung Behandlungsempfehlungen für die unterschiedlichen Frakturtypen an der MT-V-Basis ableiten.

Frakturen in Zone I

Die meisten Autoren empfehlen für extraartikuläre, nicht dislozierte Frakturen in Zone I die konservative Therapie (9, 26). Die Empfehlungen variieren von frühfunktioneller Therapie bis zur Immobilisation beziehungsweise Entlastung (27, 28). Die Analyse der Studien zeigte, dass die frühfunktionelle Therapie in Bezug auf die Dauer bis zur Rückkehr zur Arbeit/vollen Funktion der Immobilisation beziehungsweise Operation überlegen war (10, 12, 13, 14, 17). Konsolidierungs- und Refrakturrate, Rückkehr zur vollen Funktion und die Ergebnisse für Schmerz (VAS-FA, VAS), Lebensqualität (EQ-5D) und Fußfunktion (AOFAS, ModFS [„modified foot score“]) waren für alle Therapieregime vergleichbar. Lediglich für die Zeit bis zur radiologischen Konsolidierung war die Immobilisation oder Operation der funktionell-konservativen Therapie überlegen. Entsprechend ist die Zeit zur radiologischen Konsolidierung für den Patienten unerheblich. Selbst für den Fall einer asymptomatischen Pseudarthrose bestünde keine Notwendigkeit zur Therapieänderung. Deshalb empfehlen einige Autoren sogar auf geplante Röntgenkontrollen zu verzichten (27). Entsprechend führen die Autoren eine Röntgenkontrolle nur bei länger als sechs Wochen anhaltenden Schmerzen durch.

In der Literatur wird intensiv über den Einfluss der Frakturcharakteristika diskutiert. Viele Autoren empfehlen bei Dislokation (> 2 mm), intraartikulärer Beteiligung (> 30 %) oder mehrfragmentären Frakturen die Operation, allerdings ohne dies mit wissenschaftlichen Studien zu belegen. Entsprechend handelt es sich um Expertenmeinungen und nicht um studienbasierte Empfehlungen (29). Drei Studien untersuchten explizit den Einfluss dieser Frakturcharakteristika (10, 15, 18). In keiner hatten diese einen Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Ein Grund für die Empfehlung zur Operation ist die Sorge vor einer posttraumatischen Arthrose. Allerdings ist der Nachuntersuchungszeitraum der meisten Studien zu kurz, um dies auszuschließen. Im eigenen Kollektiv wurde eine Nachuntersuchung nach 5,7 Jahren durchgeführt. Im Vergleich zu den Ergebnissen nach zwei Jahren (18) zeigten sich dabei unverändert exzellente Ergebnisse unabhängig von den Frakturcharakteristika (30). Auch wäre zu erwarten, dass wir regelmäßig mit posttraumatischen Arthrosen konfrontiert werden. Allerdings scheinen diese im klinischen Alltag keine Rolle zu spielen (31).

Fazit: Auf der Grundlage der verfügbaren Studien ist für Frakturen in Zone I die frühfunktionelle Therapie zu empfehlen. Dies trifft auch für dislozierte, intraartikuläre und mehrfragmentäre Frakturen zu.

Frakturen in Zone II

Für Frakturen in Zone II gibt es widersprüchliche Behandlungsempfehlungen. Einige Autoren beschreiben sehr gute Ergebnisse für die frühfunktionelle konservative Therapie (18, 19, 20), wohingegen andere über bessere Ergebnisse nach Operation berichten (22, 23, 25). Ursächlich dafür ist wahrscheinlich die Verwendung des Eponyms „Jones-Fraktur“, das sowohl für Frakturen in Zone II als auch in Zone III verwendet wird. Auch wenn nur eine Studie die Immobilisation und frühfunktionelle Therapie für Frakturen in Zone II verglich (19), zeigte diese sehr gute Ergebnisse für die frühfunktionelle Therapie. Leider liegt aktuell keine Studie vor, die operative und konservative Therapie für Frakturen in Zone II vergleicht. Betrachtet man aber die Ergebnisse der Studien, die eine konservative Therapie bei Frakturen in Zone I und II anwendeten, wurde eine Rückkehr zur vollen Funktion nach 47–63 Tagen beobachtet, verglichen mit 73 beziehungsweise 75 Tagen nach Operation. Für den AOFAS zeigten sich bei funktioneller Therapie Werte von 89–99 Punkten, bei Operation von 90–94 Punkten. Insofern scheint die funktionelle Therapie schneller zur Rückkehr zur vollen Funktion sowie zu vergleichbaren/besseren funktionellen Ergebnissen (AOFAS) zu führen. Um dies abschließend beurteilen zu können, sind aber vergleichende Studien notwendig.

Fazit: Die frühfunktionelle Therapie bei Frakturen in Zone II führt zu sehr guten funktionellen Ergebnissen. Im Vergleich zu Studien, die eine operative Therapie durchführten, scheint die frühfunktionelle Therapie zu einer schnelleren Rückkehr zur vollen Funktion sowie zu mindestens gleichwertigen funktionellen Ergebnissen zu führen.

Frakturen in Zone III

Viele Autoren empfehlen die Operation vor allem für Patienten mit hohem funktionellem Anspruch und die konservative Therapie für Patienten mit niedrigerem Anspruch (3, 32). Allerdings konnten Mologne et al. in einem RCT statistisch signifikant bessere Werte für alle erhobenen Parameter nach Schraubenosteosynthese im Vergleich zur konservativen Therapie nachweisen. Die Unterschiede waren sehr eindrücklich mit 44 % Therapieversagern bei konservativer Therapie verglichen mit 5 % bei Operation, in Kombination mit einer um acht Wochen kürzeren Zeit bis zur Vollbelastung (24). Zu beachten ist die lange Zeit der Immobilisation mit acht Wochen in der konservativ behandelten Gruppe. Die Mehrheit der Autoren empfiehlt aber eine Ruhigstellung für diese Frakturtypen von mindestens sechs und bis zu 20 Wochen bei konservativer Therapie (3, 33). Aufgrund der hohen Rate an Therapieversagern sowie der deutlich verlängerten Zeit der Immobilisation/Entlastung bei konservativer Therapie erscheint es den Autoren nicht gerechtfertigt, die operative Therapie Patienten mit hohem funktionellem Anspruch vorzubehalten, sondern diese sollte allen Patienten empfohlen werden.

Fazit: Die operative Versorgung von Frakturen in Zone III mittels Schraubenosteosynthese scheint der konservativen Therapie deutlich überlegen; daher sollte die primäre operative Therapie allen betroffenen Patienten empfohlen werden.

Aktuelle Übersichtsarbeiten

Einige systematische Übersichtsarbeiten zu dem Thema liegen bereits vor. Im Folgenden werden die drei aktuellsten Übersichtsarbeiten aus dem Jahr 2020 (34, 35, 36) exemplarisch diskutiert. Wang et al. (34) unterschieden keine Frakturtypen, sondern fassten alle Frakturen der MT-V-Basis zusammen – was nach heutigem Kenntnisstand nicht sinnvoll ist. Rikken et al. (35) analysierten die einzelnen Frakturtypen nach Lawrence und Botte, und Khan et al. (36) fokussierten auf „tuberosity fractures“ und schlossen „true Jones fractures“ aus – allerdings ohne die Begriffe zu definieren, sodass unklar bleibt, welche Frakturen letztlich untersucht wurden. In keiner der drei Studien wurde eine Differenzierung der konservativen Therapie durchgeführt, sondern alle konservativen Therapieformen wurden zusammengefasst. Keine der Arbeiten beschränkte sich auf vergleichende Studien, sondern schlossen auch Fallserien ein. Trotzdem wurden die Behandlungsergebnisse aller Studien gepoolt und unabhängig vom Erhebungszeitpunkt gemeinsam berechnet. Darüber hinaus erfolgte in keiner Studie eine Analyse der Frakturcharakteristika. Die Schwächen der aktuellen systematischen Übersichtsarbeiten unterstreichen die Wertigkeit einer differenzierten Analyse der vorhandenen Studien.

Terminologie

Im klinischen Alltag wird eine uneinheitliche Terminologie für Frakturen der MT-V-Basis verwendet. Diese Beobachtung bestätigte sich auch in der Analyse der eingeschlossenen Studien. In sechs der 17 eingeschlossen Studien erfolgte keine eindeutige Einteilung anhand einer Klassifikation (11, 13, 14, 19, 21, 25). Für Frakturen in Zone I wurden in den unterschiedlichen Studien variierende Begriffe verwendet („avulsion fracture“, „tuberosity fracture“, „tuberosity avulsion fracture“). Der Begriff „Jones fracture“ tauchte in Abwandlungen („Jones fracture“, „true Jones fracture“, „pseudo Jones avulsion fracture“) in neun Arbeiten auf (11, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25). In sieben der neun Studien (13, 17, 18, 19, 20, 23, 25) wurde der Begriff „Jones“ für Frakturen in Zone II verwendet und in zwei Studien (11, 24) für Frakturen in Zone III.

Diese Unschärfe stellt ein grundsätzliches Problem dar, da dadurch die verwendeten Bezeichnungen die Frakturtypen nicht eindeutig definieren. In der Folge werden in verschiedenen Studien unterschiedliche Behandlungsergebnisse für den vermeintlich gleichen Frakturtyp angeben; in Wahrheit handelte es sich aber um unterschiedliche Frakturtypen. Entsprechend sollte aus Sicht der Autoren auf den Begriff „Jones-Fraktur“ gänzlich verzichtet werden. Vielmehr erscheint eine eindeutige Bezeichnung nach anatomischen Kriterien sinnvoll. Da es keine Unterschiede bei gleicher Therapie für Frakturen in Zone I und II zu geben scheint, sollten diese als epi-metaphysäre Frakturen zusammengefasst werden. Davon abzugrenzen sind die meta-diaphysären Frakturen am distalen Ende der Artikulation MT IV–V (Grafik 2b).

Limitationen

Wesentliche Limitation dieser systematischen Übersichtsarbeit waren die geringe Zahl der verfügbaren Studien für die einzelnen Frakturtypen und die limitierten Fallzahlen. Gerade die differenzierte, zonenspezifische Analyse der vorhandenen Studien ist aber essenziell, um eine valide Behandlungsempfehlung auszusprechen. Darüber hinaus war die Qualität der eingeschlossenen Studien teils begrenzt, was sich an den Ergebnissen für den MINORS-Score zeigte. Der „risk of bias“ durch die eingeschränkte Studienqualität muss bei der Interpretation der Ergebnisse in Betracht gezogen werden; aber immerhin mehr als ein Drittel der eingeschlossenen Studien waren prospektiv randomisiert. Auch wenn die Zahl der verfügbaren Studien begrenzt ist, zeigt die differenzierte Betrachtung dennoch einen eindeutigen Trend, der Empfehlungen zulässt. Zukünftige Studien zu Frakturen in Zone I und II sollten als Vergleichsgruppe, unabhängig von der Untersuchungsgruppe, die frühfunktionelle Therapie beinhalten, da diese bislang die besten Ergebnisse aufweist. Dies war leider nicht in allen eingeschlossenen Studien der Fall.

Schlussfolgerung

Die Zahl der vergleichenden Studien zur Behandlung von Frakturen der MT-V-Basis ist eingeschränkt. Trotzdem lässt eine differenzierte Betrachtung der vorhandenen Arbeiten Behandlungsempfehlungen zu. Frakturen in Zone I und II zeigen bei frühfunktioneller Therapie sehr gute Ergebnisse. Dislokation und Gelenkbeteiligung haben keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Entsprechend können alle diese Frakturen frühfunktionell behandelt werden. Betrachtet man die Ergebnisse des einzig verfügbaren RCT, ist die operative Therapie für Frakturen in Zone III der konservativen Behandlung deutlich überlegen. Entsprechend erscheint eine operative Versorgung dieser Frakturen sinnvoll. Da es keine Unterschiede für Frakturen in Zone I und II zu geben scheint, sollten diese als epi-metaphysäre Frakturen zusammengefasst werden. Äquivalent empfehlen die Autoren die Bezeichnung meta-diaphysäre Frakturen für Zone III. Auf den Begriff „Jones-Fraktur“ sollte verzichtet werden. Dennoch ist anzumerken, dass die hier aufgezeigten Ergebnisse und Behandlungsempfehlungen auf wenigen Studien basieren und diese in Zukunft in größeren Untersuchungen verifiziert werden müssen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 12. 2020, revidierte Fassung angenommen: 4. 5. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans Polzer
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,
Muskuloskelettales Universitätszentrum München (MUM),
Klinikum der Universität München, LMU München
Marchioninistraße 15, 81377 München

Zitierweise
Herterich V, Baumbach SF, Kaiser A, Böcker W, Polzer H: Fifth metatarsal fracture—a systematic review of the treatment of fractures of the base of the fifth metatarsal bone. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 587–94. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0231

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2021.0231 oder über QR-Code

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