ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2021Enge Impfpläne: Nicht nur gegen COVID impfen

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Enge Impfpläne: Nicht nur gegen COVID impfen

Lenzen-Schulte, Martina

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Die Impfpläne für den Herbst müssen eng getaktet werden, da nicht nur viele Routineimpfungen bisher ausgefallen sind und ein Rebound an respiratorischen Infekten droht. Zudem gelten hierzulande noch Abstandsregeln für den COVID-Booster, der für vulnerable Gruppen zur Debatte steht.

Foto: picture alliance/Weber Eibner-Pressefoto
Foto: picture alliance/Weber Eibner-Pressefoto

Eine durchgemachte Influenzainfektion stellt einen hohen Risikofaktor für einen schweren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung dar. Dies zeigt eine Analyse aus Südkorea, die 8 070 Patientendaten einbezogen hat (1). Die EPICOVID19-Studie aus Italien hat bereits letztes Jahr festgestellt, dass eine Pneumokokkenimpfung bei älteren Erwachsenen (> 65 Jahre) die Wahrscheinlichkeit für einen positiven SARS-CoV-2-Nasenabstrich-Test nahezu halbiert. Bei den jüngeren Teilnehmern gelang dies fast in demselben Ausmaß – sowohl für Influenza- als auch für Pneumokokkenimpfungen (2). Und ein soeben publizierter Minireview kommt zu dem Schluss, dass Impfungen gegen Influenzaviren und Pneumokokken neben anderen Effekten auch durch eine Reduktion der Hospitalisierung wegen Pneumonien die Rate nosokomial erworbener SARS-CoV-2-Infektionen verringern könnten (3).

Da lässt es aufhorchen, wenn die Verordnungsdaten für Routineimpfungen (auch der Grippeimpfung) der gesetzlich Versicherten einen Rückgang von 23 % in den ersten 5 Monaten dieses Jahres im Vergleich zum Vorjahr dokumentieren. Schaut man sich allein den Rückgang der Pneumokokkenimpfung an, so beträgt der Impfausfall sogar 59 % (Grafik).

Zahl der Verordnungen von Routineimpfungen Januar bis Mai 2021 versus Januar bis Mai 2020
Grafik
Zahl der Verordnungen von Routineimpfungen Januar bis Mai 2021 versus Januar bis Mai 2020

Prof. Dr. med. Jörg Schelling, Allgemeinmediziner und Leitender Arzt eine Gemeinschaftspraxis in Martinsried bei München, sieht darin einen Verdrängungseffekt: „Wir sehen, dass die COVID-Impfungen die Routineschutzimpfungen in den Schatten gestellt haben“, erklärt er im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Impfwissen hat sich gewandelt

Dies sei umso bedauerlicher, als sich durch Corona die Kenntnisse in puncto Impfungen deutlich erweitert hätten. „Wir führen heute ganz andere Gespräche mit den Patienten. Sie wissen deutlich mehr darüber, wie Impfungen wirken und über mögliche Nebenwirkungen“, so der Allgemeinmediziner.

Die Pandemie habe aber auch zu organisatorischen Schwierigkeiten geführt, vor denen die Ärzte in den niedergelassenen Praxen derzeit stünden. Denn es gilt, nicht nur einfach Löcher zu stopfen, etwa im Bereich der Pneumokokkenimpfung. Es gilt auch, zusammen mit den Patienten angesichts der womöglich anstehenden 3. COVID-19-Impfung sich klug durch den Dschungel der Impfabstandsregeln einen Weg zu bahnen.

Derzeit ist in Deutschland vorgegeben, dass sowohl vor als auch nach einer Impfung gegen SARS-CoV-2 2 Wochen Abstand zu anderen Impfungen einzuhalten sind. „Dies dient unter anderem dem Zweck, das Sicherheitsmonitoring in Bezug auf die Nebenwirkungen zu gewährleisten“, so Schelling. In anderen Ländern haben die zuständigen Behörden dies aufgehoben. In den USA kann jeglicher Abstand entfallen, in England beträgt er nur mehr 7 Tage (4). Hierzulande engen indessen die geforderten Abstandsfristen das Impfprogramm für den Herbst zeitlich deutlich ein.

Hinzu kommt, dass in dieser Saison mit einem früheren Beginn und Anstieg respiratorischer Effekte zu rechnen ist. Darauf weisen die Signale aus dem Bereich der Pädiatrie und Studien aus anderen Ländern hin, die bereits früher gelockert haben (s. vorherigen Artikel „Der Virenwinter beginnt schon im Sommer“). Es zeigt sich nach den Lockdownmaßnahmen, dass die im letzten Winter zum Teil komplett ausgefallenen Infekte durch bestimmte Viren – RSV bei den Kindern, aber auch Influenza A und B – offenbar mit einem Reboundeffekt vermehrt und zum Teil auch heftiger zurückkehren (5, 6).

Zeitfenster klug nutzen

Es bleibt also womöglich insgesamt weniger Zeit, bis die Zahl der respiratorischen Infekte zunimmt und aufgrund der Taktung der Impfungen zudem ein geringerer zeitlicher Spielraum. Nicht zuletzt besteht Ungewissheit, wann für Vulnerable die dritte Impfung anstehen könnte. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA planen dies derzeit für jene in vulnerablen Gruppen, die vor 8 Monaten die letzte COVID-19-Impfung erhalten hatten (7).

Viele Ärzte zögern, jene älteren Patienten, deren Coronaimpfung schon länger zurückliegt, erneut zu impfen. Denn solange eine entsprechende Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) fehlt, ist das eigentlich off-label.

Für andere Gruppen, die von einer 3. Coronaimpfung ebenfalls profitieren könnten, liegt die letzte in der Regel noch nicht lange genug zurück. Zu ihnen zählen insbesondere die über 8 Millionen immunsupprimierten Patienten in Deutschland. Für diese hat die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA bereits eine Boosterimpfung empfohlen (8).

Dazu zählen vor allem Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, multipler Sklerose und Psoriasis, aber auch HIV-Infizierte, Krebspatienten, Transplantatempfänger oder der Zustand nach Splenektomie.

Schelling empfiehlt, die durch Rechtsunsicherheit oder wegen einer ohnehin noch nicht anstehenden COVID-19-Boosterimpfung bestehende Frist für all diese Patienten zu nutzen. Jetzt könnte der Impfausweis einem Update unterzogen und zum Beispiel Pneumokokkenimpfungen und andere nachgeholt, die Grippeimpfung schon vorgezogen werden. Der große Vorteil bestehe insbesondere darin, dass diese beiden Impfungen und auch viele andere Impfungen zusammen verabreicht werden könnten. Eine Koadministration ist ebenfalls für eine bei älteren Patienten neu anstehende Zoster-impfung möglich, die zum Beispiel mit einer Pneumokokkenimpfung zusammenfallen kann.

Schelling möchte insbesondere den Hausärzten die Scheu nehmen, immunsupprimierte Patienten auch mehrfach zu impfen. Es sei aufgrund zahlreicher Studien nachgewiesen, dass trotz der Therapie die Impfungen auch in diesen Kollektiven ihre Wirkung entfalten würden.

Ein anderes Problem stellen Vorurteile und Fehlannahmen vonseiten der Patienten dar. Die Grippe gilt vielen eher als bloßes Ärgernis und wird dem grippalen Infekt oft gleichgestellt (9). „Wir haben zwar gesehen, dass die Angst vor zusätzlichen Grippeinfektionen neben dem pandemischen Geschehen in der letzten Influenzasaison sehr groß war“, erklärt Dr. rer. nat. Linda Sanftenberg vom Institut für Allgemeinmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität in München. „Das scheint nun aber in den Hintergrund getreten zu sein“.

Für sie ist wichtig, dass Beschäftigte im Gesundheitswesen Antworten auf das haben, was Betroffene oder Sorgeberechtigte umtreibt. „Es gehen beispielsweise Gerüchte um, Coronaviren hätten die Grippeviren verdrängt oder das Immunsystem würde durch eine Coronaimpfung so stark belastet werden, dass eine weitere Impfung etwa gegen Influenza den Körper überlasten würde“, erläutert die Infektionsexpertin aus München (10). Sanftenberg hält hier gezielte Fortbildungen von allen Gesundheitsfachberufen für essenziell, um sie für Aufklärungsgespräche zu schulen (11, 12). Solche persönlichen Gespräche seien durch keine Kampagne oder andere groß angelegte Maßnahmen zu ersetzen. Als Unterstützung empfiehlt sie digitale Impfmanagementsysteme zur Erinnerung beider Seiten. Aber auch organisatorische Abläufe würden dadurch leichter.

Letzteres ist in ihren Augen umso wichtiger, so lange noch keine Empfehlung zur Koadministration von COVID-19- und Influenzaimpfstoffen vorliege (10). „Das könnte sich jedoch bald ändern“, weiß Sanftenberg. Denn erste Daten der Zulassungsstudie zu einem neuen COVID-19-Impfstoff NVX-CoV2373 auf Proteinbasis (Novavax) lassen erkennen, dass eine gleichzeitige Gabe eines Influenzaimpfstoffes mit einem COVID-19-Impfstoff offenbar möglich ist. Die lokalen oder systemischen unerwünschten Impfreaktionen zeigten sich nur minimal verstärkt.

Als Grippeimpfstoff wurde je nach Alter entweder eine adjuvantierte trivalente Vakzine (65 Jahre oder älter) oder eine zellbasierte quadrivalente Vakzine (unter 65 Jahren) eingesetzt. Die Impfreaktionen wurden bis 7 Tage nach der gleichzeitigen Impfung dokumentiert und die Immunantworten auf beide Impfungen gemessen (13). Noch ist dieser Impfstoff allerdings nicht verfügbar, die Zulassung wird noch 2021 erwartet.

Verdoppelte Schutzeffekte

„Da die Influenzawelle im letzten Winter beinahe ausgefallen ist, ist schwer einzuschätzen wie effektiv der Impfstoff in der kommenden Saison sein wird“, erläutert die Münchener Expertin. Auch die WHO ist auf Beobachtungsdaten aus Südostasien angewiesen, wo die Influenzawelle ebenfalls ausblieb. Eine geringere Trefferquote ist also möglich. Offen sei stets, ob die in Asien zirkulierenden Viren tatsächlich denen, die ab Oktober in Europa aktiv sind, entsprächen. „Da ändert sich ja immer einiges auf der ‚Reise‘ der Viren von Südosten nach Nordwesten“, so Sanftenberg.

Aber sie betont auch: „Selbst bei geringerer Wirksamkeit wird ein gewisser Schutz durch die Impfung auf jeden Fall vorhanden sein, vor allem gegen schwere Influenzaverläufe.“ Hinzu kommt die Evidenz dafür, dass Influenzaimpfungen zusätzlich vor schweren COVID-19-Verläufen schützen könnten. Impfungen rufen außer dem intendierten Schutz auch eine allgemeine Aktivierung der angeborenen Immunabwehr hervor – wovon auch SARS-CoV-2-Infizierte profitieren könnten (14, 15).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3521
oder über QR-Code.


Foto: privat
Foto: privat

Kommentar

Prof. Dr. med. Jörg Schelling, Allgemeinmediziner

Obwohl die Hausärzte bereits durch die Coronaimpfungen teilweise überlastet waren, sind sie auch diejenigen, die andere wichtige Impfungen ihren Patienten nahebringen müssen. Vor allem jenen, die besonders vulnerabel sind.

Weit über 90 % aller Standard-, Indikations- und Reiseimpfungen werden in der Primärversorgung durchgeführt. Dies gilt auch für die meisten immunsupprimierten Patienten. Aufgrund der Pandemie haben die Praxen der Hausärzte und hausärztlich tätigen Allgemeinmediziner und Internisten deutlich mehr Impfungen stemmen müssen – Teilgebietsärzte haben erfreulicherweise unterstützt.

Dennoch scheint die Mammutaufgabe, die anstehenden Boosterimpfungen für COVID-19, die regelmäßig notwendige Influenzaimpfung und die relevanten Standard- und Indikationsimpfungen in diesem Herbst geordnet vorzunehmen, kaum bewältigbar zu sein. Dazu trägt leider auch das Fehlen einer ergebnisoffenen Impfberatung und deren Vergütung in den meisten KV-Bereichen bei.

Die Gruppe der Immunsupprimierten bedarf hier besonderer Aufmerksamkeit, weil deren Schutz – rechtzeitig bedacht – eigentlich gewährleistet werden könnte. Dies kann nämlich bereits in der Phase geschehen, bevor die Immunsuppression angesetzt wird. Es erscheint deswegen dringend notwendig, in diesem Herbst und Winter den Schulterschluss zwischen Primärversorgern und Teilgebietsärzten für all die vielen Patienten mit Immunsuppression zu suchen. Dies könnte ein größeres Impfbewusstsein schaffen und den Hausärzten dabei helfen, die notwendigen Impfungen entsprechend durchzuführen. Die noch immer von der STIKO empfohlene 2-wöchige Impfpause vor und nach einer COVID-19-Impfung schafft dabei eigene Probleme.

Hier bedarf es einer guten Praxisorganisation. Dabei könnte ein elektronisches Impfmanagementsystem mit einer Erinnerungsfunktion für anstehende Impfungen sicherlich weiterhelfen.

Stehen in diesem Herbst die 3. COVID-Impfung zusammen mit der Grippeimpfung den Praxen der Primärversorgung ins Haus, dürfen die anderen Standard- und Indikationsimpfungen nicht wie 2020 erneut vergessen werden oder aus organisatorischen Gründen entfallen. Dafür bedarf es dringend der Unterstützung.

Sonst steht zu befürchten, dass durch Lockerungen die Inzidenz respiratorischer Infekte in die Höhe schnellt, und diese Gruppen keinen ausreichenden Impfschutz mehr aufweisen. Ein Schutz der Menschen unter immunsuppressiver Therapie ist daher eine Aufgabe aller Beteiligten: Öffentlicher Dienst, Krankenkassen, Teilgebietsärzte und Hausärzte! Nur wenn jeder hier seine individuellen Ressourcen aktiviert und einsetzt, können wir diese Vulnerablen ausreichend schützen. Die Pandemie kann auch als Chance begriffen werden. Vielen dieser Patienten in Risikogruppe 2 oder 3 ist inzwischen bewusst geworden, wie wichtig der Infektionsschutz für sie ist.

Bei den Impfquoten ist, wie wir sehen, sehr viel Luft nach oben. Wir sind als Ärzte gefordert, jetzt die Zurückhaltung in Bezug auf das Impfen bei Immunsuppression aktiv anzugehen und Unsicherheiten abzubauen.

1.
You YS, Kim JS: Influenza and Anosmia: important prediction factors for severity and death of COVID-19. J Infect 18. August 2021; S0163–4453 (21) 00413–8. doi: 10.1016/j.jinf.2021.08.024 (last accessed on 27 August 2021) CrossRef PubMed Central
2.
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9.
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11.
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12.
Sanftenberg L, Brombacher F, Schelling J, et al.: Increasing Influenza Vaccination Rates in People With Chronic Illness. Dtsch Arztebl Int 2019; 116 (39): 645–52 VOLLTEXT
13.
Toback S, Galiza E, Cosgrove C, et al.: Safety, Immunogenicity, and Efficacy of a COVID-19 Vaccine (NVX-CoV2373) Co-administered With Seasonal Influenza Vaccines. MedRxiv, https://doi.org/10.1101/2021.06.09.21258556 (last accessed on 27 August 2021) CrossRef PubMed Central
14.
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15.
Amato M, Werba JP, Frigerio B, et al.: Relationship between Influenza Vaccination Coverage Rate and COVID-19 Outbreak: An Italian Ecological Study. Vaccines (Basel). 16. September 2020; 8 (3): 535. doi: 10.3390/vaccines8030535 (last accessed on 27 August 2021) CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
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Zahl der Verordnungen von Routineimpfungen Januar bis Mai 2021 versus Januar bis Mai 2020
Grafik
Zahl der Verordnungen von Routineimpfungen Januar bis Mai 2021 versus Januar bis Mai 2020
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16.Pfizer nach GKV-Abrechnungsdaten von Insight Health.

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