ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2000A Beschlussvorlage zur Beschlussfassung gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der 62. Sitzung am 16. Februar 2000

BEKANNTGABEN

A Beschlussvorlage zur Beschlussfassung gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der 62. Sitzung am 16. Februar 2000

Dtsch Arztebl 2000; 97(9): A-556 / B-455 / C-427

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LNSLNS TEIL I
Beschluss des Bewertungsausschusses zur Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütungen gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000) mit Wirkung zum 1. Januar 2000


Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Festlegung von Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000), insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung


Vorbemerkung


Nach § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000) hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen, insbesondere
- zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung,
- zur Anpassung dieser Vergütungsanteile an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Festlegung zu berücksichtigen sind,
und
- zur Erfassung der Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in den Jahren nach 1996 vorzugeben.


1. Erstmalige Festlegung der Vergütungsanteile für den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich für das Jahr 2000.
1.1. Für das Jahr 2000 berechnen die Kassenärztlichen Vereinigungen die getrennten Vergütungsanteile nach folgenden Schritten gesondert für den Primär- und Ersatzkassenbereich:
1.1.1. Ermittlung des relativen Leistungsbedarfanteils zur Trennung der Gesamtvergütungen für den hausärztlichen Versorgungsbereich für das Jahr 1996.
1.1.2. Bereinigung dieses relativen Leistungsbedarfanteils um die mit dem Versorgungsbereichswechsel von Ärzten veränderten Leistungsbedarfsanteile in den der Berechnung nachfolgenden Jahren bis einschließlich 1999.
1.1.3. Wiederholung der Schritte 1.1.1. und 1.1.2. für die Jahre 1997, 1998 und 1999.
1.1.4. Anwendung der Bestregelung durch Auswahl des für den hausärztlichen Versorgungsbereich größten relativen Leistungsbedarfanteils aus den Jahren 1996 bis 1999.
1.1.5. Ermittlung des relevanten Vergütungsanteils für den hausärztlichen Versorgungsbereich durch Anwendung des größten relativen Leistungsbedarfsanteils aus den Jahren 1996 bis 1999 auf die Gesamtvergütungen des Jahres 2000.
1.1.6. Ermittlung des Vergütungsanteils für den fachärztlichen Versorgungsbereich durch Abzug des relevanten Vergütungsanteils für den hausärztlichen Versorgungsbereich von den gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen für das Jahr 2000.
1.2. Die genauen Berechnungsvorgaben sind der Anlage 1 zu diesem Beschluss zu entnehmen.


2. Berücksichtigung des Versorgungsbereichswechsels ab dem 1. Januar 2000.
2.1. Die Berücksichtigung des Versorgungsbereichswechsels findet ab dem 1. Januar 2000 quartalsweise statt.
2.2. Erfolgt der Versorgungsbereichswechsel, ist die Bereinigung quartalsweise auf der Basis des Honorarbescheides des Vorjahresquartals des wechselnden Vertragsarztes durchzuführen. Die Vergütung für die hausärztliche Grundvergütung verbleibt immer im hausärztlichen Versorgungsbereich.


3. Anpassung der Vergütungsanteile an Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Festlegung zu berücksichtigen sind.
3.1. Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 wird noch im Jahr 2000 einen weiteren Beschluss zur Anpassung dieser Vergütungsanteile an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Festlegung zu berücksichtigen sind, fassen.


3.2. Hierzu wird der Bewertungsausschuss unter anderem Kriterien festlegen, die Veränderungen im hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich und versorgungsbereichsübergreifende Leistungsverlagerungen - soweit sie für die Anpassung der Vergütungsanteile relevant sind - berücksichtigen.
3.3. Der Bewertungsausschuss wird in diesem Beschluss auch Kriterien aufnehmen, die die noch vertraglich zu beschließenden Regelungen für fachübergreifende Gemeinschaftspraxen berücksichtigen.
3.4. Beschlüsse des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zum EBM, insbesondere zur Einführung veranlasserbezogener Vergütungsregelungen, sind bei der Anpassung der Vergütungsanteile zu berücksichtigen, soweit sie sich auf die Vergütungsanteile auswirken.

Anlage 1
zum Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2000
Trennung der Gesamtvergütungen für die Bereiche
der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung
gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000)
Berechnungsvorgaben gemäß 1.2.


Erstmalige Berechnung der getrennten Vergütungsanteile für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich für das Jahr 2000.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen ermitteln jeweils für den Primär- und Ersatzkassenbereich (bereichseigener und bereichsfremder Leistungsbedarf) getrennt nach folgenden Schritten:


Schritt 1 Ermittlung des zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets beziehungsweise Praxisbudgets) aller an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte (AST-Nrn.: 001, 191, 231, 238, 651, 652, 658), in 1996, aller abrechnenden Ärzte, aller Leistungsarten (AST-Nr.: 99), ohne Leistungsbedarf Kapitel U, ohne Dialysesachkosten und ohne Leistungsbedarf aus gesondert regional vereinbarten Leistungen (z. B. AST-Nrn.: 669, 689, 799).
(= LB1HÄ1996)


Anmerkung:
1. Die Zuordnung des Leistungsbedarfs versorgungs- und fachgruppenübergreifender Gemeinschaftspraxen erfolgt nach Maßgabe der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung unter Berücksichtigung des Zulassungsstatus dieser Praxen.
2. Vertragsärzte, die mit mehreren Gebietsbezeichnungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, von denen ein Gebiet der hausärztlichen Versorgungsebene zuzuordnen ist, sind mit ihrem Leistungsbedarf dem hausärztlichen Versorgungsbereich zuzuordnen.
3. Zu den gesondert regional vereinbarten Leistungen gehören auch Pauschalerstattungen und Kostenersatz sowie Leistungen, die mit KV-spezifischen Gebührenordnungsnummern 9000 ff. codiert sind.
4. Bei der Ermittlung des Leistungsbedarfs in den Schritten 1, 2, 3, 7 und 8 sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen die AST-Frequenzstatistik (bundeseinheitliche und KV-spezifische Punktzahl und DMLeistungen) oder gleichwertige statistische Abrechnungsgrundlagen verwenden.


Schritt 2
Bereinigung dieses Leistungsbedarfs um den in 1996 abgerechneten Leistungsbedarf (alle abrechnenden Hausärzte, alle Leistungsarten [AST-Nr.: 99]) der hausärztlichen Grundvergütung (Nr. 8066), des Kapitels O (Nrn. 3450 bis 4823) und der so genannten KO-Leistungen des bis zum 31. 12. 2002 gültigen Vertrages über die hausärztliche Versorgung.


LB2HÄ1996 = LB1HÄ1996 - LBhäGV1996 - LBKapitel O1996 - LBKO-Leistungen1996 [Formel 1]


Anmerkung: Bei der Bereinigung des Leistungsbedarfs der so genannten KO-Leistungen sind die Leistungen des Allgemein- und Speziallabors des Kapitels O, die im KO-Katalog aufgeführt sind, nicht zu bereinigen, da diese bereits durch die Bereinigung im Labor berücksichtigt sind.


Schritt 3
Ermittlung des zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets bzw. Praxisbudgets) der fachärztlich tätigen Kinderärzte (AST-Nrn.: 230, 232, 233, 234, 239) in 1996, aller abrechnenden Ärzte, aller Leistungsarten (AST-Nr.: 99), ohne Leistungsbedarf Kapitel U, ohne Dialysesachkosten, ohne Leistungsbedarf aus gesondert regional vereinbarten Leistungen und ohne die in Schritt 2 genannten Leistungsbedarfsanteile.


(= LB3fKiÄ1996)


Schritt 4
Ermittlung des Leistungsbedarfs aller ab dem 1. 1. 2000 dem hausärztlichen Versorgungsbereich auf der Grundlage 1996 zuzuordnenden Vertragsärzte.


LB4HÄ1996 = LB2HÄ1996 + LB3fKiÄ1996
[Formel 2] !
Schritt 5
Ermittlung des Leistungsbedarfs je Arzt unter Berücksichtigung der Schritte 1 und 2, um den bei einem Versorgungsbereichswechsel von Vertragsärzten bereinigt werden muss.


LB5VB-Wechsel = LB4HÄ1996 *(Anzahl Hausärzte 1996 + 1fachärztliche Kinderärzte 1996)
[Formel 3]


Schritt 6
Bereinigung des Leistungsbedarfs bei Versorgungsbereichswechsel.


LB6HÄ1996bereinigt = LB4HÄ1996 + LB5VB-Wechsel * (m-n)
[Formel 4]


m = Anzahl der von 1997 bis 1999 in den hausärztlichen Versorgungsbereich gewechselten Ärzte
n = Anzahl der von 1997 bis 1999 in den fachärztlichen Bereich gewechselten Ärzte


Schritt 7
Ermittlung des zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Gesamtleistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets bzw. Praxisbudgets) aller Vertragsärzte, aller abrechnenden Ärzte, aller Leistungsarten (AST: 99), ohne Leistungsbedarf Kapitel U, ohne Dialysesachkosten und ohne Leistungsbedarf aus gesondert regional vereinbarten Leistungen.


(= LB7Ges1996)


Schritt 8
Bereinigung des Gesamtleistungsbedarfs entsprechend Schritt 2.


LB8Ges1996 = LB7Ges1996 - LBhäGV1996 - LBKapitel O1996 - LBKO-Leistungen1996
[Formel 5]


Schritt 9
Ermittlung des relativen Trennungsfaktors r.


r1996HÄ = LB6HÄ1996bereinigt * LB8G1es1996
[Formel 6]


Schritt 10
Durchführung der Schritte 1 bis 9 für 1997, 1998 und 1999.


Anmerkung:
Bei der Durchführung der Schritte 1 bis 9 jeweils für das Jahr 1997, 1998 und 1999 sind die in Schritt 6 aufgeführten Faktoren m und n entsprechend anzupassen.


Schritt 11
Anwendung der Bestregelung gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V mit Bestimmung rBestHÄ.


Schritt 12
Ermittlung des hausärztlichen Vergütungsanteils durch Anwendung des Trennungsfaktors rBestHÄ auf die trennungsrelevanten Gesamtvergütungen des Jahres 2000 unter entsprechender Berücksichtigung der Schritte 1 und 2 mit der Maßgabe, dass
- der im Jahr 1999 auf die Erstattungspsychotherapie gemäß Artikel 11 Abs. 1 Nr. 2 PsychThG entfallende Anteil des psychotherapeutischen Ausgabenbudgets nicht den trennungsrelevanten Gesamtvergütungen zuzuordnen, sondern den Gesamtvergütungsanteilen für die fachärztliche Versorgung zuzuordnen ist,
- Leistungen der Prävention und Substitution Opiatabhängiger, soweit sie mit vereinbarten Punktwerten vergütet werden, nicht den trennungsrelevanten Gesamtvergütungsanteilen zuzuordnen sind.


Anmerkung:
Vertragsärzte, die gemäß § 73 SGB V dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören und so genannte KOLeistungen des Hausarzt-/Facharztvertrages bis zum 31. 12. 2002 abrechnen, erhalten die Vergütungen für den abgerechneten Leistungsbedarf aus dem fachärztlichen Vergütungsanteil.
TEIL II
Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V (GKV-GR 2000) mit Wirkung zum 1. Januar 2000


Vorbemerkung


Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V (GKV-GR 2000) sind im Honorarverteilungsmaßstab durch die Kassenärztlichen Vereinigungen Regelungen zur Vergütung der Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und -therapeuten zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Hierzu hat der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V den Inhalt der zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (Az.: B 6 KA 14/98) zur angemessenen Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen beschließt der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2000 wie folgt:


1. Angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.
1.1 Die angemessene Höhe der Vergütung antrags- und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen des Abschnittes G IV. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ist abhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich. Damit kann die Höhe des festzusetzenden Punktwertes für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnittes G IV. des EBM eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten ebenfalls nur in Abhängigkeit von der Ertrags- und Umsatzsituation im gesamten vertragsärztlichen Bereich festgelegt werden. Hierzu bezieht sich der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die vergleichbare Ertrags- und Umsatzsituation eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung.


2. Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung mit Hilfe eines regionalen Mindestpunktwertes für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen des Abschnittes G IV. des EBM ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten.
2.1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen setzen gemäß § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V (GKV-GR 2000) einen Mindestpunktwert fest, der sich wie folgt für das Jahr 2000 errechnet.
2.2 Die Definition des ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten ergibt sich aus den Kriterien der Bedarfsplanungs-Richtlinien für die psychotherapeutische Versorgung.
2.3 Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den IST-Umsatz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten aus dem durchschnittlichen IST-Umsatz je Arzt bzw. Therapeut in DM des Jahres 1998.
2.4 Der aus 2.3 ermittelte IST-Umsatz in DM wird zur Festsetzung der für einen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt bzw. -therapeuten zutreffenden Betriebsausgaben mit dem bundeseinheitlichen Faktor von 1,47 multipliziert.
2.5 Zur Ermittlung der Betriebsausgaben in DM eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten wird der aus 2.4 ermittelte angestrebte IST-Umsatz multipliziert mit dem bundesdurchschnittlichen Kostensatz gemäß Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B des EBM in Höhe von 40,2 Prozent, mit der Maßgabe, dass ein oberer Grenzbetrag der Betriebsausgaben in Höhe von 66 000 DM gemäß Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B des EBM nicht überschritten wird. Erfolgt eine Überschreitung, wird zur Ermittlung der Betriebsausgaben der obere Grenzbetrag von 66 000 DM verwandt.
2.6 Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den durchschnittlichen Ertrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung in 1998, indem sie den IST-Umsatz dieses Jahres eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung um den absoluten Betrag in DM der Betriebsausgaben mindert. Dabei wird zur Ermittlung der Betriebsausgaben in DM der in Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B des EBM aufgeführte prozentuale Kostensatz in Höhe von 59,3 Prozent genutzt.
2.7 Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den Soll-Umsatz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten aus der Addition des Ertrages eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung in 1998 gemäß 2.6 und den Betriebsausgaben in DM gemäß 2.5.
2.8 Der Mindestpunktwert ergibt sich aus der Division des Soll-Umsatzes gemäß 2.7 durch einen fiktiven Leistungsbedarf in Höhe von 2 244 600 Punkten.
2.9 Dieser so festgelegte Mindestpunktwert gilt nur für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV. des EBM bis zu einer Höhe von insgesamt 561 150 Punkten je Quartal und Arzt für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und -therapeuten.


3. In-Kraft-Treten und Gültigkeit
3.1 Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Januar 2000 und Gültigkeit bis zum 31. Dezember 2000 in Kraft. Die Vertragspartner im Bewertungsausschuss werden die Auswirkungen dieses Beschlusses sorgfältig analysieren und auf der Basis dieses Beschlusses für den Zeitraum ab dem 1. Januar 2001 gegebenenfalls Korrekturen vornehmen.

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