ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/1996Das akute Guillain-Barré-Syndrom

MEDIZIN: Aktuell

Das akute Guillain-Barré-Syndrom

Dtsch Arztebl 1996; 93(28-29): A-1895 / B-1539 / C-1409

Malin, Jean-Pierre; Sindern, Eckhart

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Nach dem fast völligen Verschwinden der Poliomyelitis ist das Guillain-Barré- Syndrom (GBS) in unseren Breiten die häufigste Ursache für akute generalisierte Lähmungen. Intensivmedizinische Präventiv- und Behandlungsmaßnahmen haben sich im Hinblick auf das Gesamttherapieresultat und die Senkung der Mortalitätsrate auf unter fünf Prozent als der entscheidende Faktor erwiesen. Die spezifische Therapie mit Plasmaaustausch oder hochdosierten intravenösen Immunglobulinen gründet sich auf die immunologischentzündliche Pathogenese der Erkrankung. Kortikosteroide allein helfen beim GBS nicht.


Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) tritt in allen Altersklassen mit einem Erkrankungsgipfel im frühen Erwachsenenalter und vor allem beim älteren Erwachsenen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Weltweit wird eine Inzidenz von ein bis zwei Fällen pro 100 000 Einwohnern und Jahr angegeben (14). Die ersten klinischen Symptome des GBS treten in etwa zwei Drittel der Fälle ein bis vier Wochen nach Infektionen der Atemwege oder des Magendarmtraktes auf. Der am häufigsten nachgewiesene Erreger ist Campylobacter jejuni (C. jejuni). Eine zuvor durchgemachte Infektion mit C. jejuni geht mit einem schwereren Verlauf und einer schlechteren Prognose des GBS einher (20). Den vorausgegangenen Infektionen wird eine Triggerfunktion im immunpathogenetischen Prozeß des GBS zugeschrieben.


Klinik
Das klinische Erscheinungsbild war bereits seit Mitte des letzten Jahrhunderts bekannt (16). Der Name stammt von den französischen Neurologen G. Guillain und J. A. Barré, die im Jahre 1916 mit R. Strohl diese Erkrankung in ihren typischen klinischen und liquor-biochemischen Befunden beschrieben (9). Sie beginnt häufig mit einer Schwäche in den unteren Extremitäten und im Beckengürtel, vor allem beim Aufstehen aus sitzender Position und beim Treppensteigen. In der Folge klagen die Patienten auch über Schwächen sowohl der proximalen als auch der distalen Muskelgruppen in den oberen Extremitäten. Die Muskeldehnungsreflexe sind gewöhnlich von Beginn an abgeschwächt oder erloschen. Innerhalb von wenigen Tagen bis zu vier Wochen erreichen die Lähmungen ihren Höhepunkt. Bei leichten Verlaufsformen sind die Patienten noch gut gehfähig, bei schweren Erkrankungen kommt es zur Tetraplegie mit Atemlähmung und Lähmung der von den Hirnnerven versorgten Schlund- und Rachenmuskulatur. Am häufigsten treten im Hirnnervenbereich ein- oder doppelseitige Fazialisparesen auf, seltener Augenmuskel- und Hypoglossusparesen. Eine Variante des GBS mit akut auftretender Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie wird als Miller-Fisher-Syndrom bezeichnet (6). In etwa einem Drittel der Fälle klagen die Patienten über mehr oder weniger ausgeprägte Myalgien und radikuläre Schmerzen, die mit der Entwicklung der Paresen einhergehen. Nicht selten gehen den motorischen Ausfällen Myalgien, zum Beispiel in Form von Rückenschmerzen voraus. In den meisten Fällen geben die Patienten Kribbelparästhesien und ein Taubheitsgefühl zunächst akrodistal an, das sich dann strumpf- beziehungsweise handschuhförmig nach proximal ausbreitet. Durch Störung der Tiefensensibilität kann es zu einer ausgeprägten Gang- und Standataxie kommen.
Fast regelmäßig ist auch das vegetative Nervensystem mit orthostatischer Hypotonie und Störungen der Schweißproduktion betroffen. Gefährlich ist das Auftreten von Herzrhythmusstörungen und Überleitungsstörungen. Eine seltene Sonderform des GBS mit vorwiegenden autonomen Funktionsstörungen wurde als akute Pandysautonomie bezeichnet (26).
In der Mehrzahl finden sich die aufsteigenden motorisch-sensiblen und autonomen Funktionsstörungen kombiniert. Der Schwerpunkt liegt meist bei den motorischen Funktionsausfällen (Tabelle 1). Eine Übersicht der diagnostischen Kriterien für das akute GBS gibt der Textkasten "Diagnosekriterien".

Verlauf und Prognose
Die Symptome bilden sich in einem monophasischen Verlauf nach einem unterschiedlich langanhaltenden Plateau über Wochen bis Monate wieder zurück. Das Ausmaß der Remission hängt in erster Linie von dem Schweregrad der Axondegeneration mit entsprechenden Muskelatrophien ab. Als ungünstige prognostische Faktoren sind höheres Lebensalter, rascher und schwerer Beginn sowie die Notwendigkeit zur künstlichen Beatmung zu werten (14). Wenngleich die Prognose als gut bezeichnet wird, kommt es nur bei etwa 15 Prozent zu einer vollständigen Rückbildung der Symptome. Etwa zwei Drittel der Patienten behalten leichte neurologische Defizite, wie Fußheberschwäche oder distale Hypästhesien, die das alltägliche Leben nicht wesentlich behindern. Funktionell beeinträchtigende Paresen oder Sensibilitätsstörungen bleiben bei etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten bestehen (21). Nach Einführung der intensivmedizinischen Therapiemaßnahmen sterben noch etwa 2 bis 6 Prozent an interkurrenten Infekten und Komplikationen thrombembolischer, kardiovaskulärer Zwischenfälle (7, 22, 23).


Differentialdiagnose
Die chronische idiopathische Polyneuritis (chronisches GBS, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy [CIDP] im englischen Sprachraum) unterscheidet sich von dem akuten GBS vor allem durch ihren langsamen, subakuten oder chronischen Beginn (Symptomprogredienz länger als 8 bis 12 Wochen) und den progredienten oder schubförmig rezidivierenden Verlauf (4). Etwa 15 bis 20 Prozent der chronischen Polyneuritis beginnen wie ein akutes GBS. Aufgrund der unterschiedlichen Behandlung der beiden Formen ist eine frühzeitige Differenzierung anzustreben (Tabelle 2). Andere symptomatische Ursachen einer akuten Polyneuropathie, die dem klinischen Erscheinungsbild des GBS ähneln können, müssen ausgeschlossen werden (Textkasten "Ursachen für akute Neuropathien").


Elektromyographie und Elektroneurographie
Die wesentliche Änderung besteht in einer Störung der Impulsleitung. Daher gehören pathologische Verlängerungen der distalen Latenzzeiten und Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeiten zu den empfindlichsten Laborparametern beim GBS. Sie treten im Verlauf oft früher als die Eiweißerhöhung im Liquor auf. Die motorischen und sensiblen Summenreizantwortpotentiale (SRAP) sind infolge der erhöhten Streubreite der Nervenleitgeschwindigkeiten der verschiedenen Axone verlängert, aufgesplittert und erniedrigt. Sofern in einem Teil der Nervenfasern die Impulsleitung im Sinne eines Leitungsblocks unterbrochen ist, resultiert bei Stimulation proximal des Blocks eine Abnahme der Amplituden der SRAP aus der entsprechenden distalen Muskulatur. Eine alleinige oder zusätzliche Leitungsstörung in proximalen Nervenabschnitten, wie sie besonders beim GBS vorkommen, läßt sich anhand der verlängerten Reflex- oder FAntworten feststellen. Keine oder ausgefallene SRAP und ausgeprägte Denervierungsaktivität in der Elektromyographie infolge axonaler Degeneration sind als prognostisch ungünstige Parameter zu werten.


Liquorbefunde
Der Liquor ist im Sinne der "zytoalbuminären Dissoziation" verändert. Die Liquor-Eiweißwerte sind mit Werten bis zu 200 mg/l und mehr deutlich erhöht bei einer meist normalen oder nur geringfügig erhöhten Zellzahl. Die Höhe der Liquor-Eiweißwerte korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung. Die LiquorEiweißwerte erreichen häufig erst im Verlaufe der Erkrankung ihr Maximum. Zu Beginn der Erkrankung können daher grenzwertige oder sogar normale Liquor-Eiweißwerte gemessen werden, was dann gegebenenfalls eine Nachuntersuchung erforderlich macht.


Ätiologie und Pathogenese
Beim GBS handelt es sich um eine immunologisch-entzündliche Erkrankung der peripheren Nerven und der Nervenwurzeln, deren Ursache bisher letztlich nicht geklärt ist. Pathologisch anatomisch ist eine Infiltration von Lymphozyten und Makrophagen, die sich in unterschiedlicher Verteilung im Bereich der peripheren Nerven und vor allem der Nervenwurzeln finden, charakteristisch (13). Damit verbunden ist eine Demyelinisierung der Nerven. In den letzten Jahren erschienene Arbeiten unterstützen die Hypothese einer krankheitsspezifischen T-Zellaktivierung, die möglicherweise als fehlgeleitete Immunantwort nach vorausgegangenen Infektionen oder anderen immunologischen Stimuli auftritt (21). Daneben wurde auch eine direkte frühe antikörperbedingte Attackierung der Myelinmembranen vermutet (13). Für die pathogenetische Bedeutung humoraler Faktoren spricht indirekt auch die therapeutische Wirkung der Plasmaaustauschbehandlung. Beim GBS konnten antineurale Antikörper gegen eine Vielzahl von Antigenen nachgewiesen werden (12). Eine besondere Bedeutung als Zielantigen kommt dem GM1 Gangliosid zu. Nach intramuskulärer Injektion von Gangliosidgemischen zur Behandlung von Polyneuropathien kam es in einigen Fällen zu einem GBS (1, 17). In einer prospektiven Studie wurden in 25 Prozent der Patienten mit GBS antiGM1-Antikörper nachgewiesen, davon in über der Hälfte der Fälle mit zuvor durchgemachter C.-jejuni Infektion (19). Hypothetisch könnte die initiale Immunreaktion gegen das infektiöse Agens schließlich im Rahmen einer Kreuzreaktion gegen Markscheiden-Antigene gerichtet sein und zu einer Autoimmunreaktion gegen periphere Nerven führen.


Therapie
Zu unterscheiden sind die Allgemeintherapie und die spezifische Therapie mit verschiedenen Formen der Immunmodulation. Bei leichten Formen des GBS mit nur distalen Parästhesien und funktionell wenig einschränkenden Paresen ist eine stationäre Überwachung ohne spezielle Therapie bis nach Ende der Symptomprogredienz sinnvoll. Die Allgemeinbehandlung umfaßt unter anderem eine physiotherapeutische Behandlung zur Thrombose- und Pneumonieprophylaxe. Bei schwereren und progredienten Manifestationen mit bulbärer Schwäche, Ateminsuffizienz, Aspiration und Pneumonie sowie ausgeprägter autonomer Dysregulation sollte die Behandlung auf einer Intensivstation erfolgen. Die intensivmedizinische Behandlung hat sich für das Gesamttherapieresultat im Hinblick auf die Senkung der Mortalitätsrate auf unter fünf Prozent als der entscheidende Faktor erwiesen (21). Etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten müssen im Verlauf ihrer Erkrankung durch Befall des Zwerchfells, der Atemhilfsmuskulatur und kaudaler Hirnnerven vorübergehend beatmet werden (11). Wichtig ist, daß die Beatmung rechtzeitig eingeleitet wird und pulmonale Infekte frühzeitig behandelt werden. Eine Beatmungsnotwendigkeit kann sich selbst bei fehlender allgemeiner Zunahme der Paresen innerhalb kürzester Zeit entwickeln. Die Indikation zur Beatmung ergibt sich bei progredientem Abfall des pO2 und insbesondere bei einem die alveoläre Hyperventilation signalisierenden Anstieg des pCO2. Frühzeitig soll mit Funktionstests die Bedrohlichkeit autonomer Störungen abgeschätzt werden. Bei relevanten Rhythmusstörungen und bei Hinweisen auf eine autonome Regulationsstörung ist die prophylaktische Anlage eines passageren Herzschrittmachers zu diskutieren. Nicht zuletzt ist neben der allgemeinen intensivmedizinischen Prophylaxe und Therapie eine gute psychische Betreuung des Patienten mit dem Hinweis auf die Reversibilität des Krankheitsbildes wichtig.


Plasmaaustausch
Die Indikation zum Plasmaaustausch besteht bei gesicherter Diagnose mit schwerem Verlauf. Der Erkrankungsgipfel sollte noch nicht erreicht sein und der Erkrankungsbeginn nicht länger als 14 Tage zurückliegen. Eine akute Infektion oder gar eine Sepsis müssen ausgeschlossen werden. Der Plasmaaustausch wird durch Zellseparation oder Membranfiltration durchgeführt. Es sollen humorale Faktoren, wie Antikörper, Komplement- und Entzündungsmediatoren, die den immunpathogenetischen Prozeß beim GBS unterhalten, weitgehend aus dem Blutplasma entfernt werden. Die klinische Wirksamkeit wurde durch zwei prospektive, randomisierte, offene, multizentrische Studien aus Nordamerika und Frankreich nachgewiesen (7, 23). Unter dem Plasmaaustausch waren ein schnellerer Rückgang der Paresen, weniger häufiger eine künstliche Beatmung, eine kürzere Beatmungsdauer, kürzere Intensivliegezeiten und insgesamt eine kürzere Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes zu beobachten. Der Plasmaaustausch war um so erfolgreicher, je früher die Patienten behandelt wurden. Auch der Langzeitverlauf war nach dem Plasmaaustausch günstiger (8). Bei etwa 10 bis 25 Prozent kommt es, möglicherweise durch eine überschießende Nachbildung potentieller Autoantikörper, zu einer erneuten schubförmigen Verschlechterung. Diese bildet sich in der Regel nach einem erneuten Plasmaaustausch zurück (11). Einige Patienten profitieren nicht von dieser Therapie. Dies scheint bei schweren, überwiegend motorischen Defiziten und axonaler Nervenschädigung der Fall zu sein. Der Plasmaaustausch kann heute als sicheres Therapieverfahren angesehen werden, sofern er in routinierten Zentren durchgeführt wird. Komplikationen sind lokale und systemische katheterbedingte Infektionen und anaphylaktischen Reaktionen durch Fremdproteine, die als Eiweißersatz dienen. Ein Ersatz mit fresh-frozenPlasma kann beim GBS nicht mehr empfohlen werden, seit in der französischen Studie bei 5 von 52 Patienten sich hierunter eine Hepatitis entwickelte (7).


Immunadsorption
Bei der Immunadsorption wird das mechanisch separierte Blutplasma über eine Adsorbersäule gepumpt, an die Proteine und zirkulierende Antikörper gebunden werden. Das Plasma wird dem Patienten direkt reinfundiert. Eine Substitution mit Fremdeiweiß ist daher nicht erforderlich. Im Vergleich zur Plasmaaustauschbehandlung gilt die selektive Adsorption als weniger belastend und nebenwirkungsärmer. In ihrer therapeutischen Wirksamkeit scheint die Immunadsorption der Plasmaaustauschbehandlung vergleichbar zu sein. Bislang liegen jedoch noch keine kontrollierten Studien zur selektiven Adsorption beim GBS vor, so daß die Immunadsorption derzeit nicht als gesichertes Therapieverfahren beim GBS gewertet werden kann. In einer kontrollierten, randomisierten, offenen, multizentrischen Studie werden derzeit Immunabsorption, Plasmaaustausch und i.v. Immunglobulinbehandlung miteinander verglichen (15).


Intravenöse Immunglobulingabe
Eine mögliche Alternative zum Plasmaaustauch ist die i.v. Immunglobulingabe (IVIG), die bei einigen Autoimmunerkrankungen (zum Beipiel Morbus Werlhoff) bereits etabliert ist. Sie wird in einer Dosierung von 0,4 g/kg Körpergewicht/Tag an fünf aufeinanderfolgenden Tagen empfohlen. Der genaue Wirkmechanismus der Immunglobuline beim GBS ist letztlich unbekannt. Mögliche Wirkungen umfassen unter anderem die Hemmung pathogener Autoantikörper durch in der Immunglobulinlösung enthaltenen sogenannten antiidiotypischen Antikörper, Hemmung der Antikörproduktion von B-Zellen, kompetitive Hemmung von Makrophagen durch Blockade ihrer Fc-Rezeptoren und Beeinflussung der T-Zellaktivierung durch lösliche Faktoren (11). Nachdem Einzelfallberichte und kleinere, nicht kontrollierte Studien bereits für eine gute therapeutische Wirksamkeit beim GBS sprechen, läßt eine Multicenter-Studie aus den Niederlanden eine ähnlich gute therapeutische Wirksamkeit von IVIG und Plasmaaustausch vermuten (22). Hinsichtlich der Virussicherheit werden die in Deutschland erhältlichen 7-S-Immunglobulin-Präparate, die aus einem gepoolten Plasma von meist 5 000 bis 10 000 Spendern gewonnen werden, auf das Vorliegen von Antikörpern gegen HIV 1 und 2, Hepatitis-C-Virus, Hepatitis-B-Antigen (HBs-Antigen) und Syphilis getestet. In der Literatur ist von vereinzelten Hepatitis-C-Hepatitiden durch IVIG berichtet worden (2). Es liegen keine Berichte über HIVInfektionen nach IVIG vor. Bei Patienten mit selektivem IGA-Mangel kann es durch IGA-Antikörper zu einer anaphylaktischen Reaktion kommen, da die IVIG-Präparate in der Regel Spuren von IGA enthalten. Wegen der Möglichkeit allergischer Reaktionen und akut lebensbedrohlicher Kreislaufreaktionen in seltenen Fällen empfiehlt die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft eine Überwachung der Patienten bis zu zwei Stunden nach der Therapie (2).


Kortikosteroide
Kortikosteroide wurden früher zur Behandlung des GBS eingesetzt. Die therapeutische Wirksamkeit ist jedoch nicht erwiesen. Die einzige multizentrische, doppelblinde, randomisierte Studie aus Großbritannien zeigte keine Vorteile einer hochdosierten i.v. Kortikosteroidtherapie (Methyl-Prednisolon 500 mg/die für fünf Tage) gegenüber Plazebo (10). Eine offene, nicht kontrollierte Pilot-Studie der niederländischen GBS-Studiengruppe erbrachte Hinweise auf eine mögliche synergistische therapeutische Wirksamkeit von IVIG und i.v. Kortikosteroiden (22). Im Gegensatz zum akuten GBS gilt die chronisch idiopathische Polyneuritis als steroidsensitiv (5).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1895–1898
[Heft 28-29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Eckhart Sindern Neurologische Klinik der Ruhr-Universität Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum

1.Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft: Arzneimittelinduziertes Guillain-Barré-Syndrom. Dt Ärztebl 1989; 86: 652
2.Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft: Humane Immunoglobuline - unerwünschte Wirkungen, Indikationen. Dt Ärztebl 1993; 90: 1250
3.Asbury AK, Cornblath DR: Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré-Syndrome. Ann Neurol 1990; 27: 21-24 (Suppl)
4.Cornblath DR, Asbury AK, Albers JW et al: Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Neurology 1991; 71: 617-618
5.Dyck PJ, O'Brien PC, Oviatt KF: Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy more than no treatment. Ann Neurol 1982; 11: 136-141
6.Fisher M: An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis (syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia). N Engl J Med 1956; 255: 57-65
7.French Cooperative Group on plasma exchange in Guillain-Barré-Syndrome: Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barré-Syndrom: role of replacement fluids. Ann Neurol 1987; 22: 753-761
8.French Cooperative Group on plasma exchange in Guillain-Barré-Syndrome: Plasma exchange in Guillain-Barré-Syndrome: one year follow-up. Ann Neurol 1992; 32: 94-97
9.Guillain G, Barré JA, Strohl A: Sur un syndrome de radiculo-nevrite avec hyperalbuminose du liquide cephalo-rachidien sans reaction cellulaire: remarques sur les caracteres clinicques et graphiques des reflexes tendineux. Bull Mem Soc Hop Paris 1916; 40: 1462-1470
10.Guillain-Barré-Syndrome Steroid Trial Group: Double-blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillan-Barré-Syndrome. Lancet 1993; 341: 586-590
11.Hartung HP, Gold R, Zielasek J et al: Therapie der akuten Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré-Syndrom). Nervenarzt 1994; 65: 807-818
12.Hartung HP, Pollard JD, Harvey GK, Toyka KV: Immunpathogenesis and treatment of the Guillain-Barré-Syndrome - part I. Muscle Nerve 1995; 18: 137-153
13.Honovar M, Tharakan JK, Hughes RAC, Leibowitz S, Winer JB: A clinicopathological study of the Guillain-Barré-Syndrome. Nine cases and literature review. Brain 1991; 114: 1245-1269
14.Hughes RAC: Guillain-Barré-Syndrome. London: Springer 1990
15.Kloss TM, Haupt WF, Phillip T, Diener HC: Guillain-Barré-Syndrom und chronische Polyneuritis. Arzneimitteltherapie 1993; 11: 358-370
16.Landry O: Note sur la paralysie ascendante aigne. Gaz Hebd Med Chir 1859; 6: 472-474
17.Latov N, Koski CL, Walicke PA: Guillain-Barré-Syndrome and parenteral gangliosides. Lancet 1991; 338: 757
18.Meche' van der FGA, Schmitz PI: A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré-Syndrome. Dutch Guillain-Barré-Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1123-1129
19.Rees JH, Gregson NA, Hughes RAC: Anti-Ganglioside GM1 antibodies in Guillain-Barré-Syndrome and their relationship to Campylobacter jejuni infection. Ann Neurol 1995; 38: 809-816
20.Rees JH, Soundain SE, Gregson NA et al: Campylobacter Jejuni infection and Guillain-Barré-Syndrome. N Engl J Med 1995; 333: 1374-1379
21.Ropper AH: The Guillain-Barré-Syndrome. N Engl J Med 1992; 326: 1130-1136
22.The Dutch Guillain-Barré-Study Group: Treatment of Guillain-Barré-Syndrom with high-dose immune globulins combined with methylprednisolone: a pilot study. Ann Neurol 1994; 35: 749-752
23.The Guillain-Barré-Syndrome Study Group: Plasmapheresis and acute Guillain-Barré-Syndrome. Neurology 1985; 35: 1096-1104
24.Wiethölter H: Immunneuropathien. TW Neurologie Psychiatrie 1995; 9: 713-720
25.Yap PL, Williams PE: The safety of IVIG preparations. In: Yap PL ed: Clinical applications of intravenous immunoglobulin therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone 1992: 43-62
26.Young RR, Asbury AK, Corbett JL, Adams RD: Pure pan-dysautonomia with recovery: description and discussion of diagnostic criteria. Barin 1975: 98: 613-636

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige