Wir danken Prof. Koch für die Ergänzungen zum Auftreten eines autoimmunen Diabetes mellitus bei bestehendem Typ-2-Diabetes sowie eines polyglandulären Autoimmunsyndromes insbesondere unter anti-PD-1 basierter Therapie (1), die die Notwendigkeit einer umfassenden endokrinen Evaluation unter der Behandlung mit Checkpointinhibitoren (CPI) unterstreichen.
Auch wenn der diagnostische Schwerpunkt bei CPI-induzierter Hypophysitis aus therapeutischer Sicht sicher auf der Analyse der kortikotropen und thyreotropen Achse liegt, ist die Evaluation gonadotroper Funktionsstörungen durchaus sinnvoll. Unter Beachtung der Kontraindikationen kann die Sexualhormonsupplementation im Hinblick auf Wohlbefinden, anabole Effekt und Therapie einer begleitenden Anämie bei Tumorpatienten relevant sein, insbesondere bei zunehmendem CPI-Einsatz im Rahmen neoadjuvanter Therapiekonzepte in früheren Tumorstadien bei einzelnen Tumorentitäten.
Wir danken Herrn Prof. Scherbaum für seinen Kommentar zum seltenen CPI-induzierten zentralen Diabetes insipidus (CDI), auf den wir angesichts der Limitation im Manuskriptumfang bisher nur hinweisen konnten. Insbesondere bei der Abgrenzung zur Polydipsie/Polyurie-Symptomatik bei CPI-induziertem Diabetes mellitus ist die Kenntnis dieser Entität wichtig.
Die Entwicklung eines Diabetes mellitus unter CPI-Therapie ist entsprechend der Erfahrung der Autoren variabel und nicht immer ist ein fulminanter Verlauf mit diabetischer Ketoazidose vorhanden (2). Daher halten wir entgegen den Ausführungen des Kollegen Dr. Alexopoulos die einfache, ubiquitär als „point-of-care“ verfügbare Blutzuckermessung für sehr hilfreich, unter anderem auch im Kontext der Hypoglykämieneigung bei kortikotroper Insuffizienz. Auch zur differenzialdiagnostischen Abklärung von auftretenden Hyponatriämien ist die Kenntnis des Blutzuckers erforderlich.
Wie von uns erwähnt, ist die Symptomatik CPI-induzierter Endokrinopathien oft im Kontext der zugrunde liegenden schweren Grunderkrankung überlagert und daher nicht immer wegweisend (3). Ein laborchemisches Screening ist daher zwingend erforderlich. Die Bildgebung mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) spielt wie beschrieben eine wichtige Rolle, allerdings kann der alleinige additive Wert eines MRT durch das Studiendesign der zitierten Studie nicht abgeschätzt werden, da dieses nur in Kombination mit einem Hormonachsenausfall (1/3 asymptomatisch) als diagnostisch gewertet wurde.
Die Diagnostik einer kortikotropen Insuffizienz kann durchaus komplexer sein. Sollte die basale Hormonbestimmung nicht ausreichen, ist der Insulinhypoglykämietest als Goldstandard außerhalb endokrinologischer Zentren sicherlich nicht zu empfehlen. Der Metyrapontest erfordert einen stationären Aufenthalt. Der ACTH-Test besitzt einen hohen prädiktiven Wert zum Ausschluss einer kortikotropen Insuffizienz (4) und hat sich bei Beachtung der methodischen Schwächen als sehr praktikabel und sicher erwiesen. Angesichts der hohen Variabilität der Cortisolantwort im Corticotropin-Releasing-Hormon(CRH)-Test kann dieser trotz normaler Hypophysenfunktion pathologisch ausfallen (5). Neben dem höheren Aufwand und höheren Kosten schränkt dies nach unserer persönlichen Erfahrung den Nutzen des CRH-Tests so deutlich ein, dass wir ihn in unseren Kliniken mit dieser Fragestellung eigentlich nie durchführen und ihn deshalb auch für nichtendokrinologische Zentren eher nicht empfehlen würden.
DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0314
Für die Autoren
Prof. Dr. med. Knut Mai
Medizinische Klinik m.S. Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel
Charite – Universitätsmedizin, Berlin
knut.mai@charite.de
Interessenkonflikt
Prof. Mai wurde für Vorträge honoriert von BMS und Eisai.
| 1. | Shi Y, Shen M, Zheng X, et al.: ICPis-induced autoimmune polyendocrine syndrome type 2: a review of the literature and a protocol for optimal management. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105: dgaa553 CrossRef MEDLINE |
| 2. | Tittel SR, Laubner K, Schmid SM, et al.: Immune-checkpoint inhibitor-associated diabetes compared to other diabetes types—a prospective, matched control study. J Diabetes 2021. doi: 10.1111/1753–0407.13215. Online ahead of print CrossRef MEDLINE |
| 3. | Mai K, Fassnacht M, Führer-Sakel D, Honegger JB, Weber MM, Kroiss M: The diagnosis and management of endocrine side effects of immune checkpoint inhibitors. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 389–96 VOLLTEXT |
| 4. | Petersenn S, Quabbe HJ, Schofl C, Stalla GK, von Werder K, Buchfelder M: The rational use of pituitary stimulation tests. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 437–43 VOLLTEXT |
| 5. | Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al.: Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 2005; 152: 735–41 CrossRef MEDLINE |
