ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2021Geriatrische Versorgung: Der Bedarf wird steigen

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Geriatrische Versorgung: Der Bedarf wird steigen

Osterloh, Falk

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Infolge des demografischen Wandels werden mehr Menschen eine altersmedizinische Versorgung benötigen. Um dieser Entwicklung zu begegnen, fordert die Fachrichtung Leitlinien, die geriatrische Patienten berücksichtigen, eine bessere Finanzierung und einen Facharzt für Geriatrie.

Foto: mauritius images/Suwinai sukanant Alamy
Foto: mauritius images/Suwinai sukanant Alamy

Mit Beginn der 2020er-Jahre trat der demografische Wandel in seine nächste Phase: Die ersten Jahrgänge der Babyboomergeneration gingen in Rente. „Pro Jahr gibt es zwischen 2020 und 2030 etwa 1,2 Millionen Menschen, die das 65. Lebensjahr erreichen“, erklärte Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky bei der Präsentation des aktuellen Krankenhaus Rating Reports im Sommer dieses Jahres. Gleichzeitig gebe es nur etwa 750 000 20-Jährige. Auswirkungen wird diese Entwicklung insbesondere für eine ärztliche Fachrichtung haben: die Geriatrie.

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„Betrachtet man die prognostizierte Bevölkerungsentwicklung der nächsten Jahre und Jahrzehnte wird deutlich, dass in dem Zeitraum ab dem Jahr 2026 der Bedarf an altersmedizinischer Versorgung deutlich ansteigen wird“, sagt der Geschäftsführer des Bundesverbandes Geriatrie, Dirk van den Heuvel, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Denn ab diesem Zeitpunkt treten die geburtenstarken Jahrgänge der Babyboomergeneration in die Altersgruppe 75 plus ein.“

Konsequenzen ziehen

„Der höhere Bedarf erfordert einen konsequenten weiteren Ausbau der geriatrischen Versorgungsstrukturen. Dirk van den Heuvel, Bundesverband Geriatrie. Foto: Bundesverband Geriatrie
„Der höhere Bedarf erfordert einen konsequenten weiteren Ausbau der geriatrischen Versorgungsstrukturen. Dirk van den Heuvel, Bundesverband Geriatrie. Foto: Bundesverband Geriatrie

Zudem habe die Coronapandemie gezeigt, wie fragil die geriatriespezifische Versorgung zumindest in Teilen sei. „Gerade betagte und hochbetagte Patientinnen und Patienten waren von der Pandemie besonders betroffen“, sagt van den Heuvel. „Im Gegensatz zu dem erhöhten Geriatriebedarf wurden in vielen Regionen die geriatriespezifischen Versorgungskapazitäten verringert.“ Zum einen seien die Geriatrien dabei gezielt zu Coronastationen umgestaltet worden, da das Behandlungsteam dieser Stationen besonders gut auf die besonderen Versorgungsbedarfe eingestellt war. „Zum anderen mussten die Kapazitäten aufgrund des höheren Personalbedarfs in den Coronastationen verringert werden, da das hochqualifizierte Personal der Geriatrie für diese Bereiche abgestellt werden musste“, erklärt van den Heuvel. „In der Konsequenz ergab sich ein erhebliches Delta zwischen dem Versorgungsbedarf betagter und hochbetagter Patienten und den zur Verfügung stehenden geriatriespezifischen Versorgungsstrukturen.“ Aus dieser Erfahrung müssten versorgungspolitische Konsequenzen abgeleitet werden.

„Grundsätzlich“, so van den Heuvel weiter, „ist die Geriatrie auf den weiteren demografischen Wandel eingestellt.“ So gebe es in Deutschland ein flächendeckendes, abgestuftes geriatriespezifisches Versorgungsangebot. Dem Statistischen Bundesamt zufolge gab es im Jahr 2017 in Deutschland 360 geriatrische Fachabteilungen. Aus dem Krankenhaus Rating Report geht hervor, dass die Zahl der Krankenhausbetten in den vergangenen Jahren in keinem Bereich so angestiegen ist wie in der Geriatrie. Während die Gesamtzahl der Betten zwischen 1999 und 2019 um 12,6 Prozent auf etwa 500 000 zurückgegangen ist, stieg sie in der Geriatrie zwischen 1999 und 2017 um 99,5 Prozent auf 18 121 an (siehe Grafik). Und auch die Zahl der Fälle ist zwischen 2005 und 2017 in keinem anderen Fachgebiet so stark angestiegen: um 92,5 Prozent auf 385 120. „Der höhere Versorgungsbedarf erfordert einen konsequenten weiteren Ausbau der geriatriespezifischen Versorgungsstrukturen“, meint van den Heuvel. Dieser könne jedoch nur gelingen, wenn die Gesundheitsministerien der Länder bereit seien, den steigenden Bedarf bei ihren Planungen angemessen zu berücksichtigen.

Veränderung der Zahl der Krankenhausbetten nach Fachabteilungen (1999 bis 2017, in %)
Grafik
Veränderung der Zahl der Krankenhausbetten nach Fachabteilungen (1999 bis 2017, in %)

Leitlinien anpassen

Um sich auf den künftigen Bedarf vorzubereiten, „muss sich die gesamte Medizin inhaltlich schon jetzt mit der Multimorbidität und Gebrechlichkeit der wachsenden Zahl älterer Patienten auseinandersetzen“, fordert der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), Prof. Dr. med. Rainer Wirth, im Gespräch mit dem . Die Herausforderung in diesem Bereich könne man schon jetzt bei den evidenzbasierten Leitlinien erkennen. „Die meisten Leitlinien sind für die Behandlung von Einzelerkrankungen geschrieben und die hinterlegte Evidenz bezieht sich in der Regel nicht auf Studien an hochbetagten und multimorbiden Patienten“, sagt Wirth. „Doch genau diese Patienten sind heute in den Abteilungen fast aller Fachdisziplinen in großer Zahl anzutreffen.“ Hier bedürfe es künftig einer verbesserten Evidenzgrundlage für die medizinische Diagnose und Therapie. „Gute Leitlinien müssen auf guten Studien basieren, in denen auch geriatrische Patienten eingeschlossen sind“, betont Wirth. „Hier ist die Medizin für den weiter anhaltenden demografischen Wandel noch nicht gut gerüstet.“

„Eine Zusatzbezeichnung Geriatrie wird der Komplexität und Bedeutung des Fachgebietes nicht gerecht.“ Rainer Wirth, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie. Foto: Marien Hospital Herne
„Eine Zusatzbezeichnung Geriatrie wird der Komplexität und Bedeutung des Fachgebietes nicht gerecht.“ Rainer Wirth, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie. Foto: Marien Hospital Herne

In diesem Bereich gebe es jedoch auch erfreuliche Entwicklungen. „Eine im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Studie zum orthogeriatrischen Co-Management konnte zeigen, dass die gemeinsame Behandlung von Patienten mit hüftgelenksnahen Frakturen durch Unfallchirurgen und Geriater die Mortalität der Patienten nachhaltig senkt“, erklärt Wirth (DÄ, Heft 4, 2020). Die Studie habe dazu geführt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Richtlinie erlassen hat, die das orthogeriatrische Co-Management bei den betroffenen Patienten verpflichtend eingeführt hat. „Durch diese Richtlinie sind jetzt alle Unfallchirurgien gefordert, mit den benachbarten geriatrischen Abteilungen eine strukturierte Kooperation zu pflegen und diese Patienten gemeinsam zu behandeln“, sagt Wirth. „Dieses Konzept könnte auch für andere, wohl in erster Linie chirurgischen Disziplinen eine Blaupause werden, wie man die geriatrische Herangehensweise und Expertise zum Wohle der älteren Patienten noch besser implementieren und entwickeln könnte.“

Darüber hinaus hat die Fachrichtung mit zwei Problemen zu kämpfen: die Finanzierung und der Personalmangel. „Die Versorgung geriatrischer Patientinnen und Patienten ist personalintensiv und in der Regel langwierig“, sagt van den Heuvel. Beides führe unweigerlich zu höheren Kosten, die angemessen berücksichtigt werden müssten.

„Der erhöhte Personalaufwand akutgeriatrischer Krankenhausabteilungen finanziert sich überwiegend über die Abrechnung der geriatrischen Frührehabilitation“, erklärt Wirth. Ein Problem ergebe sich zum Beispiel in folgender Situation: „Eine geriatrische Frührehabilitation wird nach 14 Tagen erlöswirksam. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten über 16 Tage behandelt, der Medizinische Dienst anschließend aber der Auffassung ist, der Patient hätte schon nach 13 Tagen entlassen werden können, verliert das Krankenhaus in der Konsequenz 50 Prozent des Erlöses, obwohl nur drei der 16 Tage – und damit 19 Prozent – gekürzt wurden“, so Wirth. „Das ist weder sachgerecht noch fair.“

Mehr Geriater weiterbilden

Um dem Versorgungsbedarf künftig gerecht werden zu können, müssten vermehrt Geriaterinnen und Geriater weitergebildet werden, betont van den Heuvel. Dafür müssten die Weiterbildungsmöglichkeiten in den Kliniken ergänzt werden. Van den Heuvel und Wirth fordern beide die Einführung eines Facharztes für Geriatrie, zum Beispiel innerhalb der Inneren Medizin und Neurologie. „Geriatrie ist in den allermeisten Bundesländern noch immer eine Zusatzbezeichnung, die der Komplexität und Bedeutung des Fachgebietes nicht gerecht wird“, sagt Wirth. Schwierig mache die Sache allerdings, dass die Geriatrie keine Spezialistin für die Versorgung eines einzelnen Körperorgans oder Organsystems sei. „Niemand würde heute anzweifeln, dass für die kompetente Versorgung von Herzerkrankungen ein Kardiologe notwendig ist“, sagt Wirth. „Dies wird für die Geriatrie, die nach einem ganzheitlichen und funktionsorientierten Konzept behandelt, leider immer noch anders gesehen.“

Zudem kritisiert der DGG-Präsident, dass die Verankerung der Geriatrie in den akademischen Strukturen in Deutschland noch immer unzureichend sei. „Zwar ist die Zahl der Geriatrie-Lehrstühle in den letzten Jahren angestiegen“, sagt er. „Dennoch sind wir noch weit davon entfernt, dass jede medizinische Fakultät über eine Professur für Geriatrie verfügt – wie es in anderen europäischen Ländern üblich ist und wie es der Bedeutung des Faches zukäme.“ Mehr Lehrstühle für Geriatrie seien für die Entwicklung des Fachgebiets dabei unverzichtbar, denn die Diagnose- und Behandlungsstrategien müssten auf wissenschaftlicher Grundlage weiterentwickelt werden. Dies gelinge nur durch die Beteiligung akademischer Strukturen, die geriatrische Forschung initiierten und zudem den dringend erforderlichen akademischen Nachwuchs heranbildeten.

Ein Teil der geriatrischen Versorgung in Deutschland wird von der geriatrischen Rehabilitation abgedeckt, die ab dem Jahr 1990 insbesondere in den südlichen Bundesländern nach und nach aufgebaut wurde. Im Geriatriekonzept von Baden-Württemberg war zum Beispiel der Aufbau von 2 200 Rehaplätzen im Land vorgesehen, der bis zum Jahr 2001 auch erreicht wurde. Im Norden setzten die Länder hingegen verstärkt auf akutgeriatrische Behandlungsplätze in den Krankenhäusern. Nach dem Jahr 2001 ist die Zahl der Rehaplätze in Baden-Württemberg wieder sukzessive zurückgegangen und erreichte ein Jahrzehnt später einen Tiefpunkt mit etwa 1 500 Behandlungsplätzen. Wie Dr. med. Michael Jamour, Chefarzt der Geriatrischen Rehabilitationsklinik in Ehingen an der Donau, dem erklärt, hatte das insbesondere zwei Gründe: „Zum einen wurden die jüngeren Alten, also die 70- bis 80-Jährigen, von den Krankenkassen verstärkt in die fachspezifische Rehabilitation umgesteuert und zum anderen gingen etwa 25 Prozent der geriatrischen Rehaeinrichtungen wegen nicht auskömmlicher Tagessätze vom Netz.“ Heute seien die geriatrischen Rehabilitanden im Durchschnitt etwa acht bis zehn Jahre älter und entsprechend gebrechlicher als zu Beginn des Geriatriekonzeptes. „Ihre Behandlung ist deshalb personalintensiver als früher“, sagt Jamour. „Die Tagessätze, über die die geriatrischen Rehakliniken bezahlt werden, sind jedoch inflationsbereinigt in etwa gleichgeblieben. Da ist ein großes Delta entstanden.“ Das Ergebnis sei eine strukturelle und weitgehend flächendeckende Unterfinanzierung der geriatrischen Rehabilitation.

Hinzu komme, dass die geriatrischen Rehakliniken seit 2007 zertifizierungspflichtig seien und auch durch die Qualitätssicherung viele Aufgaben dazubekommen hätten. „Grundsätzlich ist das natürlich zu begrüßen, doch der dadurch entstehende Aufwand ist in den Tagessätzen nicht abgebildet – ebenso wenig wie die Finanzierung der Gebäude, die vom Träger geleistet werden muss, ohne dass es eine Refinanzierung gibt“, erklärt Jamour. Da es ebenfalls seit 2007 einen gesetzlichen Anspruch auf eine geriatrische Rehabilitation gebe, müssten aber sämtliche Kosten für die geriatrische Reha auch von den Krankenkassen übernommen werden. Derzeit geschehe das allerdings nicht. „Die aktuelle Finanzierung der geriatrischen Rehabilitation führt deshalb zwangsläufig zu einem Defizit, das mit etwa 50 Euro pro Tag und Bett zu beziffern ist“, sagt Jamour. Natürlich gebe es deshalb auch immer wieder Überlegungen von Trägern, ob das Betreiben einer geriatrischen Rehaklinik überhaupt noch tragbar sei. Jamour appelliert deshalb an die Krankenkassen, auskömmliche Tagessätze zu bezahlen. „Der Gesetzgeber hat in den letzten Jahren einige sinnvolle Veränderungen vorgenommen“, erklärt Jamour. „Zum Beispiel hat er uns die Möglichkeit gegeben, eine Schiedsstelle anzurufen, wenn wir in den Tagessatzverhandlungen mit den Kassen nicht weiterkommen. Davon erhoffe ich mir, dass die Tagessätze künftig steigen.“

Gewinn für die Patienten

Auch Jamour macht sich Gedanken darüber, ob die geriatrische Versorgung in der Zukunft auf dem heutigen Niveau gehalten werden könne. „Schon heute gibt es bei uns eine Warteliste von zehn bis 14 Tagen“, erklärt er. „Insbesondere in hochpreisigen Großstädten und in strukturschwachen ländlichen Regionen ist die Situation noch schlechter. Man kann sagen, dass nicht jeder ältere Mensch, der eine Reha benötigt, auch eine Reha bekommt.“ Und das Problem werde sich weiter zuspitzen. Dabei sei die geriatrische Reha sehr wichtig. „Denn hier entscheidet sich, ob ein gebrechlicher, oft multimorbider Patient noch einmal auf die Beine kommt oder ob er dauerhaft gepflegt werden muss“, so Jamour. Wenn Ersteres gelingt, ist dies nicht nur ein Gewinn für die Patienten, sondern es spart der Pflegeversicherung auch viel Geld.“ Jamour zufolge müssten die Kapazitäten in der geriatrischen Rehabilitation bis zur Mitte der Dekade um etwa 25 Prozent ausgeweitet werden, um das heutige Versorgungsniveau zu halten. Dafür brauche es jedoch nicht nur die entsprechende Zahl an Betten, sondern auch das entsprechende Personal. „Wenn wir in Fachkreisen über das Thema sprechen“, meint Jamour abschließend, „sagen wir immer: Wir müssen zusehen, dass wir möglichst lange fit bleiben. Denn ob wir einen Behandlungsplatz bekommen werden, wenn wir einen brauchen, ist alles andere als gesichert.“ Falk Osterloh

Veränderung der Zahl der Krankenhausbetten nach Fachabteilungen (1999 bis 2017, in %)
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Veränderung der Zahl der Krankenhausbetten nach Fachabteilungen (1999 bis 2017, in %)

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