ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2021Public-Health-Strategie für Deutschland: Mehr Gesundheit für alle

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Public-Health-Strategie für Deutschland: Mehr Gesundheit für alle

Sell, Kerstin; De Bock, Freia; Thyen, Ute

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Die SARS-CoV-2-Pandemie zeigt eindrücklich, welchen Stellenwert ein starkes und verlässliches System der öffentlichen Gesundheit hat. Vom Zukunftsforum Public Health (ZfPH) vorgeschlagene Eckpunkte für eine Public-Health-Strategie sollen helfen, diese Entwicklung voranzubringen.

Wenige Metaphern im Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Pandemie sind gleichzeitig so überstrapaziert und so passend wie die Floskel von der Pandemie als „Brennglas“, durch das gesellschaftliche Herausforderungen beleuchtet werden. So wurden Missstände aufgezeigt, die schon vor der Pandemie große Herausforderungen darstellten, wie der Pflegemangel und die Überlastung des Personals der Intensivstationen oder die fehlendenden Kapazitäten im Öffentlichen Gesundheitsdienst.

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Auf gesellschaftlicher Ebene ist deutlich geworden, wie durch die Belastungen in der Pandemie Einkommens- und gesundheitliche Ungleichheit zugenommen haben und wie diese zusammenhängen (1), aber auch, wie die Gesundheitskrise gesellschaftliche Spaltungsprozesse verstärkt.

Neben vielen weiteren Aspekten, die diese Brennglassicht aufzeigt, ist deutlich geworden, dass Deutschland ein stärkeres System für öffentliche Gesundheit (engl. Public Health) benötigt, um die Krise nicht nur zu überwinden, sondern langfristig und nachhaltig die Gesundheit aller zu stärken (2). Die Erarbeitung und Umsetzung einer Public-Health-Strategie für Deutschland sollte daher ein ressortübergreifendes Ziel der neuen Bundesregierung werden – und insbesondere von allen eingefordert werden, die im Gesundheitswesen tätig sind.

So dringend jetzt der Infektionsschutz, Krisenplanung und -bewältigung eine Stärkung erfahren müssen – ohne eine gute Steuerung des Systems, den Aufbau einer nachhaltigen Infrastruktur und eine permanente Verwirklichung der Gesundheitsförderung sowie Prävention und Gesundheitsschutz in allen Politikbereichen wird dies nicht gelingen.

Belastungen werden größer

Die klinisch und niedergelassen tätigen Ärztinnen und Ärzte beschreiben seit Jahren, dass die Belastungen im Gesundheitswesen größer werden, während Liegedauern gekürzt und die Zeit für ärztliche Gespräche immer kürzer wird. Auch hier eskalierten die Belastungen in vielfältiger Weise: Nicht nur die Tätigkeit auf den Akut- und Intensivstationen unter Bedingungen des Mangels an Pflegekräften wurde hier offenbar, sondern auch die Einschränkungen in der psychosozialen Versorgung, den fehlenden Gesprächen mit Angehörigen und mangelnder Kontinuität der Versorgung (3).

Nicht erst seit der SARS-CoV-2-Pandemie ist es dabei so, dass Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status und in prekärer Beschäftigung eher vermeidbare chronische Erkrankungen bekommen und versterben (4), aber auch weniger Möglichkeiten haben, sich vor gesundheitlichen Risiken zu schützen.

In der Kinder- und Jugendmedizin und insbesondere der sozialpädiatrischen Versorgung wurde erkennbar, dass es Bevölkerungsgruppen gibt, die von der Krankheit in geringem Maße, aber von den Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie besonders betroffen sind. Es kam zu Zugangsbarrieren in der akutmedizinischen Versorgung (5) – aber auch bei Früherkennungsuntersuchungen und der Behandlung in sozialpädiatrischen Zentren.

Diese psychosozialen Belastungen wurden in mehreren internationalen und nationalen Studien eindrucksvoll beschrieben (6, 7, 8, 9). Die dargestellten Veränderungen in den Lebenswelten lassen vermuten, dass eine gute gesundheitliche und medizinische Versorgung für Kinder und Jugendliche auch über die Zeit der Pandemiemaßnahmen hinaus von größerer Bedeutung sein wird und dabei der Zusammenwirkung mit den sozialen und Bildungssystemen bedarf.

Health in all Policies als Ansatz

Während also im Bereich der gesundheitlichen Versorgung Reformen notwendig sind, zeigen die oben geschilderten Probleme auch, dass Gesundheit zwingend stärker über den Versorgungsbereich hinaus gedacht und geplant werden muss. Viele Ursachen der beschriebenen Herausforderungen, beispielsweise eine hohe Krankheitslast präventiver Erkrankungen, liegen im Bereich der sozialen Determinanten von Gesundheit und müssen auf systemischer Ebene und auch jenseits des Gesundheitsressorts adressiert werden.

Ein Health-in-All-Policies-Ansatz bietet einen entsprechenden Rahmen, in dem die Auswirkungen politischer Entscheidungen auf die Gesundheit der Bevölkerung in allen Sektoren berücksichtigt werden. Er ist eine Chance für eine langfristige Stärkung der öffentlichen Gesundheit (10, 11). Aktuell gibt es in Deutschland jedoch keine politische Strategie, um die öffentliche Gesundheit in diesem Sinne gezielt und nachhaltig zu stärken. Obwohl es im letzten Jahr gelungen ist, eine Global-Health-Strategie zu verabschieden (12, 13), fehlt es weiterhin an einer nationalen Public-Health-Strategie.

Strategische Eckpunkte

Die nachfolgend vorgeschlagenen Eckpunkte für eine Public-Health-Strategie für Deutschland können diesen Prozess orientieren und informieren:

  • Leitung, Führung und Verantwortung für Gesundheitsfragen

Um mehr Gesundheit für alle zu erreichen und gesundheitliche Chancengleichheit zu verbessern, bedarf es einer bundesweiten Public-Health-Strategie, die auf dem Health-in-All-Policies-Ansatz basiert und besonders die sozialen Determinanten der Gesundheit adressiert. Der Health-in-All-Policies-Ansatz verfolgt das Ziel, Gesundheit als Querschnittsthema in allen Politikfeldern zu verankern. Hierfür ist ein politikebenen- und ressortübergreifendes Planen und Handeln (zum Beispiel durch eine Bund-Länder-Kommission) und die Einbeziehung aller relevanten gesellschaftlichen Akteure aus Wirtschaft, Wissenschaft und Zivilgesellschaft notwendig.

  • Nachhaltige Organisationsstrukturen und Finanzierung

Für die Umsetzung wirksamer und nachhaltiger Public-Health-Aktivitäten müssen in den Institutionen mit Zuständigkeit für Public Health (im engeren Sinn zum Beispiel Gesundheitsämter, Landes- und Bundesbehörden, Landesvereinigungen für Gesundheit; im weiteren Sinn zum Beispiel Bildungssystem, Stadtplanung) Kompetenzen und Kapazitäten entwickelt werden. Neben einer ausreichenden und nachhaltigen Finanzierung erfordert dies den Auf- und Ausbau von Aus-, Fort- und Weiterbildungsstrukturen, die Schaffung und Institutionalisierung koordinierender Strukturen insbesondere auf lokaler und überregionaler Ebene sowie die Schaffung einer leistungsfähigen Infrastruktur für Forschung und Entwicklung durch den Aufbau von Schools of Public Health nach angloamerikanischem Vorbild.

  • Surveillance: Solide Datengrundlagen

Für die Identifizierung von Problemlagen und die Planung, Implementierung und Evaluation von Public-Health-Maßnahmen ist eine kontinuierliche und systematische Erhebung, Analyse, Interpretation und Berichterstattung von gesundheitsbezogenen Daten notwendig. Hierfür bedarf es eines Konzepts für eine nationale Public-Health-Surveillance, die auch die Länder- und kommunale Ebene umfasst und Daten aus anderen Politikbereichen (zum Beispiel Sozialindikatoren, Umweltdaten) integriert.

Beim Ausbau und der Weiterentwicklung von Surveillance sollten insbesondere die gesellschaftliche Vielfalt und Menschen in besonderen Lebenslagen berücksichtigt sowie lokale regionale Analysen ermöglicht werden. Dabei ist – unter Wahrung des Datenschutzes – eine Interoperabilität unterschiedlicher Datenquellen anzustreben.

  • Krisenbewältigung durch Planen und Strukturoptimierung

Damit Gesundheitsgefahren vermieden oder zumindest frühzeitig erkannt werden können, bedarf es einer übergeordneten, generischen, nationalen Krisenplanung und eines gut vorbereiteten, klar strukturierten Krisenmanagementsystems. Für die Bewältigung von Gesundheitskrisen müssen Strukturen, Organisationen und Zuständigkeiten auf kommunaler, Länder- und nationaler Ebene eindeutig bestimmt, die behördliche Risiko- und Krisenkommunikation abgestimmt sowie der Lage angepasst und zielgruppenspezifisch ausgerichtet sein.

Die Maßnahmen müssen abgestimmt, möglichst evidenzbasiert sowie lageabhängig erfolgen. Hierfür ist eine erheblich bessere Ressourcenausstattung des ÖGD erforderlich.

  • Bessere Verzahnung multisektoralen Gesundheitsschutzes

Zur Erreichung eines effektiven Gesundheitsschutzes ist es notwendig, die einzelnen Handlungsfelder des Gesundheitsschutzes (zum Beispiel Infektionsschutz, Arbeitsschutz, Arzneimittelsicherheit, Lebensmittelsicherheit, Verkehrssicherheit) besser miteinander zu verzahnen und das gemeinsame Anliegen sichtbar zu machen. Hierfür bedarf es einer Analyse der Organisation des Gesundheitsschutzes auf Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene und ihrer Netzwerke. Damit sollen potenzielle Synergien in der Umsetzung von Aufgaben ermittelt und gemeinsame Verfahren, Prozesse, Definitionen unter anderes entwickelt werden.

  • Verbesserung der gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik

Gesundheit und gesundheitliche Chancengleichheit können nur durch die Schaffung und den Erhalt gesunder Lebensbedingungen und Lebenswelten verbessert werden. Hierfür ist eine gesundheitsförder-liche Gesamtpolitik Voraussetzung. Gesundheitsförderung kann so zum Beispiel durch Klima- und Umweltschutzmaßnahmen wie dem Ausbau des ÖPNV auf Basis erneuerbarer Energien (Reduktion von Luftverschmutzung bei Abschwächung der Erderwärmung) oder der Förderung nachhaltiger Ernährungsmuster (Reduktion des landwirtschaftlichen Flächenverbrauchs bei gleichzeitigem Senken des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und des Körpergewichts) erfolgen.

Zudem ist es erforderlich, die Gesundheitskompetenz zu verbessern und die Menschen zu befähigen, ihre Lebenswelt und ihr Leben gemäß ihren Fähigkeiten selbst zu gestalten.

  • Umfassendere Verankerung der Prävention

Um das Auftreten und Fortschreiten von Krankheiten soweit wie möglich zu vermeiden, muss Prävention umfassender im Gesundheitswesen verankert werden. Hierfür ist es notwendig, den Zugang zu Früherkennungsuntersuchungen und präventiven Angeboten zu verbessern, präventive Maßnahmen systematisch zu evaluieren, die Gesundheitskompetenz in der Routineversorgung zu fördern und hohe Impfquoten zu sichern. Dort, wo verhältnispräventive Maßnahmen effizienter und/oder effektiver als Verhaltensprävention sind, sollten diese bevorzugt eingesetzt werden.

  • Voraussetzungen für die Schaffung kompetenten Fachpersonals

Um mehr und bessere Public-Health-Spezialistinnen und -Spezialisten auszubilden, sollte für die Aus-, Fort- und Weiterbildung die Vernetzung zwischen Universitäten, Hochschulen, der Schools of Public Health beziehungsweise Studiengängen in Public Health/Gesundheitswissenschaften sowie der Akademien für öffentliche Gesundheit verbessert werden. Der Austausch und die gegenseitige Anerkennung der Ausbildungsinhalte sind zu fördern. Konkret für den ÖGD gilt es, dem Personalmangel mit der Rekrutierung weiterer Berufsgruppen sowie der Schaffung attraktiver Karriere- und Forschungswege zu begegnen.

  • Besser kommunizieren durch Leitlinien und Partizipation

Kommunikationskonzepte sollten einen gerechten, zielgruppenspezifischen und niederschwelligen Zugang zu qualitätsgesicherten Gesundheitsinformationen bieten, um gesellschaftliche und politische Akzeptanz sowie Unterstützung von gesundheitsbezogenen Maßnahmen zu erreichen. Zu diesem Zweck müssen Leitlinien für eine wirksame Bevölkerungsansprache entwickelt werden. Die Bevölkerung sollte dabei immer in die Gestaltung von Kommunikationsmaßnahmen einbezogen werden.

  • Ausbau der Public-Health-Forschung

Damit Public-Health-Forschung noch mehr zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit und zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit beitragen kann, sind eine Strukturförderung und Institutionalisierung notwendig, die der Interdisziplinarität von Public Health Rechnung trägt. Es bedarf hierfür einer kritischen Bestandsaufnahme von Stärken und Schwächen der aktuellen Public-Health-Forschungslandschaft in Deutschland gefolgt von einer systematischen Prioritätensetzung, die den immer bedeutsameren Wissenschafts-Praxis-Transfer berücksichtigt.

Ziel sollte es sein, Deutschland zu einem der international führenden Standorte für Public-Health-Forschung auszubauen.

Dr. med. Kerstin Sell,
Prof. Dr. med. Freia De Bock,
Prof. Dr. med. Ute Thyen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4021
oder über QR-Code.

Zukunftsforum Public Health

Das Zukunftsforum Public Health (ZfPH), ein breiter Zusammenschluss von Akteuren der öffentlichen Gesundheit einschließlich vieler Ärzt:innen, setzt sich für die Entwicklung einer Public-Health-Strategie ein. In den letzten Jahren wurde ein umfangreicher Prozess durchlaufen, in dem weit über 300 Akteure innerhalb und außerhalb des ZfPH konsultiert und eingebunden wurden, um die Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit klar zu definieren und konkrete Vorschläge für Reformen festzuhalten. Dieser Prozess mündete 2021 in der Veröffentlichung eines Eckpunktepapiers, das Handlungsoptionen für den Ausbau des deutschen Public-Health-Systems definiert und als Blaupause für die Entwicklung einer Public-Health-Strategie verstanden werden kann (Zukunftsforum 2021, https://zukunftsforum-public-health.de/wp-content/uploads/2021/03/ZfPH_PH_Strategie_Policy-Paper.pdf).

1.
Marmot M, Allen J: (2020) COVID-19: exposing and amplifying inequalities. J Epidemiol Community Health. 2020; 74: 681–2 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Zukunftsforum Public Health: Eckpunkte einer Public-Health-Strategie für Deutschland. Berlin: Zukunftsforum Public Health. http://www.zukunftsforum-public-health.de/public-health-strategie (last accessed on
6 June 2021).
3.
Morawa E, Schug C, Geiser F, Beschoner P, Jerg-Bretzke L, Albus C, Weidner K, Hiebel N, Borho A, Erim Y: Working conditions and psychosocial burden during the COVID-19 pandemic in Germany: The web-based VOICE survey among 3678 health care workers in hospitals. Journal of Psychosomatic Research, May;144:110415. doi: 10.1016/j.jpsychores.2021.110415. Epub 2021 Mar 10 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Stringhini, Carmeli et al.: Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. The Lancet 2017; 389, Issue 10075: 1229 – 37.
5.
Kamrath C, Mönkemöller K, Biester T, et al.: Ketoacidosis in Children and Adolescents With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes During the COVID-19 Pandemic in Germany. JAMA. 2020;324(8):801–804. doi:10.1001/jama.2020.13445 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Gassman-Pines A, Ananat EO, Fitz-Henley J 2nd: COVID-19 and Parent-Child Psychological Well-being. Pediatrics, 146 (4), e2020007294. https://doi.org/10.1542/ peds.2020–007294 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Langmeyer A, Guglhör-Rudan A, Urlen M, Winklhofer U: Kindsein in Zeiten von Corona. Verfügbar unter: https://www.dji.de/themen/familie/kindsein-in-zeiten-von-corona-studienergebnisse.html (last accessed on 06 June 2021).
8.
Andresen S, Lips A, Rusack T, Schröer W, Thomas S, Wilmes J: Familienleben als Seismograph sozialer Folgen der Pandemie. Frühe Kindheit, Heft 2/2021: 18–25, siehe auch: https://www.uni-hildesheim.de/fb1/institute/institut-fuer-sozial-und-organisationspaedagogik/forschung/laufende-projekte/juco-und-kico/
9.
Ravens-Sieberer U, Kaman A, Otto C, Adedeji A, Devine J, Erhart M, Napp AK, Becker M, Blanck-Stellmacher U, Löffler C, Schlack R, Hurrelmann K: Mental health and quality of life in children and adolescents during the COVID-19 pandemic—results of the COPSY study. Dtsch Arztebl Int 2020; 117 828–9. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0828 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
 Geene R, Kurth BM, Matusall S: Health in All Policies – Entwicklungen, Schwerpunkte und Umsetzungsstrategien für Deutschland. Gesundheitswesen; 82: 72–76 CrossRef MEDLINE
11.
Arnold L, Drees S, Geffert K, Gepp S, Jung L, Sell K, and Stratil JM: „HiAP nach COVID-19: Eine Zukunftsperspektive des Nachwuchsnetzwerk Öffentliche Gesundheit“ Public Health Forum 2020; pp. 223–5. https://doi.org/10.1515/pubhef-2020-0033 CrossRef
12.
Bundesministerium für Gesundheit: Strategie der Bundesregierung zur Globalen Gesundheit. Verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/GlobaleGesundheitsstrategie_Web.pdf (last accessed on 06 June 2021).
13.
Bundesministerium für Gesundheit (2020). Pakt für den öffentlichen Gesundheitsdienst; 2020. Verfügbar unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/o/oeffentlicher-gesundheitsheitsdienst-pakt.html (last accessed on 06 June 2021).
1.Marmot M, Allen J: (2020) COVID-19: exposing and amplifying inequalities. J Epidemiol Community Health. 2020; 74: 681–2 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Zukunftsforum Public Health: Eckpunkte einer Public-Health-Strategie für Deutschland. Berlin: Zukunftsforum Public Health. http://www.zukunftsforum-public-health.de/public-health-strategie (last accessed on
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3.Morawa E, Schug C, Geiser F, Beschoner P, Jerg-Bretzke L, Albus C, Weidner K, Hiebel N, Borho A, Erim Y: Working conditions and psychosocial burden during the COVID-19 pandemic in Germany: The web-based VOICE survey among 3678 health care workers in hospitals. Journal of Psychosomatic Research, May;144:110415. doi: 10.1016/j.jpsychores.2021.110415. Epub 2021 Mar 10 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Stringhini, Carmeli et al.: Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. The Lancet 2017; 389, Issue 10075: 1229 – 37.
5.Kamrath C, Mönkemöller K, Biester T, et al.: Ketoacidosis in Children and Adolescents With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes During the COVID-19 Pandemic in Germany. JAMA. 2020;324(8):801–804. doi:10.1001/jama.2020.13445 CrossRef MEDLINE PubMed Central
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7.Langmeyer A, Guglhör-Rudan A, Urlen M, Winklhofer U: Kindsein in Zeiten von Corona. Verfügbar unter: https://www.dji.de/themen/familie/kindsein-in-zeiten-von-corona-studienergebnisse.html (last accessed on 06 June 2021).
8.Andresen S, Lips A, Rusack T, Schröer W, Thomas S, Wilmes J: Familienleben als Seismograph sozialer Folgen der Pandemie. Frühe Kindheit, Heft 2/2021: 18–25, siehe auch: https://www.uni-hildesheim.de/fb1/institute/institut-fuer-sozial-und-organisationspaedagogik/forschung/laufende-projekte/juco-und-kico/
9.Ravens-Sieberer U, Kaman A, Otto C, Adedeji A, Devine J, Erhart M, Napp AK, Becker M, Blanck-Stellmacher U, Löffler C, Schlack R, Hurrelmann K: Mental health and quality of life in children and adolescents during the COVID-19 pandemic—results of the COPSY study. Dtsch Arztebl Int 2020; 117 828–9. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0828 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10. Geene R, Kurth BM, Matusall S: Health in All Policies – Entwicklungen, Schwerpunkte und Umsetzungsstrategien für Deutschland. Gesundheitswesen; 82: 72–76 CrossRef MEDLINE
11.Arnold L, Drees S, Geffert K, Gepp S, Jung L, Sell K, and Stratil JM: „HiAP nach COVID-19: Eine Zukunftsperspektive des Nachwuchsnetzwerk Öffentliche Gesundheit“ Public Health Forum 2020; pp. 223–5. https://doi.org/10.1515/pubhef-2020-0033 CrossRef
12.Bundesministerium für Gesundheit: Strategie der Bundesregierung zur Globalen Gesundheit. Verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/GlobaleGesundheitsstrategie_Web.pdf (last accessed on 06 June 2021).
13.Bundesministerium für Gesundheit (2020). Pakt für den öffentlichen Gesundheitsdienst; 2020. Verfügbar unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/o/oeffentlicher-gesundheitsheitsdienst-pakt.html (last accessed on 06 June 2021).

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