ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Kardiologie 2/2021Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie: Herzinsuffizienz-Leitlinie

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie: Herzinsuffizienz-Leitlinie

Neue Empfehlungen für HFrEF und HFmrEF

Dtsch Arztebl 2021; 118(41): [18]; DOI: 10.3238/PersKardio.2021.10.15.03

Reisdorf, Sabine

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Der Begriff „Herzinsuffizienz mit mittlerer Ejektionsfraktion“ wird abgelöst durch „Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion“. Das Akronym HFmrEF bleibt.

Die Ende August beim ESC-Kongress 2021 vorgestellte Leitlinie zur Herzinsuffizienz enthält einige Neuerungen. So werden Empagliflozin oder Dapagliflozin nun für Patienten, die eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) haben, als Erstlinientherapie empfohlen. Bei Herzinsuffizienz mit „leicht reduzierter“ Ejektionsfraktion (HFmrEF) gibt es eine Liste von Empfehlungen, die der bei HFrEF ähnelt. Der Erfolg der SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienzpatienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) ist in der Leitlinie von 2021 noch nicht erfasst.

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Zu den Neuerungen in der Leitlinie gehört der Begriff der „Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion“ (heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF). Er löst den Begriff der Herzinsuffienz mit mittlerer Ejektionsfraktion (heart failure with mid-range ejection fraction) ab. Das Akronym HFmrEF bleibt unverändert.

HFrEF: Dapagliflozin oder Empagliflozin, Vericiguat

Erstmals empfohlen – und gleich in Klasse IA – werden die SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin oder Empagliflozin für Patienten mit HFrEF, „um Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und Tod zu reduzieren“. Basis für die Aufnahme in die Leitlinie sind die Ergebnisse der Studien EMPEROR-Reduced und DAPA-HF, wo die beiden SGLT2-Hemmer Tod und herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierung signifikant reduzieren konnten. Somit stehen 4 medikamentöse Schlüsseltherapien bei HFrEF in der Erstlinie:

  • ACE-Hemmer (Klasse IA) oder der Angiotensinrezeptor-/Neprilysin-Inhibitor (ARNI mit Sacubitril/Valsartan, Klasse IB, auch als Ersatz für den ACE-Hemmer),
  • Betablocker (bei stabiler HFrEF, Klasse IA),
  • Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA, Klasse IA) und
  • SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin oder Empagliflozin, Klasse IA).

ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker und MRA sollten beim jeweiligen Patienten „so rasch und so sicher wie möglich hochtitriert werden“, betonte Prof. Dr. Roy Gardner, Glasgow. Ein Angiotensinrezeptorblocker (ARB, „Sartan“, Klasse IB) wird nur noch für jene HFrEF-Patienten empfohlen, die einen ACE-Hemmer oder den ARNI nicht vertragen.

Weiterhin wird die Gabe eines Schleifendiuretikums empfohlen (Klasse IC). Es dient der Flüssigkeitsretention und somit der Symptomlinderung, der Erhöhung der Kapazität der Patienten für Bewegung sowie der Reduktion der Häufigkeit von Klinikeinweisungen. Das Diuretikum sollte jedoch so niedrig wie effektiv möglich dosiert werden.

Neu in der Leitlinie ist Vericiguat, ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase. Da es zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung in Europa noch nicht zugelassen war und noch wenig Erfahrungen mit Vericiguat vorlagen, erhielt es vorerst eine Empfehlung der Klasse IIb/B bei HFrEF. Es kann erwogen werden bei Patienten mit NYHA-Klasse II–IV, deren Herzinsuffizienz sich trotz ACE-Hemmer/ARNI-Therapie, Betablocker und MRA-Gabe weiter verschlechtert.

Weitere Empfehlungen betreffen beispielsweise die implantierbaren Defibrillatoren (ICD) und Geräte zur kardialen Resynchronisierung (CRT, CRT-D). Zudem enthält die Leitlinie erstmals einen Hinweis auf den hohen Stellenwert des Phänotyps auch der HFrEF-Patienten, verbunden mit der Forderung nach maßgeschneiderter Therapie.

HFmrEF: Diuretika, außerdem viele Klasse-IIbC-Empfehlungen

Prof. Dr. Caroline S. P. Lam, Singapur, betonte, die neue Benennung der Klassifikation HFmrEF als „Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion“ sei ein Hinweis darauf, dass diese Patienten von ähnlichen Therapien profitieren könnten wie diejenigen mit stärker eingeschränkter Auswurffraktion, also HFrEF. Das spiegelt sich auch in den Therapieempfehlungen wider. Die Expertin verwies auf eine neue Tabelle für die Behandlung der HFmrEF-Patienten. Sie nannte dies „eine deutliche Änderung gegenüber den bisherigen Leitlinien, welche die leicht reduzierte Ejektionsfraktion mit der erhaltenen Ejektionsfraktion in den Therapieempfehlungen zusammengefasst hatten.“

Diese Liste enthält als einzige Klasse-I-Empfehlung Diuretika zur Symptomreduktion (Klasse IC). Dazu kommen jeweils mit einer Klasse-IIbC-Empfehlung: ACE-Hemmer, ARB beziehungsweise ARNI, dazu Betablocker und MRA, „ähnlich wie bei HFrEF“, betonte Lam nochmals. „Für diese Wirkstoffe existieren noch keine substanziellen randomisiert-kontrollierten Studien speziell zu HFmrEF“, schränkte sie ein. „Viele Patienten erhalten diese Substanzen jedoch bereits zur Therapie weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen wie Bluthochdruck oder koronare Herzkrankheit.“

HFpEF: Diagnose bleibt herausfordernd

Die bisherige Grenze einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥ 50% bleibt bestehen, ebenso die Bezeichnung „Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion“ (HFpEF), obwohl es auch hier Überlegungen zu einer Neuordnung gegeben hatte. „Die Diagnose von HFpEF bleibt herausfordernd“, konstatierte Lam, „und nicht alle Ärzte haben Zugang zu spezialisierten Untersuchungsmethoden.“ Die Leitlinie empfiehlt deshalb eine pragmatische Vorgehensweise. So sind nur 3 Kriterien für die Diagnose „HFpEF“ erforderlich:

  • Zeichen und Symptome der HF,
  • eine LVEF ≥ 50% sowie
  • der objektive Nachweis struktureller oder funktioneller Abweichungen am Herzen, die zum Bild der LV diastolischen Dysfunktion beziehungsweise des erhöhten LV Füllungsdrucks passen – einschließlich erhöhter natriuretischer Peptide.

Im Zentrum der Therapieempfehlungen für HFpEF steht in der Leitlinie von 2021 die Suche nach – und die Behandlung von – Ätiologien und Komorbiditäten der Erkrankung. Außerdem werden zur Symptomlinderung Diuretika genannt. Beides sind Klasse-IC-Empfehlungen. Gewichtsreduktion sowie körperliche Bewegung runden die Liste bei HFpEF ab.

„Zum Zeitpunkt der Publikation konnte noch keine Therapie die Morbidität und Mortalität von Patienten mit HFpEF überzeugend reduzieren, obwohl für bestimmte Phänotypen innerhalb des Gesamtspektrums Verbesserungen beobachtet werden konnten“, konstatierte Lam. Sie verwies aber zugleich auf „Late-Breaking-Daten von randomisiert-kontrollierten Studien, die wir auf diesem Kongress hören werden“. Man darf spekulieren, dass dies unter anderem ein Hinweis auf die SGLT2-Hemmer war, die in die nächste Ausgabe der Herzinsuffizienz-Leitlinie auch über die HFrEF hinaus Eingang finden könnten. Die aktuelle Leitlinie war übrigens die erste, an der Patienten als Vollmitglieder der Taskforce mitgewirkt haben.

Weitere Leitlinien veröffentlicht: Neben der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz wurden 3 weitere Leitlinien in aktueller Version vorgestellt:

  • die ESC-Leitlinie zur kardialen Stimulation und Resynchronisationstherapie (CRT),
  • die ESC/EACTS-Leitlinie zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen sowie
  • die ESC-Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der klinischen Praxis.

Alle vier Leitlinien wurden parallel zu ihrer Präsentation auf dem Kongress auch online im European Heart Journal veröffentlicht.

DOI: 10.3238/PersKardio.2021.10.15.03

Sabine Reisdorf

Quelle: ESC-Kongress August 2021, Sitzung „2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“.

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