ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/1996Körperliche Untersuchungen bei psychisch Kranken

MEDIZIN: Die Übersicht

Körperliche Untersuchungen bei psychisch Kranken

Tölle, Rainer; Röhr, Frank; Schürmann, Jürgen

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LNSLNS Bei 1 042 stationär behandelten psychisch Kranken wurden die in der psychiatrischen Klinik erhobenen körperlichen Befunde erfaßt. Nur wenige Patienten (7,8 Prozent) waren ohne jeden somatischen Befund. Relevante (pathognomonische) körperliche Befunde wurden bei fast jedem zweiten Patienten erhoben, und von diesen waren bei mehr als der Hälfte der Fälle die somatischen Störungen bis zur Aufnahme in die psychiatrische Klinik unbekannt.


Diese Untersuchung fragt nach der Art und Häufigkeit körperlicher Befunde bei psychisch Kranken. Sie fragt damit auch nach dem Sinn somatischer Untersuchungen durch den Psychiater.


Stichprobe
Das Ausgangsmaterial bilden die Krankengeschichten zweier Klinikjahrgänge (1988, 1989), beschränkt auf stationär behandelte Erwachsene (also ohne Kinder, Jugendliche und auch ohne Tagespatienten), wobei die Patienten ausgeschlossen wurden, die zur Krisenintervention nur wenige Tage in der Klinik waren und nicht immer vollständig somatisch untersucht werden konnten. In dieser Stichprobe von 1 042 Patienten finden sich etwas mehr Frauen (54,3 Prozent) als Männer. Das mittlere Lebensalter liegt bei 38,5 Jahre. Die Diagnosenverteilung zeigt Tabelle 1.


Methodik
Die diagnostische Zuordnung erfolgte nach ICD-9. Erfaßt wurde auch die Dauer der jetzigen Krankheitsepisode sowie der Gesamtzeit der Krankheit. Alle als nicht normal anzusehenden Befunde (von erhöhten Transaminase-Werten und auffälligen EEG-Befunden bis zu manifesten körperlichen Krankheitsbildern) wurden erfaßt. Der Sicherheitsgrad der Befunde wurde abgeschätzt: als unsichere Befunde galten zum Beispiel pathognomonisch nicht eindeutige Laborwerte, zweifelhafte EEG-Wellen, Blutdruckgrenzwerte et cetera. Zudem wurde unterschieden zwischen bedeutenden und unbedeutenden Befunden: als unbedeutend wurden zum Beispiel sanierungsbedürftiges Gebiß, nicht ausreichend korrigierte Myopie, leichtes bis mittleres Übergewicht, leicht zu behebende Hauterkrankungen eingestuft.
Diese Unterscheidungen erfolgten, um nicht alle unsicheren und banalen Befunde der Bewertung der Ergebnisse zugrunde zu legen. Nur Befunde, die sowohl als sicher wie auch als bedeutend angesehen werden konnten, gelten in dieser Erhebung als "relevante Befunde". Schwerer war die Zuordnung der einzelnen Befunde zu pathogenetischen Zusammenhängen und zu Fachgebieten. So gut wie möglich wurde versucht, die Befunde folgenden pathogenetischen Formenkreisen zuzuordnen: endogen-toxisch, entzündlich-infektiös, metabolisch-endokrin, traumatisch, degenerativ, neoplastisch, vaskulär. Bei einem wesentlichen Anteil dieser Befunde war aber die Zuordnung nicht möglich (bei 29,2 Prozent der unausgelesenen Befunde, bei 35,5 Prozent der relevanten Befunde). Ebenso unbefriedigend blieb die Zuordnung der Befunde bei den einzelnen ärztlichen Disziplinen. Auch hierauf wird nur am Rande einzugehen sein.


Ergebnisse
Aus dem umfangreichen Zahlenmaterial sollen hier nur einige klinisch bedeutsame Ergebnisse mitgeteilt werden. Von den 1 042 erfaßten Kranken wiesen 962 (92,3 Prozent) mindestens einen krankhaften körperlichen Befund auf (Tabelle 1). Bei dieser Angabe handelt es sich zunächst um die Auszählung unausgelesener Befunde (zu den relevanten Befunden siehe unten). Bei den meisten Patienten wurden mehrere pathologische Befunde festgestellt, im Mittel 3,6.
Vom Geschlecht war die Befundhäufigkeit nicht abhängig, wohl aber erwartungsgemäß vom Alter der Patienten (Tabelle 2). Das entspricht den Ergebnissen anderer Untersucher (5, 15, 17, 21, 26).
Psychiatrisch interessiert nun die Differenzierung nach Diagnosen (Tabellen 1 und 3). Patienten mit organischen Psychosen zeigen (beinahe definitionsgemäß) ausnahmslos organische Befunde (Tabelle 1) und im einzelnen mehr Befunde als alle übrigen psychiatrischen Patienten. Entsprechendes gilt für die hohen Werte bei Suchtkranken, die auch von anderen Autoren gefunden wurden (21, 31). Die ebenfalls zahlreichen pathologisch-somatischen Befunde der affektpsychotischen Kranken hängen nachweislich mit deren durchschnittlich höherem Lebensalter zusammen. Aber auch unter den schizophrenen Kranken und unter den neurotischen Patienten finden sich relativ viele mit körperlichen Befunden.
Unter klinischem Aspekt kommt es nun besonders auf die relevanten körperlichen Befunde an, also auf Befunde, die bei der epikritischen Durchsicht sowohl als sicher wie auch als bedeutsam einzustufen waren, mit anderen Worten: Es geht um pathognomonische Befunde von klinischer Relevanz. Die so ermittelten Zahlen liegen erwartungsgemäß weit niedriger als die Zahlen sämtlicher Befunde, jedoch liegen die Raten immer noch so hoch, daß ihnen erhebliche klinische Bedeutung zukommt (Tabelle 4): Fast die Hälfte der Kranken zeigt solche relevanten somatischen Befunde, und die Befundhäufigkeit liegt im Mittel bei annähernd zwei Befunden je Patient. Nach Diagnosen gegliedert weisen auch bei dieser Auszählung die organisch-psychotischen Patienten die höchsten Werte auf (allerdings konnte bei 5 von 66 Patienten kein körperlich-pathologischer Befund und somit kein Hinweis zur Ätiologie der organischen Psychose gefunden werden). Affektpsychotische Patienten und Suchtkranke erscheinen auch in dieser Sicht körperlich kränker als vergleichsweise schizophrene und neurotische Patienten. Die Anzahl relevanter somatischer Befunde je Patient ist in Tabelle 4 im einzelnen wiedergegeben.
Um welche Art Befunde handelt es sich nun im einzelnen? Die hier interessierende Zuordnung zu pathogenetischem Zusammenhang ist im Rahmen einer solchen statistischen Untersuchung sehr schwierig und anfechtbar. Daher sind die in Tabelle 5 mitgeteilten Zahlen mit Zurückhaltung zu betrachten. Sie können aber Hinweise darauf geben, welche pathogenetischen Bereiche bei psychisch Kranken besonders zu beachten sind.
Auch wenn man berücksichtigt, daß nur bei etwa 70 Prozent überhaupt eine mehr oder weniger zuverlässige Zuordnung möglich war, fällt auf, wie häufig metabolische Störungen sind, und zwar in allen Diagnosegruppen mehr oder weniger häufig, bei den affektpsychotischen Patienten (Lebensalter!) liegen die Werte nur unwesentlich höher als bei den anderen; das fanden auch andere Autoren (17, 19, 20, 29). Zudem sind relevante somatische Befunde mit Hinweis auf exogen toxische Störungen auffallend häufig (15,6 Prozent), was nicht auf Suchtkranke (34,9 Prozent) beschränkt ist.
Auch die Klassifizierung der relevanten somatischen Befunde nach ärztlichen Disziplinen ist schwer durchzuführen und bleibt unbefriedigend. Die Zahlen lassen erwartungsgemäß die besondere Bedeutung der Labormedizin, der Inneren Medizin und der Neurologie bei der Untersuchung psychisch Kranker erkennen.
Insbesondere interessiert die Frage: Wie weit handelt es sich um bisher nicht entdeckte körperliche Störungen? Auch hier beschränken wir uns auf die relevanten somatischen Befunde. Tabelle 7 zeigt noch einmal den Anteil der Patienten mit relevanten somatischen Befunden insgesamt, sodann die Zahl derjenigen Patienten, bei denen diese Befunde erstmalig in der psychiatrischen Klinik festgestellt wurden. Diese Befunde wurden also vom Psychiater erhoben und selbstverständlich größtenteils in Zusammenarbeit mit Fachkollegen weiter verfolgt.
Diese Zahlen (Tabelle 7) liegen erstaunlich hoch. Mehr als die Hälfte derjenigen Patienten, die überhaupt körperliche Befunde aufweisen, waren zuvor in dieser Hinsicht undiagnostiziert. Das gilt für alle psychiatrischen Diagnosegruppen, für die Neurosekranken etwas weniger als für die übrigen Patienten (bei Oligophrenen ist die Fallzahl für eine statistische Aussage zu klein).
Fragt man nach der Art der Befunde, so handelt es sich am häufigsten um unentdeckte Befunde exogentoxischer Genese. Es finden sich aber auch 18 Kranke, bei denen die Aufnahmeuntersuchung in der psychiatrischen Klinik den ersten Hinweis auf eine Tumorerkrankung ergab. Bezogen auf den Zeitraum von zwei Jahren ist das eine relativ große Anzahl. Was die Fachgebiete angeht, stehen auch hier labormedizinische und internistische Befunde im Vordergrund, dicht gefolgt aber von radiologisch erhobenen Gefäßbefunden.


Diskussion
Untersuchungen zur Häufigkeit und Art körperlicher Störungen bei psychisch Kranken sind in der internationalen, insbesondere in der amerikanischen Psychiatrie geläufig, im deutschen Sprachbereich aber eine Seltenheit (21). Vergleicht man die Häufigkeitszahlen der Autoren, erkennt man erwartungsgemäß gewisse, zum Teil auch erhebliche Differenzen. Jedoch stimmen alle Untersuchungen in der Aussage überein, daß körperliche Störungen bei psychisch Kranken unzweifelhaft relativ häufig und im Hinblick auf die Behandlung des Kranken besonders beachtenswert sind. Über ein erhöhtes somatisches Erkrankungsrisiko psychiatrischer Patienten (verglichen mit psychisch Gesunden) berichteten seit den 30er Jahren englische (28, 26) und kanadische Psychiater (23).
Die Häufigkeit behandlungsbedürftiger somatischer Erkrankungen bei psychiatrisch Kranken wurde früher zwischen 33 und 80 Prozent angegeben (19, 20, 23, 26), in jüngeren und epidemiologisch anspruchsvolleren Untersuchungen zwischen 33 und 50 Prozent (4, 21, 25). Dem entspricht unser Wert von 44,7 Prozent relevanter somatischer Befunde. Eine deutsche Studie (21) zählte nicht die Befunde, sondern diagnostizierte körperliche Krankheiten aus und kam zu einer Rate von 33,2 Prozent.
Einige weitere Erfahrungen aus der internationalen Literatur wurden bereits bei der Besprechung der einzelnen Ergebnisse mitgeteilt. Es kann darauf verzichtet werden, diese Literatur hier vollständig zu referieren, zumal sich im wesentlichen nur quantitative Unterschiede, nicht aber konträre Befunde erkennen lassen.
Wie wir fanden auch andere Autoren einen hohen Anteil bisher (das heißt vor der Aufnahme in die psychiatrische Klinik) undiagnostizierter wesentlicher somatischer Befunde, nämlich zwischen 30 Prozent und 80 Prozent der Untersuchten (4, 5, 14, 17, 18, 19, 23, 24, 25, 26). Daraus kann natürlich nicht gefolgert werden, Psychiater würden auf somatischem Gebiet besser diagnostizieren. Eine amerikanische Untersuchung ergab, daß bei psychisch Kranken durch Nicht-Psychiater (wenn sie an der Diagnostik beteiligt wurden) mehr somatische Störungen erkannt wurden als durch Psychiater (24). Zu folgern ist aber, daß sehr viele psychisch Kranke nicht oder nicht ausreichend körperlich untersucht worden waren. Aufgrund unserer Studien sind Aussagen zur Ätiologie und zu psychosomatischen Zusammenhängen nicht möglich. Die Konsequenzen sind in der klinisch-diagnostischen Ebene zu sehen: Psychisch Kranke müssen regelmäßig und eingehend körperlich untersucht werden, und zwar
« um zu erkennen, ob neben der psychischen Störung gleichzeitig auch eine körperliche Krankheit besteht;
um prüfen zu können, ob die angetroffenen psychischen Störungen durch körperliche Faktoren bedingt oder mitbedingt sind;
­ und schließlich auch, weil derPatient einen Anspruch darauf hat,in seinem körperlich-seelischen Gesamt ernstgenommen und vollständig untersucht zu werden, also auch körperlich untersucht zu werden, wie von jedem Arzt so auch vom Arzt für Psychiatrie. Denn Psychiatrie besteht nicht nur in Psychopathologie und ist beileibe nicht (horribile dictu) "Psychologische Medizin".


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1899–1903
[Heft 28-29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Klinik für Psychiatrie der
Westfälischen Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Straße 11
48129 Münster

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