Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose – evidenzbasierte und patientenorientierte Indikationsstellung

Hintergrund: Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) zählt in Deutschland mit circa 240 000 Eingriffen pro Jahr zu den am häufigsten stationär durchgeführten Operationen. Es ist mit einer Haltbarkeit des Kunstgelenks von etwa 90 % nach 15 Jahren und bis zu etwa 60 % nach 20 Jahren zu rechnen. Eine einheitliche, angemessene und patientenorientierte ärztliche Indikationsstellung ist bei einem solchen Eingriff unerlässlich.

Methode: Systematische Literaturrecherche nach nationalen und internationalen Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten zum Themenschwerpunkt Coxarthrose und Hüft-TEP.

Ergebnisse: Eine Hüft-TEP-Operation soll nur bei radiologisch nachgewiesener fortgeschrittener Coxarthrose nach Kellgren-Lawrence-Score Grad 3 oder 4, nach vorangegangener konservativer Therapie über mindestens drei Monate sowie bei hohem subjektivem Leidensdruck aufgrund der hüftbezogenen Beschwerden vorgenommen werden. Mögliche Kontraindikationen sind nicht ausgeheilte Infektionen, akute oder chronische Begleiterkrankungen und ein Body-Mass-Index (BMI) ≥ 40 kg/m². Mindestens ein Monat vor der Operation soll der Nikotinkonsum beendet werden. Bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus sollte präoperativ ein HbA1c-Wert von < 8 % angestrebt werden. Es wird empfohlen, das Gewicht auf einen BMI < 30 kg/m² zu reduzieren.

Schlussfolgerung: Die Entscheidung zur Hüft-TEP ist von Patient und Operateurin oder Operateur gemeinsam zu treffen, wenn der zu erwartende Nutzen der Therapie die möglichen Risiken überwiegt. Es gibt Hinweise darauf, dass ein schlechterer präoperativer Status mit einem schlechteren Operationsergebnis einhergeht.

Die Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) zählt mit zuletzt circa 240 000 Eingriffen im Jahr 2019 zu den häufigsten stationär durchgeführten Operationen (1). Neben proximalen Femurfrakturen wird die Coxarthrose als die häufigste Erkrankung des Hüftgelenks endoprothetisch versorgt.

Zur Behandlung der Coxarthrose gibt es eine Vielzahl an konservativen und operativen Therapieoptionen, die stadienabhängig eingesetzt werden (2). Anfangs sind, abgesehen von der medikamentösen Therapie, vor allem die Patientenedukation und die Bewegungstherapie beziehungsweise der Aktivitätserhalt wichtig. Es gibt Hinweise darauf, dass bei milden bis moderaten Symptomen eine Hüft-TEP-Operation um einige Zeit (Median 5,4 Jahre) durch die Kombination dieser beiden Therapien aufgeschoben werden kann (3). Wenn die Symptome im fortgeschrittenen Stadium zunehmen, zählt die Hüft-TEP-Implantation zu den erfolgreichsten und effektivsten Therapieoptionen (2, 4). Daten des britischen Endoprothesenregisters, welches seit 2009 patientenberichtete Ergebnisse integriert, belegen, dass 97,5 % der Patientinnen und Patienten eine Verbesserung hinsichtlich Hüftschmerz und -funktion (Steigerung um 153 % von Median 17 auf 43 Punkte, gemessen mit dem Oxford-Hip-Score) angaben (5).

Einer Metaanalyse von 2019 folgend ist eine Haltbarkeit des Kunstgelenks von 89,4 % nach 15 Jahren, von 70,2 % nach 20 Jahren und von 57,9 % nach 25 Jahren zu erwarten (6). Auch ist das Komplikationsrisiko der Operation im Rahmen der stationären Versorgung (für allgemeine 1,51 % beziehungsweise für spezifische Komplikationen 2,35 %) wie auch das Mortalitätsrisiko mit 0,04 % als äußerst gering einzuschätzen (7).

In Deutschland werden Hüft-TEP-Implantationen regional unterschiedlich häufig durchgeführt. Die Häufigkeit differiert in den einzelnen Bundesländern um den Faktor 2,8. Höhere Raten gibt es im Süden und im Nordwesten (8). Eine mögliche Ursache für diese Variabilität ist das Fehlen standardisierter Entscheidungskriterien, anhand derer die Indikation zur Hüft-TEP transparent und einheitlich gestellt wird (8). Daher wurde unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) das Leitlinien-Projekt „Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese (EKIT-Hüfte)“ initiiert (9).

Ziel war es, auf aktueller Evidenz basierende und im breiten Konsens abgestimmte Empfehlungen zu Indikations- und Kontraindikationskriterien zu entwickeln und diese zu einer praxistauglichen Leitlinie zusammenzuführen. Zur Rechtfertigung des allgemeinverbindlichen Charakters sollten die abgestimmten Empfehlungen den Anforderungen des S3-Leitlinien-Niveaus entsprechen, einem handlungsleitenden Algorithmus folgen und leicht in der ärztlichen Praxis umsetzbar sein.

Methodik

An der Leitlinie waren 29 Vertreterinnen und Vertreter von 23 Fachgesellschaften/Organisationen beteiligt (eKasten). Zum einen erfolgte eine systematische Recherche nach (inter-)nationalen Leitlinien zu Coxarthrose und Hüft-TEP (letzte Aktualisierung Januar 2020). Die methodische Qualität der thematisch relevanten Leitlinien wurde anhand des Deutschen Leitlinienbewertungsinstruments (DELBI) (10) von zwei Personen unabhängig voneinander bewertet. Zum anderen erstellten die Autorinnen und Autoren eine systematische Literaturrecherche anhand der in den Datenbanken Medline (via Pubmed) und Embase (via Ovid) gelisteten systematischen Reviews und Metaanalysen (als Overview bezeichnet) zu den Begriffen „Hüftgelenk“ und „Endoprothese“ beziehungsweise „Hüftendoprothese“ (letztes Update August 2020). Die Sichtung der identifizierten Treffer nahmen zwei Personen unabhängig voneinander vor, wobei mehrere, entsprechend der Schlüsselfragen nach dem PICO-Schema aufbereitete, Einschlusskriterien angewendet wurden. Es erfolgte eine strukturierte Bewertung der eingeschlossenen Übersichtsarbeiten nach AMSTAR 2 (11).

Kasten

Algorithmus der Indikationsstellung zur Hüft-TEP bei Coxarthrose

eKasten

Beteiligte an der S3-Leitlinie „Indikationskriterien zur Hüft-Totalendoprothese bei Coxarthrose (EKIT-Hüfte)“

Ergebnisse

Im Rahmen der Leitlinienrecherche wurden 18 Leitlinien identifiziert, wonach zehn, nach DELBI-Kriterien methodisch adäquate, Leitlinien eingeschlossen wurden (2, 4, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Insgesamt konnten von 2 175 Treffern 39 relevante systematische Reviews (33 mit Metaanalyse) für die Evidenzaufbereitung identifiziert werden (Grafik). Auf Basis der AMSTAR-Kriterien wiesen drei eine hohe, acht eine adäquate und 28 eine niedrigere Qualität auf. Das Evidenzlevel (LoE) der eingeschlossenen Arbeiten variierte zwischen 1 + und 2 + (nach Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN), wobei eine Metaanalyse (LoE 1 +) (20) beziehungsweise sechs Metaanalysen (LoE 1−) auf randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) (21, 22, 23, 24, 25, 26) und eine Metaanalyse auf Kohortenstudien (LoE 2 ++) (27) basierten. Weitere 31 Übersichtsarbeiten, die Kohortenstudien einschlossen, entsprachen dem Evidenzlevel 2 +.

Grafik

Flussdiagramm: Literaturrecherche

Die Empfehlungen wurden nach sechs Themenkomplexen gegliedert, deren Abfolge als praxistaugliche Entscheidungshilfe dienen kann (Kasten).

Leitlinienempfehlungen

Die Empfehlungen wurden abhängig von den Rechercheergebnissen wie folgt abgeleitet:

a) evidenzbasiert (zugrunde gelegte Literatur basiert auf Ergebnissen des Overviews) oder

b) auf der Grundlage von Leitlinienadaptation beziehungsweise unter Berücksichtigung von Leitlinie(n), das heißt eine oder mehrere Empfehlungen aus den eingeschlossenen Leitlinien wurden zugrunde gelegt.

Die Empfehlungsstärke wird im Text mit „↑↑“ (Soll-Empfehlungsgrad A) oder „↑“ (Sollte-Empfehlungsgrad B) gekennzeichnet. Empfehlungen, die keine oder nur unzureichende Evidenz haben, werden als „EK“ (Expertenkonsens) kenntlich gemacht.

Diagnosesicherung (objektiver Bedarf)

Bei Vorliegen typischer Symptome einer Coxarthrose soll die Diagnose sequenziell zunächst durch die Erhebung der spezifischen Anamnese (Hüftschmerzen, Morgensteifigkeit unter 60 Minuten) sowie nachfolgend der klinischen Untersuchung des Hüftgelenks (schmerzhafte Innenrotation, eingeschränkte Flexion) gestellt werden (EK) (2). Relevante Differenzialdiagnosen sollen beachtet und ausgeschlossen werden, was vor allem im jüngeren Lebensalter erforderlich ist, um die Möglichkeit gelenkerhaltender operativer Maßnahmen abzuklären (↑↑, Leitlinienadaptation) (15). Ansonsten sollen konventionelle Röntgenaufnahmen (Beckenübersicht und eine zweite Ebene des Hüftgelenks) spätestens dann angefertigt werden, wenn die Hüftbeschwerden trotz konservativer Therapiemaßnahmen persistieren (EK).

Dieser Expertenkonsens berücksichtigt die konsensbasierten Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) (18), welche keine Evidenz für einen Mehrwert oder eine Überlegenheit bildgebender Verfahren im Vergleich zur rein klinischen Untersuchung bei Coxarthrose fanden. Die Indikation zur Hüft-TEP ist dennoch nur bei radiologisch gesicherter Arthrose zu stellen. Aus der Unumkehrbarkeit des Eingriffs und den potenziellen Risiken ergibt sich, dass die Operation in der Regel erst bei fortgeschrittener Coxarthrose (Kellgren-Lawrence-Score [KL] Grad 3 oder 4, Abbildung) indiziert ist (↑↑, evidenzbasiert). Diese Empfehlung stützt sich auf zwei systematische Reviews, welche bei insgesamt heterogener Studienlage über Hinweise für ein schlechteres postoperatives Behandlungsergebnis im Falle eines niedrigeren Arthrosegrades berichteten (28, 29).

Abbildung

Röntgenologische Stadien der Coxarthrose nach dem Kellgren-Lawrence-Score (KL).

Es gibt aber auch Grenzfälle (zum Beispiel Dysplasie, femoroazetabuläres Impingement), welche nur im MRT erkennbar sind und trotz röntgenologisch geringerem Arthrosegrad eine Indikation zur Hüft-TEP darstellen. Daher soll eine weiterführende Bildgebung mittels MRT und/oder CT nur bei einer Diskrepanz zwischen klinischem und röntgenologischem Befund erfolgen (EK, Leitlinienadaptation) (18). Gleiches gilt für die Femurkopfnekrose, für die gemäß S3-Leitlinie „Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“ (13) ab Stadium IIIc der internationalen Gesellschaft für die Knochennekrose (ARCO) auch ohne fortgeschrittene Arthrosezeichen eine Hüft-TEP indiziert sein kann (↑, Leitlinienadaptation).

Leidensdruck des Patienten (subjektiver Bedarf)

Neben der klinischen und röntgenologischen Beurteilung des Schweregrades der Coxarthrose braucht es auch eine Einschätzung des patientenseitigen Leidensdruckes und der Coxarthrose-bedingten Symptome:

• Schmerzen
• Einschränkungen der Funktion und der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (↑↑, Leitlinienadaptation) (14, 15).

Diese Erhebungen sind nicht nur für die Beurteilung von Behandlungsergebnissen (konservativ und/oder operativ) relevant, sondern auch in der gemeinsamen Entscheidungsfindung für oder gegen die Operation. Nach Möglichkeit sollen validierte Instrumente zu patientenberichteten Behandlungsergebnissen („patient-reported outcomes“, PROMs) genutzt werden (↑↑, evidenzbasiert). Die AE hat konsensbasierte Empfehlungen für die Ergebnismessung in der Hüft- und Knieendoprothetik veröffentlicht (30). Die Empfehlung des Oxford-Hip-Score (OHS) beziehungsweise alternativer Messinstrumente (WOMAC, HOOS beziehungsweise HOOS-PS) sowie zusätzlich eines generischen Scores (zum Beispiel EQ-5D, SF-12, SF-36) gilt zwar primär für die Durchführung klinischer Studien, kann aber auch auf den allgemeinen Einsatz übertragen werden. Für die genannten PROMs sind deutsche Übersetzungen vorhanden, im Falle kommerzieller Nutzung unterliegen diese teilweise einer Lizenzgebühr (30).

Sowohl für Patienten als auch Behandlerinnen und Behandler ist die Frage wichtig, wann der geeignete Zeitpunkt für die Operation ist. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen zum Einfluss des Ausprägungsgrades präoperativer Beschwerden auf das zu erwartende postoperative Behandlungsergebnis (15, 28, 29, 31).

Die Studienevidenz erlaubt keine eindeutige Aussage, ob ein schlechter präoperativer Status ein ungünstigeres Outcome nach Hüft-TEP bedingt. Aber klare Tendenzen zeigen, dass Patienten mit einem schlechteren präoperativen Status (Schmerzen, Funktion, Komorbiditäten und Lebensqualität) nicht das gleich gute postoperative Niveau erreichen wie Patienten, die früher im Krankheitsprozess eine Hüft-TEP erhalten (32). Eine Verzögerung der Hüft-TEP-Operation ist daher genauso gut abzuwägen wie eine vorzeitige Indikationsstellung ohne ausreichende Erfüllung der Indikationskriterien (beispielsweise geringe röntgenologische Graduierung und/oder unzureichend erfolgte konservative Therapie). Dies soll im Aufklärungsgespräch unter Berücksichtigung der individuellen Symptomausprägung gut abgewogen werden (↑↑, evidenzbasiert).

Letztendlich stellt eine Hüft-TEP bei einem hohen Leidensdruck mit hüftbezogenen Beschwerden (Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens) und Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Vorhandensein der übrigen Indikationskriterien (röntgenologischer Coxarthrosenachweis KL Grad 3, stattgehabte konservative Therapie als Kombination aus medikamentöser und nichtmedikamentöser Therapie seit drei Monaten) eine starke Rechtfertigung für eine Hüft-TEP dar (↑↑, Leitlinienadaptation) (15).

Prüfung alternativer Therapieoptionen (Prüfung der Zweckmäßigkeit)

Die Empfehlung der Kombination aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen für die konservative Behandlung von Patienten mit Coxarthrose (↑↑, Leitlinienadaptation) wird von insgesamt sechs eingeschlossenen Leitlinien unterstützt (2, 4, 12, 14, 15, 16). Dabei sollen Patienten mindestens diese Kernelemente der nichtmedikamentösen konservativen Therapie durchgeführt beziehungsweise empfohlen bekommen haben:

• Patientenedukation (Information, Aufklärung und Beratung zur Erkrankung)
• Bewegungstherapie und Förderung der körperlichen Aktivität
• Gewichtreduktion bei Patienten mit Übergewicht und Adipositas (↑↑, Leitlinienadaptation).

Die Evidenzbasis für die zwei erstgenannten Kernelemente ist umfassend und hochwertig. Die britische Leitlinie führt signifikante Effekte erkrankungsspezifischer Informationen (Therapieprogramme, Selbstmanagement-Programme, Schulungen, Broschüren) bezüglich Schmerzlinderung, Reduktion der Schmerzmedikation, verbesserter Lebensqualität und Selbsthilfe an – unter anderem zwei Metaanalysen und sechs randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) (15).

Die aktuellste Leitlinie der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) berichtet acht RCTs mit signifikanten Effekten von Bewegungstherapie bezüglich Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung (4).

Wenn dann trotz leitliniengerechter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens drei Monate ein hoher subjektiver Leidensdruck persistiert, sollte die Indikationsstellung zur Hüft-TEP erfolgen (↑, evidenzbasiert). Diese Empfehlung basiert auf zwei hochwertigen Metaanalysen (20, 22). In einem Cochrane-Review untersuchten Fransen et al. (20) zehn RCTs, welche gezielte Bewegungstherapie (Kräftigungs- und Beweglichkeitsübungen, Herz-Kreislauf-Training) mit einer Kontrollgruppe ohne Bewegungstherapie verglichen. Es wurden signifikante Effekte hinsichtlich Schmerzlinderung (9 RCTs, n = 549, standardisierte mittlere Differenz [SMD] −0,38, 95-%-Konfidenzintervall [−0,55; −0,20]) und Funktionsgewinn (9 RCTs, n = 521, SMD −0,38, [−0,54; −0,05]) unmittelbar nach der Behandlung nachgewiesen.

Bei der Analyse von fünf RCTs zur Nachhaltigkeit der Effekte über drei bis sechs Monate wurden ebenfalls signifikante Ergebnisse gefunden (Schmerzlinderung n = 391, SMD –0,38 [−0,58; −0,18] und Funktionsgewinn n = 365, SMD −0,37 [−0,57; −0,16]). Goh et al. (22) stellten bei der Analyse von 77 RCTs zur Hüft- und Kniearthrose (Vergleich von Interventionsgruppen mit zusätzlichen Bewegungstherapien mit Kontrollgruppen ohne Zusatztherapie) fest, dass die positiven Effekte hinsichtlich Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung und Steigerung der Lebensqualität durch eine zusätzliche Bewegungstherapie ihren Höhepunkt nach acht Wochen erreichten und dann wieder abnahmen. Nach circa 9–18 Monaten war kein Unterschied mehr zur Kontrollgruppe festzustellen.

Kontraindikationen

Der Anteil an Patienten, die eine absolute Kontraindikation für eine Hüft-TEP-Operation aufweisen, ist vergleichsweise gering. Aufgrund des erhöhten Infektions-, Revisions- und Mortalitätsrisikos soll bei folgenden Faktoren die Indikation zur Hüft-TEP nicht beziehungsweise verzögert gestellt oder besonders kritisch überprüft werden:

• vorausgegangene, noch nicht ausgeheilte Infektion
• akute oder chronische Begleiterkrankungen und
• Adipositas per magna (Body-Mass-Index [BMI] ≥ 40 kg/m²).

Im Vorfeld der Indikationsstellung zur Hüft-TEP ist eine aktive Infektion des zu operierenden Hüftgelenks sowie der umgebenden Weichteile auszuschließen (↑↑, Leitlinienadaptation). Das Second International Consensus Meeting on Orthopedic Infections (2nd ICM) (17) begründet diese Empfehlung mit den Daten von Pugely et al., welche eine 5-fach höhere Wahrscheinlichkeit für eine periprothetische Infektion innerhalb von 30 Tagen postoperativ im Falle einer vorangegangenen Wundinfektion berichteten (n = 23 128 Hüft- und Knie-TEP, OR 5,0 [2,3; 10,9]) (33).

Aktive Infektionen an anderen Lokalisationen (hämatogene Ausbreitung, lokale Gewebe, Gelenk) sollen ausgeheilt sein, bevor eine Hüft-TEP-Operation erfolgt (↑↑, Leitlinienadaptation) (17). Für diese Empfehlung gibt es eine starke Evidenz (17 Beobachtungsstudien), welche einheitlich postoperativ ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko darlegten. Eine gründliche Anamnese (Infektionskrankheiten, Medikamenteneinnahme bezüglich Immunsuppression, Alkohol- und Nikotinabusus) und körperliche Untersuchung (Zahn-, Venen-, Hautstatus) sowie Blutuntersuchungen (CRP, Leukozyten, Blutglukose, HbA1c) oder gegebenenfalls eine Gelenkpunktion kommen zur Sicherung der Infektionsfreiheit zum Einsatz.

Die Assoziation zwischen einem BMI ≥ 40 kg/m² und einem stark erhöhten Risiko für periprothetische Infektionen ist als gesichert einzustufen (drei Metaanalysen):

• bezüglich septischer Revisionen (n = 10 325, relatives Risiko 9,8 [3,6; 26,6]) (34)
• bezüglich periprothetischer Infektionen (n = 8 253, RR 8,5 [3,5; 20,7]) (35) sowie (n = 24 134, RR 3,7 [2,3; 6,0] (27).

Auch das 2nd ICM bewertet die Evidenz für ein erhöhtes Risiko einer Wund- und periprothetischen Infektion mit zunehmendem Body-Mass-Index (BMI) als zuverlässig (17). Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m ² soll eine besonders kritische Nutzen-Risiko-Abwägung des Eingriffs erfolgen (↑↑, evidenzbasiert und Leitlinienadaptation).

Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren

Patienten haben ein individuelles Profil an Risikofaktoren, welche die peri- und postoperative Komplikationsrate, wie auch das Behandlungsergebnis und die Implantatstandzeiten negativ beeinflussen können (36). Für die Behandlungsplanung ist wichtig, ob vorliegende Risikofaktoren modifizierbar sind und das individuelle Komplikationspotenzial reduziert werden kann. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören Nikotinabusus, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m ²), asymptomatische Bakteriurie, psychische Erkrankungen, Anämie und die präoperative intraartikuläre Injektion von Corticosteroiden. Übersichtsarbeiten, die diese Risikofaktoren und ihren Einfluss auf das postoperative Behandlungsergebnis evidenzbasiert belegen, sind in der eTabelle 1 dargestellt.

eTabelle 1

Ergebnisse des Overviews zu den Risikofaktoren Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Adipositas, asymptomatische Bakteriurie, Depression, Anämie und zur intraartikulären Injektion von Kortikosteroiden (IACI) bezüglich des postoperativen Behandlungsergebnisses

• Rauchern soll empfohlen werden, den Nikotinkonsum mindestens einen Monat vor geplanter Hüft-TEP-Operation zu beenden (↑↑, evidenzbasiert).
• Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollen die Blutzuckerwerte vor einer Hüft-TEP-Operation bestmöglich eingestellt sein (↑↑, evidenzbasiert). Ein HbA1c-Wert unter 8 % sollte angestrebt werden (EK).
• Bei einem BMI ≥ 30 kg/m² sollte Patienten empfohlen werden, ihr Gewicht vor der Hüft-TEP-Operation zu reduzieren (↑, evidenzbasiert und Leitlinienadaptation).
• Eine asymptomatische Bakteriurie soll nicht wegen einer geplanten Hüft-TEP-Operation behandelt werden (↑↑, evidenzbasiert).
• Bei Verdacht auf eine psychische Erkrankung sollte den Patienten vor einer Hüft-TEP-Operation eine fachspezifische Abklärung empfohlen werden (EK).
• Vor einer Hüft-TEP-Operation soll eine Anämiediagnostik erfolgen und im Falle einer behandlungsbedürftigen Anämie eine Therapie eingeleitet werden (↑↑, evidenzbasiert und Leitlinienadaptation).
• Nach einer intraartikulären Injektion von Kortikosteroiden sollte eine Operation frühestens nach sechs Wochen erfolgen, zu empfehlen jedoch erst nach drei Monaten (↑, evidenzbasiert).

Partizipative Entscheidungsfindung

Die Bereitschaft von Patienten zum Gelenkersatz sowie die ärztliche Einschätzung der Notwendigkeit sind nicht immer kongruent (37). Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollen die individuellen Erwartungen und Ziele der Patienten erhoben und dokumentiert werden (EK) und anschließend deren Realisierbarkeit durch die Hüft-TEP besprochen werden (EK). Dazu gehören die zu erwartenden Effekte bezüglich des postoperativen Behandlungsergebnisses (Schmerzlinderung, Verbesserung von Funktion, Aktivität und Lebensqualität), die allgemeinen Operationsrisiken wie auch das individuelle Risikoprofil sowie die Wahrscheinlichkeit der Erfüllung individueller Ziele. Patientenverständliche Informationsmaterialien sollen die Aufklärung unterstützen (EK). Letztendlich mündet das Arzt-Patienten-Gespräch in einer gemeinsam getroffenen Entscheidung für oder gegen die Operation. Es sollte Einigkeit darüber bestehen, dass der zu erwartende Nutzen der Operation die möglichen Risiken überwiegt (EK).

Zur Unterstützung der Leitlinienimplementierung wurden die Empfehlungen in eine praxistaugliche Checkliste überführt (eTabelle 2).

eTabelle 2

Checkliste: Indikation zur Hüft-TEP bei Coxarthrose

Danksagung

Die der Leitlinie zugrunde liegende Literaturrecherche wurde mit Projektmitteln der Stiftung Endoprothetik unterstützt.

Die Autorinnen und Autoren möchten sich ausdrücklich bei der Leitliniengruppe – zusätzlich bestehend aus Herrn Prof. Dr. med. Jörg Lützner und Frau Dr. med. Natascha Einhart – für die gute Zusammenarbeit im Prozess der Leitlinienerstellung bedanken.

Unser Dank gilt weiterhin allen am Konsensprozess beteiligten Vertreterinnen und Vertretern von Fachgesellschaften und Organisationen sowie Frau Dr. med. Monika Nothacker für die Begleitung seitens der AWMF (eKasten).

Interessenkonflikt
Prof. Günther wurde für eine Autorenschaft honoriert von Orthopädie und Unfallchirurgie Up2date. Bei der Abfassung des vorliegenden Manuskripts wurde er unterstützt von der Stiftung Endoprothetik. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde er honoriert von Zimmer Biomet, AE und OrthoTraumaUpdate. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien und einem von ihm initiierten Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Zimmer Biomet und der Stiftung Endoprothetik.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 6. 2021, revidierte Fassung angenommen: 17. 8. 2021

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther
UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- & Plastische Chirurgie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
an der Technischen Universität Dresden
Fetscherstrasse 74, 01307 Dresden

Zitierweise
Günther KP, Deckert S, Lützner C, Lange T, Schmitt J, Postler A: Total hip replacement for osteoarthritis—evidence-based and patient-oriented indications. Arztebl Int 2021; 118: 730–6. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0323

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2021.0323 oder über QR-Code

Literatur

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