ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2000Weltkongress „The Aging Male“: Vom Für und Wider der Hormon-Ersatztherapie bei Männern

POLITIK: Medizinreport

Weltkongress „The Aging Male“: Vom Für und Wider der Hormon-Ersatztherapie bei Männern

Dtsch Arztebl 2000; 97(12): A-755 / B-617 / C-577

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Bereits die Diagnose von Androgenmangel-assoziierten Beschwerden bereitet Schwierigkeiten, da objektive Parameter nicht definiert sind.


Männer habens schwer, arbeiten hart und gehen erst zum Arzt, wenn’s wirklich "brennt". Dafür sterben sie, allen Segnungen der modernen Medizin zum Trotz, rund sieben Jahre früher als Frauen. Und leiden offensichtlich, obwohl auch die Lebenserwartung für Männer gestiegen ist, an Krankheiten, die als typische Frauenleiden gelten. Osteoporose-bedingte Frakturen "treffen" Männer zwar im Vergleich zehn Jahre später, aber gerade deshalb umso härter: Jeder dritte Betroffene wird dadurch an den Rollstuhl gefesselt. Ein Klimakterium entsprechend demjenigen der Frau muss Mann zwar nicht befürchten, wohl aber vergleichbare Symptome - etwa Gelenk- und Muskelschmerzen, Schlafstörungen, depressive Verstimmung und sexuelle Probleme -, die jedoch nicht auf einem abrupten "fall out" der Gonadenfunktion beruhen. Da jedoch auch das männlichste aller Hormone einem altersbedingten Abfall unterliegt, der bei entsprechender Ausprägung zu ähnlichen Beschwerden führen kann, richten sich inzwischen verstärkte Hoffnungen auf eine Hormonsubstitution, die dem partiellen Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM) im Idealfall ebenso langfristig und erfolgreich entgegenwirken wie die Hormonersatztherapie bei der postmenopausalen Frau.
Bekanntlich haben aber die Götter vor die Therapie die Diagnose gestellt - und bereits hier beginnt der Leidensweg. Objektive Parameter für den partiellen Androgenmangel sind international nach wie vor nicht definiert und die Ansichten über die "Interventionsschwelle" nicht übereinstimmend. Bei einer interaktiven Session während des 2. Weltkongresses "The Aging Male" in Genf verteilten sich die Stimmen relativ gleichmäßig auf drei Schwellenkonzentrationen, die als Grenze für den Beginn einer Testosteron-Substitution angeboten wurden. Uneinheitlich auch die Meinungen darüber, in welcher Form und Frequenz das Hormon eingesetzt werden soll: oral, injiziert, als Pflaster, Pellets oder gar Creme - dem Biorhythmus folgend kurz oder compliancefreundlich lang wirksam? Zur Abschätzung der Risiken und Entwicklung selektiv wirksamer Androgen-Rezeptor-Modulatoren muss außerdem geklärt werden, welche Konzentrationen in welchem Endorgan wünschenswert sind, ohne dass in einem anderen unerwünschte Folgen auftreten. Das potenzielle Risiko einer Stimulation von klinisch okkulten Tumoren der Prostata scheint nach den bisher - maximal drei Jahre - laufenden Studien zwar nicht sehr hoch zu sein, ist jedoch für eine Langzeitbehandlung völlig offen.
Liegt bereits eine benigne Prostatahyperplasie (BPH) vor - eine Erkrankung, die jedem Mann droht, wenn er nur alt genug wird -, dann stufen mehrere Spezialisten die obstruktive Form als Kontraindikation ein; bei therapiebedürftigen nicht-obstruktiven Formen fehlen Daten zur Kombination mit den gängigen BPHMedikamenten komplett. Einziger Konsens: Ein diagnostiziertes Prostatakarzinom ist eine klare Kontraindikation für eine Testosteron-Substitution, eine positive Familienanamnese eine relative - ebenso wie ein Schlafapnoe-Syndrom, eine chronisch obstruktive respiratorische Erkrankung und eine Polyzythämie.
Substitution nützt Knochen, Muskeln und Figur
So weit zu den Risiken, wo bleibt der Nutzen? Bei nachgewiesenem Defizit zeichnet sich in den am längsten laufenden US-Studien unter der Testosteron-Substitution über drei Jahre ein positiver Einfluss auf die Knochendichte (stärker ausgeprägt in den Wirbelkörpern als im proximalen Femur) ab - ob infolge der peripheren Konvertierung des Testosterons in Estradiol oder eines direkten Effektes ist derzeit ebenso fraglich wie die Dauerhaftigkeit und eine mögliche Auswirkung auf die Frakturrate.
Nachweislich positiv wirkt sich die Ersatztherapie auf die körperliche Erscheinung aus: Der "proatherogene" viszerale Fettanteil wird erheblich eingeschmolzen (minus 16 Prozent), die Muskelmasse nimmt zu. Um dies auch in verstärkte Muskelkraft umzusetzen, scheint allerdings zusätzliches Training nötig. Darüber hinaus wurden in den Vereinigten Staaten positive Auswirkungen der Substitution auf die Befindlichkeit sowie die kognitiven Funktionen beobachtet - allerdings mit erheblichen interindividuellen Schwankungen.
Koronardilatation nach Testosteron-Gabe
Die wissenschaftliche Überraschung beim Kongress jedoch waren erste Daten zur direkten Wirkung von Testosteron auf die Koronarien: Nach Pilot-Untersuchungen in Italien und England könnte es sein, dass Androgene - beim Mann - nicht den bisher postulierten, negativen Effekt auf Gefäße ausüben, sondern möglicherweise sogar akut schützend wirken. Noch sind die Studien zwar ausgesprochen limitiert, doch Kardiologen in Mailand haben bei 14 Männern mit koronarer Herzkrankheit die antianginöse Therapie abgesetzt und 30 Minuten nach Gabe von Placebo oder aber i.v.-Testosteron Belastungstests durchgeführt. Sowohl die Zeit bis zum Absinken der ST-Strecke um einen Millimeter als auch die Dauer der Belastung war unter Testosteron signifikant (p > 0,01) verlängert. In London konnte bei 13 Männern mit KHK bei kurzzeitiger intrakoronarer Testosteron-Applikation in physiologischen Konzentrationen eine Dilatation der Koronarien und ein verstärkter koronarer Blutfluss nachgewiesen werden. Ist möglicherweise der Koronarschutz geschlechtsspezifisch unterschiedlich, beim Mann durch männliche, bei der Frau durch weibliche Hormone zu erreichen?
Angesichts der Tatsache, dass die etablierte Akutwirkung von Estrogenen bei Frauen mit kardialen Zwischenfällen in deutschen Kliniken - anders als in Skandinavien - kaum therapeutisch umgesetzt wird, werden praktische Konsequenzen für den Mann wohl ähnlich skeptisch aufgenommen werden. Derzeit auch mit vollem Recht, existieren doch ausreichend geprüfte Strategien und Medikamente für KHK-Patienten.
Für Vorbeuge- und Früherkennungsmaßnahmen sind Männer bekanntlich schwer zu motivieren. Das Interesse dürfte erheblich steigen, wenn eine weitgehend unbekannte Tatsache an den Mann gebracht wird: Viele der gesicherten KHK-Risikofaktoren sind gleichzeitig mit einem erhöhten Risiko für eine erektile Dys-funktion vergesellschaftet: Hypertonie, Übergewicht, Diabetes, metabo-lisches Syndrom. Hier sehen die Veranstalter des Kongresses ganz klare Ansatzpunkte, um bei Ärzten und Patienten das Bewusstsein zu schärfen und der so genannten Altersmorbidi-tät entgegenzuwirken. Denn viele Symptome werden fälschlich dem Alter zugeschrieben und als "gegeben" akzeptiert, obwohl sie entsprechender Prävention oder auch frühzeitiger Therapie zugänglich und damit lange Zeit "vermeidbar" sind. Dazu bedarf es jedoch einerseits der behandlungswilligen Männer, andererseits einer interdisziplinären Anstrengung bei den Ärzten.
Beide Probleme sind sicher nicht einfach zu meistern. Der Mann müsste Gesundheitsbewusstsein entwickeln und den Arzt nicht erst aufsuchen, wenn "das Kind fast schon in den Brunnen gefallen ist". Die Ärzte wiederum müssten den Mann als Ganzes sehen, der Urologe auch nach KHK-Risikofaktoren fragen, der Kardiologe auch nach Diabetes und sexuellen Dysfunktionen, der Endokrinologe auch nach Depressionen - und entsprechende Therapieformen veranlassen. Mit dem Ziel, dem Manne ein langes Leben in möglichst guter Gesundheit zu ermöglichen. Der Traum vom Jungbrunnen wird aber wohl immer ein Traum blei-ben. Auch wenn sich "anti aging" derzeit in diversen Subspezialitäten zum "Renner" entwickelt und via IGEL-Leistungen kräftige Einnahmen verspricht, ein Medikament gegen das Altern wird es nicht geben - das Rad der Zeit lässt sich mit seriösen Methoden und Eigeninitiative eben nur bremsen. Gesunder "lifestyle" als zweites viel strapaziertes Schlagwort verspricht im Prinzip wesentlich bessere Erfolge. Sofern sich Geist und Körper bereit finden, den gourmethaften und bewegungsarmen Lebensstil präventiv für ein aktives und langes Leben zu ändern. Bewegung fördert die körperlichen und geistigen Funktionen, stärkt Muskeln und Knochenmasse (was durch Kalzium und Vitamin D noch zu verbessern ist), kommt der Figur zugute und fördert den Schlaf.
Die frühzeitige, adäquate Therapie von Erkrankungen verhindert ein vorzeitiges Absinken der Hormonspiegel, und schiebt damit auch Androgenmangel-assoziierte Beschwerden hinaus. Mit einer Normalisierung des Körpergewichtes lassen sich Diabetes und Koronar-Erkrankungen besser in den Griff bekommen, und das Risiko für erektile Dysfunktionen sinkt. Dass Sex im Alter kein Tabu mehr ist, dafür können die Männer dem "blauen Wunder" (Sildenafil) dankbar sein. Denn sexuelle Inaktivität, so weist eine Kohortenstudie an "mittelalten" Männern aus, lässt das Mortalitätsrisiko der Männer um rund 50 Prozent ansteigen. Das Motto "use it or loose it" gilt eben nicht nur für Muskeln und Gehirn. Dr. Renate Leinmüller
Der alternde Mann - für die Wissenschaft lange Zeit ein "unbekanntes" Wesen

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