ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2021Altersgrenzen des Mammografie-Screenings: Früher und später im Leben zur Brustkrebsfrüherkennung

MEDIZINREPORT

Altersgrenzen des Mammografie-Screenings: Früher und später im Leben zur Brustkrebsfrüherkennung

Lenzen-Schulte, Martina

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Das Mammografie-Screening ist vor Jahrzehnten – sinnvollerweise – zunächst auf Altersgruppen beschränkt worden, die am ehesten davon profitieren. Aufgrund der älter werdenden Bevölkerung und neuer Evidenz wird darüber diskutiert, das Screening für ältere und jüngere Frauen zu öffnen.

Wer noch profitieren könnte: In zahleichen Leitlinien wird bereits empfohlen, auch Frauen jenseits des 70. Lebensjahres in die Screening-Programme einzubeziehen. Foto: mauritius images/BSIP B. Boissonnet
Wer noch profitieren könnte: In zahleichen Leitlinien wird bereits empfohlen, auch Frauen jenseits des 70. Lebensjahres in die Screening-Programme einzubeziehen. Foto: mauritius images/BSIP B. Boissonnet

Am 18. März 2021 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, über die Ausweitung der Altersgrenzen beim Mammografie-Screening-Programm zu beraten (1). Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurde im Zuge dessen im April 2021 mit der wissenschaftlichen Bewertung dieser Frage beauftragt. Im Berichtsplan des IQWiG ist das Vorgehen im Juli 2021 veröffentlicht worden. In einem nächsten Schritt soll es voraussichtlich im 1. Quartal 2022 einen Vorbericht geben (2).

Bis Frauen, die jünger und älter sind als die der bisherigen Screening-Alterskohorte, eine Einladung zur Brustkrebsfrüherkennung erhalten, wird es folglich noch dauern, sofern es überhaupt ein positives G-BA-Votum geben wird. Gleichwohl ist diese Prüfung ein erster Schritt zur Erweiterung der Altersgrenzen, den Frauen hierzulande sogar selbst mit initiiert haben.

Dass bisher die obere Altersgrenze für eine Einladung zur Mammografie im Rahmen des Programms bei 69 Jahren liege, sei eine „Altersdiskriminierung“. So lautet die Begründung der Initiative „mammobis75.de“, mit der sich bereits Anfang 2020 der Petitionsausschuss des Bundestages befasst hatte. Diese Petition des Landfrauenverbandes Friesland-Wilhelmshaven hatte seinerzeit 65 000 Unterzeichner mobilisiert – 50 000 sind die erforderliche Mindestzahl (3).

Eine der Begründungen für eine Anhebung des Screeningalters ist evident: Als das deutsche Mammografie-Screening-Programm (MSP) im Jahr 2002 beschlossen worden war, gingen die Experten von einer Lebenserwartung der Frauen von 75 Jahren aus (4). Mittlerweile wird eine 69 Jahre alte Frau jedoch im Mittel 86 Jahre alt. Sie würde also von der Entdeckung eines relevanten, lebensbegrenzenden Mammakarzinoms im Alter von zum Beispiel 74 Jahren durchaus profitieren können, wie einige Arbeiten auch nahelegen (5).

Mortalität unter Älteren steigt

Hinzu kommt, dass die Inzidenz des Brustkrebses mit dem Alter stetig zunimmt. Untersuchungen aus dem National Cancer Institute (NCI) in den USA zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, im Alter von 70 Jahren oder später ein Mammakarzinom zu entwickeln, gegenüber der Alterskohorte von 60–69 Jahren mit 7 % im Vergleich zu 3,5 % doppelt so hoch ist.

Aus den NCI-Daten geht ebenfalls hervor, dass 41 % aller inzidenten Mammakarzinome und 57 % aller brustkrebsbedingten Todesfälle bei Frauen auf die Altersgruppen jenseits des 65. Lebensjahres entfallen (6). Auch in Deutschland zeigt sich, dass die Brustkrebsmortalität in den höheren Altersgruppen, die nicht mehr unter das Screening-Programm fallen, ansteigt (7).

Die Europäischen Brustkrebsleitlinien berücksichtigen dies bereits. Danach sollen nicht nur alle Frauen im Alter von 50–69 Jahren alle 2 Jahre zur Früherkennung. Auch für Frauen im Alter von 45–49 Jahren und für jene im Alter von 70–74 Jahren wird ein Mammografie-Screening empfohlen – aus ökonomischen Gründen zum Teil mit größeren Intervallen (8). Das heißt: Alle Frauen im Alter von 45–74 Jahren sollten basierend auf europaweiten Empfehlungen an einem organisierten MSP teilnehmen. Auch nationale Leitlinien (USA, Kanada, Australien und England) empfehlen dies bereits jenseits des 70. Lebensjahres.

Votum für deutsche Frauen

Auch die Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Kooperationsgemeinschaft Mammografie sieht dies so (9). Hier wird für die Altersgruppe der 70–74-jährigen Frauen eine relative Mortalitätssenkung in ähnlicher Größenordnung erwartet wie bei denen im Alter von 50–69 Jahren. Die Reduktion der brustkrebsbedingten Sterblichkeit dürfe in absoluten Zahlen sogar noch höher ausfallen, da die Mortalität mit dem Alter steige, heißt es in der Stellungnahme.

Bedeutsam für die Lebensqualität der älteren Frauen könnte sein, dass die Inzidenz fortgeschrittener Stadien reduziert würde und somit weniger invasive und nebenwirkungsreiche Therapien nötig würden. Die Europäischen Leitlinien sehen schon eine zumindest geringe Evidenz dafür, dass weniger Chemotherapien notwendig würden (10). Argumente liefern auch deutsche Daten zur Stadienverteilung im Screening, ebenso wie die Betrachtung der operativen Behandlungen seit der Einführung des deutschen MSP (11, 12).

Zu den erwarteten unerwünschten Effekten zählt eine mögliche Erhöhung der Rate der Überdiagnosen und danach folgend der Übertherapien. Jedoch liegen hierzu keine Daten vor. Allerdings liegt die Rate der falsch-positiven Befunde in der höheren Alterskohorte etwas niedriger als bei den jetzt gescreenten Frauen im Alter von 50–69 Jahren. Schließlich sei davon auszugehen, dass öfter brusterhaltend operiert werden könnte (13).

Wichtig könnte in dem Zusammenhang auch die Frage sein, inwieweit das Alter selbst Therapien – und deren Erfolg – limitiert. Das hängt nicht zuletzt entscheidend von den Komorbiditäten ab. Diese haben einem aktuellen Review zufolge nicht nur erheblichen Einfluss auf Initiierung, Intensität und Abbruch der Tumorbehandlung (14). Diese Übersicht lässt auch erkennen, dass gerade ältere Brustkrebspatientinnen zum Beispiel im Vergleich zu älteren Patienten mit Darmkrebs deutlich weniger Komorbiditäten aufweisen – bei ihnen folglich häufiger auch effektive Therapien zur Anwendung kommen können.

Der wissenschaftliche Beirat der Kooperationsgemeinschaft Mammografie empfahl daher im April 2021 im Konsens mit vielen nationalen und internationalen Gremien eine Anhebung der Altersgrenzen nach oben. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hatte schon 2020 die Prüfung des Mammografie-Screenings für Frauen zwischen 70 und 74 Jahren in Sachen „Strahlenschutzrechtliche Zulassung“ an oberste Stelle gesetzt (15). Die Priorisierung orientiert sich an der Relevanz für die gesundheitliche Versorgung sowie an der wissenschaftlichen Datenlage. Das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit hat diesen Vorschlag mit Ergänzungen angenommen und das BfS mit der ausführlichen wissenschaftlichen Begutachtung beauftragt.

Im Hinblick auf die jüngeren Patientinnen ist die Situation etwas anders. Zwar liege auch hier, heißt es in der erwähnten Stellungnahme, die erwartbare relative Senkung der Sterblichkeit für die 45–49-jährigen Frauen in einer ähnlichen Größenordnung wie in der derzeit gescreenten Gruppe der 50–69-jährigen. Allerdings ist die Inzidenz der Mammakarzinome unter den jüngeren Frauen niedriger – folglich sind in absoluten Zahlen geringere Effekte zu erwarten.

Dem steht gegenüber, dass die jüngeren Frauen eine längere Lebenserwartung haben und potenziell berufstätig sind – dies könnte sich auf die Ökonomie auswirken. Zudem gibt es Evidenz dafür, dass infolge des Screenings weniger Chemotherapien notwendig würden (16). Dieser Effekt war zwar geringer als in der aktuell gescreenten Kohorte, er wird aber ebenfalls durch deutsche Daten zur Stadienverteilung und der Entwicklung der operativen Therapie unterstützt (11, 12).

Besondere Herausforderungen

Jüngere Frauen haben eine höhere Brustdichte, das schmälert die Sensitivität, führt zur einer höheren Rate falsch-positiver Befunde und erhöht somit die Gefahr der Überdiagnostik. Zudem schlägt bei den jüngeren Frauen zu Buche, dass die unerwünschten Effekte der erhöhten Strahlenexposition größer sind.

Vermutlich ließen sich in der Gruppe der unter 50 Jahre alten Frauen diese Nachteile auch nicht ohne Weiteres mithilfe eines risikobasierten Screenings – also etwa nur bei Frauen mit Brustkrebs in der Familie oder bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren – verringern, ohne die Detektionsraten zu vermindern. Zu diesem Schluss gelangt jedenfalls eine US-amerikanische Studie, die beides gegeneinander abwägt (17).

Nach Abwägung von Schaden und Nutzen kommt der wissenschaftliche Beirat der Kooperationsgemeinschaft Mammografie für die Altersgruppe der 45–49 Jahre alten Frauen ebenfalls zu dem Schluss, dass der Nutzen den Schaden überwiegen würde. Ganz aktuell hat nun auch das BfS die Überprüfung des Mammografie-Screenings für Frauen unter 50 an oberste Stelle gesetzt (15).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4321
oder über QR-Code.

1.
Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA: Beratungen über neue Altersgrenzen beim Mammographie-Screening beginnen Meldung vom 22. März 2021. https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/946/ (last accesed on 17 Oct 2021).
2.
IQWiG: [S21–01] Überprüfung der Altersgrenzen im Mammografie-Screening-Programm (Projektnummer:S21–01). Veröffentlicht am 28.07.2021 https://www.iqwig.de/projekte/s21-01.html (last accesed on 17 Oct 2021).
3.
KreisLandFrauenverband Friesland/Wilhelmshaven: Petition #MammoBis75 https://www.mammobis75.de/ (last accesed on 17 Oct 2021).
4.
Reichelt A: Brustkrebsfrüherkennung: Staatssekretärin Weiß befürwortet Anhebung der Altersgrenze. News vom 20. Oktober 2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/117732/Brustkrebsfrueherkennung-Staatssekretaerin-Weiss-befuerwortet-Anhebung-der-Altersgrenze (last accesed on 17 Oct 2021).
5.
Schrager S, Ovsepyan V, Burnside E: Breast Cancer Screening in Older Women: The Importance of Shared Decision Making. J Am Board Fam Med. 2020 May-Jun;33(3):473–480 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
National Cancer Institute (NCI): Previous Version: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009 (Vintage 2009 Populations) Updated August 20, 2012 https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2009_pops09/ (last accesed on 17 Oct 2021).
7.
Waldmann A, Hübner J, Katalinic A.: Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(31–32):538–539 VOLLTEXT
8.
European Commission / ECIBC / European breast cancer guidelines / Screening ages and frequencies / https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/screening-ages-and-frequencies (last accesed on 17 Oct 2021).
9.
Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Kooperationsgemeinschaft Mammographie Altersgrenzen im Mammographie-Screening-Programm April 2021 https://fachservice.mammo-programm.de/download/fachpublikation/WB_SN_Altersgrenzen-MSP_2021-04-14.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
10.
Screening for women aged 70–74: „Evidence to Decision“: recommendation justification, considerations and assessment https://healthcare-quality.jrc.ec.eu-ropa.eu/sites/default/files/Guidelines/EtDs/ECIBC_GLs_EtD_screening_70-74.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
11.
Jahresbericht Evaluation 2018. Deutsches Mammographie-Screening-Programm. Ko-operationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, November 2020 https://fachservice.mammo-programm.de/download/evaluationsberichte/Jahresbericht-Evaluation_2018.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
12.
Trocchi P, Kuss O, Kääb-Sanyal V, et al.: Trends in surgical treatment for breast cancer in Germany after the implementation of the mammography screening program. Eur J Epidemiol. 2019 Dec;34(12):1143–1150 CrossRef MEDLINE
13.
Stang A, Kääb-Sanyal V: Mammografie-Screening: Weniger Mastektomien seit systematischer Früherkennung. Medizinreport. Dtsch Arztebl 2019; 116(48): A-2243 / B-1839 / C-1786 VOLLTEXT
14.
George M, Smith A, Sabesan S, Ranmuthugala G. Physical Comorbidities and Their Relationship with Cancer Treatment and Its Outcomes in Older Adult Populations: Systematic Review. JMIR Cancer. 2021 Oct 13;7(4):e26425. doi: 10.2196/26425. (last accesed on 17 Oct 2021) CrossRef MEDLINE
15.
Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Vorprüfung von Früherkennungsuntersuchungen. Stand 12.10.2021. https://www.bfs.de/DE/themen/ion/anwendung-medizin/frueherkennung/vorpruefungen/vorpruefungen_node.html (last accesed on 17 Oct 2021).
16.
Screening for women aged 45–49: „Evidence to Decision“: recommendation justification, considerations and assessment https://healthcare-quality.jrc.ec.eu-ropa.eu/sites/default/files/Guidelines/EtDs/ECIBC_GLs_EtD_screening_45-49.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
17.
Burnside ES, Trentham-Dietz A, Schafer CM, et al.: Age-based versus Risk-based Mammography Screening in Women 40–49 Years Old: A Cross-sectional Study. Radiology. 2019;292(2):321–328 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA: Beratungen über neue Altersgrenzen beim Mammographie-Screening beginnen Meldung vom 22. März 2021. https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/946/ (last accesed on 17 Oct 2021).
2.IQWiG: [S21–01] Überprüfung der Altersgrenzen im Mammografie-Screening-Programm (Projektnummer:S21–01). Veröffentlicht am 28.07.2021 https://www.iqwig.de/projekte/s21-01.html (last accesed on 17 Oct 2021).
3.KreisLandFrauenverband Friesland/Wilhelmshaven: Petition #MammoBis75 https://www.mammobis75.de/ (last accesed on 17 Oct 2021).
4.Reichelt A: Brustkrebsfrüherkennung: Staatssekretärin Weiß befürwortet Anhebung der Altersgrenze. News vom 20. Oktober 2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/117732/Brustkrebsfrueherkennung-Staatssekretaerin-Weiss-befuerwortet-Anhebung-der-Altersgrenze (last accesed on 17 Oct 2021).
5.Schrager S, Ovsepyan V, Burnside E: Breast Cancer Screening in Older Women: The Importance of Shared Decision Making. J Am Board Fam Med. 2020 May-Jun;33(3):473–480 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.National Cancer Institute (NCI): Previous Version: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009 (Vintage 2009 Populations) Updated August 20, 2012 https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2009_pops09/ (last accesed on 17 Oct 2021).
7.Waldmann A, Hübner J, Katalinic A.: Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(31–32):538–539 VOLLTEXT
8.European Commission / ECIBC / European breast cancer guidelines / Screening ages and frequencies / https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/screening-ages-and-frequencies (last accesed on 17 Oct 2021).
9.Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Kooperationsgemeinschaft Mammographie Altersgrenzen im Mammographie-Screening-Programm April 2021 https://fachservice.mammo-programm.de/download/fachpublikation/WB_SN_Altersgrenzen-MSP_2021-04-14.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
10.Screening for women aged 70–74: „Evidence to Decision“: recommendation justification, considerations and assessment https://healthcare-quality.jrc.ec.eu-ropa.eu/sites/default/files/Guidelines/EtDs/ECIBC_GLs_EtD_screening_70-74.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
11. Jahresbericht Evaluation 2018. Deutsches Mammographie-Screening-Programm. Ko-operationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, November 2020 https://fachservice.mammo-programm.de/download/evaluationsberichte/Jahresbericht-Evaluation_2018.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
12.Trocchi P, Kuss O, Kääb-Sanyal V, et al.: Trends in surgical treatment for breast cancer in Germany after the implementation of the mammography screening program. Eur J Epidemiol. 2019 Dec;34(12):1143–1150 CrossRef MEDLINE
13.Stang A, Kääb-Sanyal V: Mammografie-Screening: Weniger Mastektomien seit systematischer Früherkennung. Medizinreport. Dtsch Arztebl 2019; 116(48): A-2243 / B-1839 / C-1786 VOLLTEXT
14.George M, Smith A, Sabesan S, Ranmuthugala G. Physical Comorbidities and Their Relationship with Cancer Treatment and Its Outcomes in Older Adult Populations: Systematic Review. JMIR Cancer. 2021 Oct 13;7(4):e26425. doi: 10.2196/26425. (last accesed on 17 Oct 2021) CrossRef MEDLINE
15.Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Vorprüfung von Früherkennungsuntersuchungen. Stand 12.10.2021. https://www.bfs.de/DE/themen/ion/anwendung-medizin/frueherkennung/vorpruefungen/vorpruefungen_node.html (last accesed on 17 Oct 2021).
16.Screening for women aged 45–49: „Evidence to Decision“: recommendation justification, considerations and assessment https://healthcare-quality.jrc.ec.eu-ropa.eu/sites/default/files/Guidelines/EtDs/ECIBC_GLs_EtD_screening_45-49.pdf (last accesed on 17 Oct 2021).
17.Burnside ES, Trentham-Dietz A, Schafer CM, et al.: Age-based versus Risk-based Mammography Screening in Women 40–49 Years Old: A Cross-sectional Study. Radiology. 2019;292(2):321–328 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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