ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2000Körperliche Bewegung zur Prävention und Behandlung der Adipositas

MEDIZIN: Die Übersicht

Körperliche Bewegung zur Prävention und Behandlung der Adipositas

Dtsch Arztebl 2000; 97(12): A-768 / B-649 / C-617

Hauner, Hans; Berg, Aloys

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LNSLNS Bewegungsmangel ist heute die Hauptursache für die weitere Zunahme der Adipositas. Dementsprechend sollte die Steigerung der körperlichen Aktivität eine essenzielle Komponente jedes Präventions- und Gewichtsreduktionsprogramms sein. Obwohl der gewichtssenkende Effekt begrenzt ist, werden damit das Risikofaktorenprofil und das langfristige kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflusst. Bereits eine niedrige Belastungsintensität scheint für diese Wirkungen auszureichen. Immer deutlicher zeichnet sich ab, dass eine gezielte Steigerung der körperlichen Aktivität im Alltagsleben genauso wirksam ist wie strukturierte Sport- und Bewegungsprogramme.
Schlüsselwörter: Adipositas, Adipositasprävention, Alltagsaktivität, körperliche Aktivität

The Role of Physical Activity in the Prevention and Management of Obesity
Lack of exercise and leisure time activities are main causes for the development of obesity. Therefore, increasing physical activity should be an essential component of each prevention and weight reduction program. Although the weight-lowering effect is limited there is growing evidence that regular physical activity improves the cardiovascular risk profile and, subsequently, reduces cardiovascular morbidity and mortality. Low to moderate intensity is sufficient to reach these goals. It becomes more and more evident that leisure time activities provide similar health benefits as structured exercise programs.
Key words: Obesity, prevention, daily activity, lifestyle physical activity


Adipositas wird heute als eine chronische Krankheit definiert, die auf einem polygenetischen Hintergrund basiert, aber auch das Ergebnis einer Lebensweise mit nicht angepasster überkalorischer Ernährung und Bewegungsmangel ist, mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergeht und ein langfristiges interdisziplinäres Behandlungskonzept erfordert (51). Die Klassifikation erfolgt nach dem Body Mass Index (BMI = Quotient aus Körpergewicht in kg und Körpergröße in Metern im Quadrat). Danach liegt eine Adipositas bei einem BMI > 30 kg/m² vor, bereits bei einem Übergewicht mit BMI 25 bis 29,9 kg/m² besteht ein erhöhtes Gesundheitsrisiko (26). Eine kalorienangepasste, insbesondere fettarme Ernährung und die Steigerung der körperlichen Bewegung sind die beiden wichtigsten Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von Übergewicht und Adipositas (22, 38, 51). Während zahlreiche mehr oder weniger sinnvolle Diäten und Ernährungskonzepte propagiert und angewandt werden (25), ist der Stellenwert der körperlichen Aktivität vielen Ärzten und Patienten unklar und soll daher in diesem Beitrag herausgestellt werden.
Risikofaktor Bewegungsmangel
Die Prävalenz der Adipositas ist in den letzten Jahren weiter angestiegen, obwohl die durchschnittliche Kalorienaufnahme und insbesondere der hohe Fettverzehr auch in Deutschland seit einiger Zeit leicht rückläufig ist (53). In den USA ist es zwischen 1976 bis 1980 und 1988 bis 1991 zu einer Abnahme des Fettverzehrs von 41,0 auf 36,6 Prozent der Gesamtkalorien sowie der Gesamtenergieaufnahme um vier Prozent gekommen. Im gleichen Zeitraum stieg jedoch die Prävalenz der Adipositas in der erwachsenen Bevölkerung von 25,4 auf 33,3 Prozent an (28). Auch wenn keine Vergleichsdaten für den korrespondierenden Energieverbrauch vorliegen, lässt sich dieses Paradox nur durch den zunehmenden Bewegungsmangel erklären. Für diese Annahme gibt es eine Reihe indirekter Hinweise: So sank beispielsweise die aktiv zu Fuß oder mit dem Fahrrad zurückgelegte tägliche Wegstrecke bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren deutlich (14), während gleichzeitig der Fernsehkonsum beträchtlich zunahm und eng mit der Zunahme des Körpergewichts verbunden war (23). Nach verschiedenen Befragungen und Schätzungen sind etwa zwei Drittel der Erwachsenen in Nordamerika und Mitteleuropa körperlich inaktiv, das heißt sie bewegen sich im Alltag nur wenig und betreiben keinerlei Sport. In Deutschland erreicht von der Bevölkerungsgruppe der 18- bis 55-Jährigen höchstens ein Drittel den Aktivitätsumfang an Sport (36), für den heute eine signifikante präventive Wirkung angenommen wird. Dabei bringt bereits körperliche Aktivität moderater Intensität und Häufigkeit einen kardiovaskulären Nutzen. Bei aktiver Lebensweise in der Freizeit und zusätzlicher sportlicher Bewegung (zum Beispiel dreimal 30 Minuten bei 100 Watt Dauerleistung) lässt sich problemlos ein Wochenenergieumsatz erreichen, der die epidemiologisch definierte und präventionsmedizinisch sinnvolle Schwelle von 2 000 kcal überschreitet (12).
Übergewichtige sind in der Regel körperlich weniger aktiv als schlanke Menschen. Dies lässt aber keineswegs den Schluss zu, dass Bewegungsmangel die Ursache von Übergewicht ist, da körperliche Aktivität für Übergewichtige mühsamer ist und daher meist gemieden wird. Es gibt mehrere prospektive Beobachtungsstudien zur Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und Körpergewicht, die allerdings keine konsistenten Ergebnisse erbrachten (52). Die Ursache dafür liegt nicht zuletzt in den methodischen Limitationen, körperliche Aktivität quantitativ zu erfassen beziehungsweise Ursache und Wirkung zu unterscheiden (21). Die Bewegungsaktivität wird üblicherweise mittels spezieller Fragebögen gemessen, deren Validität schwierig zu bewerten ist und nicht zu Unrecht angezweifelt wird. Im Trend zeigte die Mehrheit dieser Studien, dass Erwachsene, die sich wenig bewegen, mehr an Gewicht zunehmen als körperlich aktive Erwachsene (52). Auch die Ergebnisse der kürzlich publizierten Tromso-Studie aus Norwegen bestätigen einen solchen Zusammenhang. Bewegungsmangel war vor allem im höheren Lebensalter ein wichtiger Risikofaktor für eine Gewichtszunahme, Änderungen in der Bewegungsaktivität korrespondierten invers mit Veränderungen des Körpergewichts (47).
Körperliche Aktivität und Energiehaushalt
Physikalisch betrachtet ist Adipositas das Ergebnis einer langfristig positiven Energiebilanz. Der Energieverbrauch des Menschen setzt sich aus den drei Komponenten Grundumsatz, nahrungsabhängige und bewegungsabhängige Thermogenese zusammen (Grafik 1). Der Grundumsatz ist dabei der Energieverbrauch in Ruhe, der auf die metabolischen, energieverbrauchenden Aktivitäten der Körpergewebe zurückzuführen ist. Da das Fettgewebe nur für circa vier bis zehn Prozent des gesamten Energieverbrauchs verantwortlich ist, entspricht der Grundumsatz im Wesentlichen dem Verbrauch der "fettfreien Körpermasse" (insbesondere Muskulatur und Organe mit hoher metabolischer Aktivität wie Herz, Leber, Nieren und Gehirn) und macht zwischen 50 und 70 Prozent des Gesamtenergieverbrauchs aus. Der Anteil der nahrungsabhängigen Thermogenese beträgt zwischen sieben und zehn Prozent. Der Energieverbrauch für körperliche Bewegung schwankt am stärksten und wird vor allem vom Aktivitätsverhalten bestimmt. Der Energieverbrauch adipöser Menschen ist in der Regel erhöht, da infolge der größeren fettfreien Körpermasse auch der Grundumsatz gesteigert ist. Kommt es zu einer signifikanten Gewichtsabnahme, sinkt auch der Energieverbrauch. Grundumsatz und damit Gesamtenergieverbrauch folgen im Wesentlichen dem Verlauf der Gewichtsentwicklung und der Körperzusammensetzung (45).
Körperlich aktive Menschen haben auch unter Ruhebedingungen einen höheren Energieverbrauch als inaktive Menschen. So ergab kürzlich eine Untersuchung, dass prä- und postmenopausale Frauen, die regelmäßig laufen oder schwimmen, bezogen auf die fettfreie Körpermasse, einen etwa zehn Prozent höheren Grundumsatz aufweisen als inaktive Frauen. Bei den sportlich aktiven Frauen wurde zudem eine geringere altersbedingte Abnahme des Grundumsatzes beobachtet (49). Die gewichtssenkende Wirkung körperlicher Bewegung ist somit nicht nur auf die akute Steigerung des Energieverbrauchs zurückzuführen, sondern bewirkt über eine Vermehrung der fettfreien Körpermasse, insbesondere der Muskelmasse, eine Erhöhung des Grundumsatzes (Textkasten Erhöhter Energieverbrauch). Selbst beim älteren Menschen lässt sich durch ein mäßig intensives Krafttraining über zwölf Wochen noch eine signifikante Zunahme der fettfreien Körpermasse mit Anstieg des basalen Energieverbrauchs um bis zu 15 Prozent und eine Abnahme der Fettmasse erreichen (13). Hinzu kommt, dass der Energieverbrauch nicht nur in der Phase der aktiven Muskelarbeit gesteigert ist, sondern in geringem Umfang auch noch Stunden danach anhält. Dieser zusätzliche "post exercise"-Energieverbrauch ist aber gering und hat wahrscheinlich keinen signifikanten Einfluss auf die Energiebilanz.
Bewegung und Nahrungsaufnahme
Zur Frage, in welchem Maß körperliche Aktivität die Nahrungsaufnahme beeinflusst, gibt es nur wenige Studien (42). Während schlanke Personen einen erhöhten Energieverbrauch spontan durch eine erhöhte Kalorienaufnahme ausgleichen und damit ihr Gewicht stabil halten, scheint bei adipösen Personen ein erhöhter Energieverbrauch infolge von körperlicher Bewegung nur partiell durch eine erhöhte Nahrungsaufnahme kompensiert zu werden. Kurzfristig kann ein körperliches Training hoher Intensität bei Adipösen sogar den Appetit völlig unterdrücken.
Körperliche Aktivität zur Gewichtsreduktion
Es gibt eine Reihe von Studien, in denen alleine mit einem Bewegungsprogramm eine Senkung des Übergewichts versucht wurde. Es handelte sich meist um Programme, die Bewegungsarten wie schnelles Gehen, Laufen oder Radfahren beinhalteten, mit zwei bis fünf Sitzungen pro Woche abgehalten wurden und selten länger als 20 Wochen liefen. Im Durchschnitt ließ sich damit lediglich eine Gewichtsabnahme von 0,1 kg pro Woche erzielen (55). Dies entspricht ziemlich exakt dem energetischen Inhalt der eingebrachten Mehraktivität. Nimmt man pro Woche drei Trainingsblöcke à 30 Minuten bei etwa 100 Watt Dauerleistung an, so werden damit circa 700 kcal entsprechend 0,1 kg Energiespeicher (Fettgewebe) abgebaut (5, 20). Nur bei intensiver körperlicher Belastung ist ein deutlicherer Gewichtsverlust möglich (31). Tabelle 1 beinhaltet Angaben zum Kalorienverbrauch von ausgewählten Alltags- und Sportaktivitäten in Abhängigkeit vom Körpergewicht. Der Energieverbrauch während einer körperlichen Belastung lässt sich bei bekannter Wattleistung auch errechnen. Die Sauerstoffaufnahme ergibt sich aus Ruhebedarf (0,3 l/min) und Belastungsbedarf (Watt/min x 0,0113). Pro Liter Sauerstoff werden 5 kcal benötigt. Bei einer Leistung von 125 Watt/min resultiert ein Energieverbrauch von 8,5 kcal pro Minute oder 510 kcal pro Stunde.
Der diätetischen Kalorienbegrenzung wird bei der Behandlung der Adipositas wegen des schnelleren und größeren Gewichtserfolgs meist der Vorzug gegeben und die Steigerung der körperlichen Aktivität eher als Begleitmaßnahme gesehen. Mit dieser Kombination fällt die Gewichtsabnahme in der Regel stärker aus als mit einer Ernährungsumstellung alleine. Die zusätzliche Gewichtssenkung beträgt im Mittel 2 bis 3 kg (55). Der entscheidende Vorteil der kombinierten Therapie liegt darin, dass die körperliche Aktivität den diätetisch bedingten, nicht erwünschten Verlust an fettfreier Körpermasse etwa auf die Hälfte reduziert (3) (Grafik 2) und damit auch das Ausmaß der gleichzeitigen Absenkung des Grundumsatzes in Grenzen hält.
Gewichtsstabilisierung durch körperliche Aktivität
Das Hauptproblem jeder Adipositastherapie stellt die langfristige Stabilisierung des neuen Körpergewichts dar. Bei reduzierter Körpermasse muss die Kalorienzufuhr angepasst, das heißt dauerhaft gesenkt werden (33, 45). Die Rezidivraten sind auch bei multidisziplinär angelegten Programmen außerordentlich hoch. Bei drastisch kalorienreduzierten Kostformen, wie zum Beispiel Formuladiäten, sind sie in der Regel höher als bei mäßig kalorienreduzierter Mischkost. Infolge der günstigen Effekte auf die Körperzusammensetzung und den Energieverbrauch scheint sich regelmäßige körperliche Aktivität besonders für die Stabilisierung des Gewichtserfolges zu eignen. In der klassischen Studie von Pavlou et al. (40) wurde erstmals eindrucksvoll gezeigt, dass regelmäßige körperliche Aktivität die Langzeitergebnisse 18 Monate nach Abschluss von zwei Diätprogrammen deutlich verbessern kann. In einer anderen Studie hatten die Teilnehmer zunächst durch eine Formuladiät im Mittel 28 kg abgenommen. Zwei Jahre später hatten die Teilnehmer im Durchschnitt wieder 57 Prozent des Gewichtsverlustes zugenommen. Diejenigen Personen, die pro Woche durch regelmäßiges "Walking" zusätzlich 1 500 kcal verbraucht hatten, hatten nur 24 Prozent, diejenigen mit einem zusätzlichen Verbrauch von 2 000 kcal pro Woche, lediglich 13 Prozent des verlorenen Gewichts wieder zugelegt (19). In einer retrospektiven Analyse erfolgreicher Langzeitabnehmer stellte sich heraus, dass neben der dauerhaften Kalorienbegrenzung die regelmäßige körperliche Bewegung den Therapieerfolg bestimmt (30).
Bewegung und kardiovaskuläre Risikofaktoren
Die Adipositas ist eng mit dem Auftreten von Insulinresistenz und kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie, Dyslipoproteinämie und Diabetes mellitus Typ 2 assoziiert (6, 26) (Tabelle 2). Diese Störungen sind nach Gewichtsreduktion weitgehend reversibel. Selbst wenn bei Adipösen mit Bewegungssteigerung keine größere Gewichtsabnahme gelingt, kommt es dennoch zu einer günstigen Beeinflussung der assoziierten Risikofaktoren (29, 47). Regelmäßige körperliche Aktivität verbessert gewichtsunabhängig die Plasmalipoproteine und das Fettverteilungsmuster, da bevorzugt die abdominellen Fettdepots mobilisiert werden (27). Dies gilt besonders für die viszeralen Fettdepots, deren Größe maßgeblich das Risiko für metabolische Komplikationen und Hypertonie bestimmt und die bei körperlich inaktiven Personen vergrößert sind. Bereits ein moderates Krafttraining führte bei adipösen Frauen auch ohne Änderung von Körpergewicht und Körperzusammensetzung zu einer präferenziellen Reduktion der mittels Computertomographie gemessenen viszeralen Fettdepots (48). Andere Daten belegen, dass selbst ein Training niedriger Intensität (zum Beispiel Bowling, Badminton, Spazierengehen) beziehungsweise regelmäßige körperliche Bewegung unter Alltagsbedingungen (beispielsweise leichte Haus- oder Gartenarbeit) die Insulinwirkung des Organismus auf den Glukosestoffwechsel steigert (35, 41).
Körperliche Fitness und Mortalität
Grundsätzlich besteht ein enger Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Fitness; so nimmt mit zunehmendem BMI die körperliche Leistungsfähigkeit, messbar über die maximale aerobe Kapazität (VO2max in ml/kg/min) deutlich ab (8). Eine niedrige körperliche Fitness gilt heute als wichtiger Risikofaktor für Tod durch kardiovaskuläre Ursachen. In einer kürzlichen Auswertung der Aerobic Center Longitudinal Study von Blair und Mitarbeitern wurde eindrucksvoll gezeigt, dass Männer mit einem BMI > 27,8 kg/m² ihr erhöhtes Sterberisiko durch eine hohe körperliche Fitness deutlich senken können und im Vergleich zu inaktiven schlanken Männern mit einem BMI zwischen 19,0 und 24,9 kg/m² sogar günstiger abschneiden (32). Eine neuere Studie bestätigte, dass bereits eine bescheidene Verbesserung der körperlichen Fitness von einem signifikanten Abfall des Sterberisikos begleitet wird (18).
Regelmäßige körperliche Aktivität, im Alltag oder auch zusätzliche sportliche Betätigung, hat somit nicht nur günstige Auswirkungen auf Risikofaktoren und chronische Begleiterkrankungen, sondern senkt auch das Mortalitätsrisiko. Die damit verbesserte körperliche Fitness lässt sich in Form der maximalen Sauerstoffaufnahme sowie über das Herzfrequenz- und Laktatverhalten unter standardisierter Ergometerbelastung individuell bestimmen (4). Auch adipöse Männer und Frauen können durch regelmäßige körperliche Bewegung über eine verbesserte körperliche und metabolische Fitness ihre Lebenserwartung erhöhen, selbst oder gerade wenn gleichzeitig keine nennenswerte Gewichtsabnahme gelingt.
Wieviel körperliche Aktivität ist sinnvoll?
Bei mäßig adipösen Frauen verbesserte bereits regelmäßiges Gehen, abhängig von seiner Intensität, die körperliche Fitness (15). In dieser Studie wurde außerdem unabhängig vom Ausmaß der körperlichen Aktivität und der Steigerung der körperlichen Fitness bei allen aktiven Frauen ein Anstieg des HDL-Cholesterins beobachtet. Auch nach eigenen Daten korrelieren bei Herzgruppenpatienten Freizeitaktivitäten und HDLCholesterin-Werte positiv (7). Bemerkenswert ist außerdem, dass die unter Ernährungsumstellung (Kalorien- beziehungsweise Fettrestriktion) zu beobachtende Senkung des HDL-Cholesterins durch eine körperliche Mehraktivität kompensiert werden kann (54).
Eine körperliche Belastung hoher Intensität scheint bei adipösen Menschen keine entscheidenden Vorteile gegenüber einer solchen von niedriger oder mittlerer Intensität zu bieten. Die günstigen Effekte auf Körperzusammensetzung und Risikofaktoren sind kaum größer, die Akzeptanz einer hohen Belastung dagegen deutlich geringer. Darüber hinaus sprechen auch andere Argumente eher für eine regelmäßige körperliche Bewegung niedriger Intensität (Textkasten Vor- und Nachteile). Hervorzuheben ist in diesem Kontext, dass bei körperlicher Aktivität niedriger Belastung hauptsächlich Fettsäuren aus dem Fettgewebe oxidiert werden (44). In einer Gruppe adipöser Frauen hatte eine hohe Arbeitsbelastung (80 bis 90 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme) zusätzlich zu einer hypokalorischen Kost von 1 200 kcal/Tag nach acht Wochen keinen stärkeren Effekt auf BMI, fettfreie Körpermasse und Fettmasse als eine Belastung niedriger Intensität (40 bis 50 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme) (2). Die gewünschten positiven Wirkungen hängen nicht von der Dauer der einzelnen Trainingseinheit ab, sodass Intensität und Dauer der körperlichen Aktivität auf die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten des übergewichtigen Patienten abgestimmt werden können.
Alltagsaktivität versus Bewegungsprogramme
In den letzten Jahren zeichnet sich immer deutlicher ab, dass die Steigerung der Alltagsaktivität einen ähnlich hohen gesundheitlichen Nutzen hat wie strukturierte Sportprogramme (10, 43). In zwei kürzlich publizierten kontrollierten Studien wurden die Auswirkungen einer Steigerung der Alltagsaktivität mit denen strukturierter Bewegungsprogramme hinsichtlich Körpergewicht, Körperzusammensetzung, Risikofaktorenprofil und Fitness verglichen. Die günstigen Effekte auf diese Parameter waren mit beiden Strategien ähnlich (1, 16). Bezüglich der langfristigen Gewichtssenkung erwies sich die Steigerung der Alltagsaktivität sogar als etwas günstiger. !
Praktische Empfehlungen
Adipöse Menschen haben in der Regel eine geringe Belastungstoleranz und stoßen sehr schnell an ihre körperlichen Leistungsgrenzen. Sie sind kaum gewohnt, sich körperlich anzustrengen und lassen sich häufig nur schwer motivieren. Generell sollte bei Übergewichtigen noch stärker als bei inaktiven Normalgewichtigen auf folgende Regeln geachtet werden:
- Immer mit einfachen Aktivitäten auf niedriger Belastungsstufe beginnen. Geeignete Bewegungsarten sind beispielsweise Gehen, Schwimmen, Radfahren.
- Als besonders günstig für Übergewichtige ist die Aktivitätsform Gehen anzusehen. Zügiges Gehen ist für ein moderates Trainingsprogramm sehr gut geeignet, zum Beispiel 30 Minuten bei einer Gehgeschwindigkeit von 5 bis 6 km/h (entsprechend 75 bis 100 Watt Dauerleistung) bedeutet einen Energieverbrauch um 200 kcal und sollte an wenigstens fünf Tagen pro Woche praktiziert werden (38, 39).
- Um die körperliche Fitness zu erfassen und gegebenenfalls kardiovaskuläre Vorerkrankungen sicher auszuschließen, sollte vor Beginn eines Aktivitätsprogramms eine Belastungsprüfung (EKG-Aufzeichnung, Registrierung von Blutdruck- und Herzfrequenz-Verhalten unter Ergometrie, eventuell mit Laktatdiagnostik) durchgeführt werden.
- Die körperliche Belastung kann nach Trainingsfortschritt und Motivation schrittweise gesteigert werden. Mit verbesserter körperlicher Fitness kommen auch anstrengendere Bewegungsarten infrage, wie zum Beispiel Jogging oder Aerobic. Aktivitäten mit anaeroben Spitzen, hoher Gelenkbelastung und damit erhöhtem Verletzungsrisiko wie Squash, Tennis, Fußball sollten dagegen nur mit Vorsicht ausgeübt und ärztlich nicht empfohlen werden.
- Übergewichtigen sollte auch geraten werden, sich am Wohnort beispielsweise nach Sportvereinen oder FitnessStudios zu erkundigen, die Sportprogramme unter Anleitung von Physiotherapeuten oder Sportlehrern anbieten (11).
- Wichtig für die Langzeitcompliance ist, dass die Mehrbewegung auch Spaß macht und sich möglichst problemlos in den Alltag einfügen lässt.
- Übergewichtige Menschen sollten angehalten werden, besonders ihre Alltagsaktivitäten zu erhöhen. Bei konsequenter Beachtung lässt sich über Alltagsaktivitäten ein zusätzlicher Energieverbrauch von etwa 200 kcal pro Tag erreichen (Textkasten Empfehlungen).
- Nach eigenen Erfahrungen bewährt sich ein Bewegungstagebuch, das wochenweise geführt wird, oder die wiederholte Kontrolle des Aktivitätsumfangs über Fragebogen, zum Beispiel den Freiburger Aktivitätsfragebogen (21).
- Als untere Grenze empfehlen wir übergewichtigen Patienten neben einer Steigerung der Alltagsbewegung einen zusätzlichen Energieverbrauch durch Freizeitaktivitäten von 1 000 kcal pro Woche, sodass eine Gesamtaktivität von wenigstens 2 000 kcal pro Woche zustande kommt.
- Praktische Empfehlungen zur Bewegungstherapie bei Adipositas wurden kürzlich in Ratgebern detailliert dargestellt (11, 25).
Prävention und Behandlung im Kindesalter
Kinder und Jugendliche haben im Vergleich zu Erwachsenen meist einen starken natürlichen Bewegungsdrang. Präventionsbemühungen, die sich auf Bevölkerungsebene als außerordentlich schwierig erwiesen haben, scheinen bei Kindern erfolgreicher zu sein. So haben Programme, die möglichst frühzeitig (im Grundschulalter) beginnen und in einem familienorientierten Ansatz auf eine Steigerung der körperlichen Aktivität abzielen, durchaus beachtliche Erfolge (17, 34, 46).
Die bisher vorliegenden Ergebnisse zum Freiburger Interventionsprogramm (FITOC = Freiburg Intervention Trial for Obese Children) zeigen bei 70 Prozent einer Stichprobe von 237 Kindern nach acht Monaten nachweisbare Gewichtsverbesserungen. Zusätzlich finden sich signifikante Veränderungen von Fitness (+ 22 Prozent), Aktivitätsverhalten (wöchentliche Freizeitaktivität: + 62 Prozent), und metabolischem Profil (LDLCholesterin: - 10 Prozent, HDL-Cholesterin: + 8 Prozent) (9). Bezüglich der Verbesserung des Lipidprofils gewinnen dyslipämische Kinder deutlich mehr durch die Intervention als normolipämische Kinder. Ein besseres Ansprechen auf die Intervention kann bei frühem Therapiebeginn, männlichem Geschlecht und bei hohem LDLCholesterin verzeichnet werden (9). Ähnlich ermutigende Ergebnisse bei adipösen Schulkindern wurden kürzlich auch von der Kieler Adipositas-Präventions-Studie (KOPS) berichtet (37).
Ausblick
Die heutige Datenlage lässt keinen Zweifel, dass regelmäßige körperliche Aktivität in der Prävention und Therapie der Adipositas einen hohen Stellenwert einnimmt. Im Rahmen der Gewichtsreduktion bei manifester Adipositas ist der Gewichtseffekt zwar eher moderat, es zeigen sich aber deutliche Vorteile für die Stabilisierung des Gewichtserfolgs. Bereits eine konsequente Steigerung der Alltagsaktivität wirkt sich ausgesprochen günstig aus. Daneben sollte versucht werden, durch Freizeitaktivitäten wie zum Beispiel Sport den Energieverbrauch zusätzlich zu erhöhen. Bewegungssteigerung gilt heute als unverzichtbare, essenzielle Komponente jedes Präventions- und Therapieprogramms, sollte aber nach den Wünschen und Erfordernissen des Übergewichtigen gestaltet werden, um möglichst gute Langzeitergebnisse zu erzielen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-768-774
[Heft 12]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Klinische Abteilung
Diabetes-Forschungsinstitut
an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Auf’m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf
E-Mail: hauner6dfi.uni-duesseldorf.de

1 Klinische Abteilung des Diabetes-Forschungsinstituts (Direktor: Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum) der Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
2 Abteilung Prävention, Rehabilitation und Sportmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Josef Keul) der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg


Komponenten des Energieverbrauchs beim Menschen und wichtige Determinanten (Schema nach [45]).


Zusammensetzung des erhöhten Energieverbrauchs durch körperliche Aktivität
- akuter Energieverbrauch durch Muskelarbeit
- langfristige Erhöhung des Grundumsatzes
- "post exercise"-Thermogenese

Tabelle 1
Kalorienverbrauch pro Stunde (kcal/h) bei ausgewählten Alltagsaktivitäten und Sportarten in Abhängigkeit vom Körpergewicht*
60 kg 80 kg 100 kg 150 kg
Tätigkeit kcal/h kcal/h kcal/h kcal/h
Gehen 3 km/h 150 180 230 300
5 km/h 200 240 300 400
6,5 km/h 300 360 450 600
Hausarbeit 150 180 230 300
Gartenarbeit 250 300 380 500
Tanzen 200 240 300 400
Radfahren 15 km/h 300 360 450 600
Laufen 8 km/h 300 360 450 600
10 km/h 450 550 700 900
12 km/h 600 750 950 1200
Tennis und andere
Ballsportarten 300 360 450 600
Schwimmen (langsam) 300 360 450 600
Bergwandern 300 360 450 600
Skilanglauf 450 550 700 900
* Die Werte können nach Intensität, Alter und Trainingszustand deutlich variieren. Frauen haben im Vergleich zu Männern bei gleichem Körpergewicht einen um 10 bis 20 Prozent niedrigeren Kalorienverbrauch. Angaben nach (25) und (11).

Wirkung von körperlicher Aktivität auf den Verlust an fettfreier Körpermasse im Rahmen von Gewichtsreduktionsprogrammen nach (3). FFM, fettfreie Körpermasse; * statistisch signifikant verschieden

Tabelle 2
Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei adipösen im Vergleich zu schlanken Männern.
schlank (n = 82) adipös (n = 14)
BMI (kg/m2) 21,4 6 0,6 31,2 6 2,9
VO2max (ml/kg/min) 56,44 6 8,3 33,0 6 4,3
RRsyst (mmHg) 121 6 13 149 6 14
RRdiast (mmHg) 77 6 10 90 6 13
Cholesterin (mg/dl) 203 6 65 267 6 67
Triglyzeride (mg/dl) 97 6 44 355 6 141
LDL-Cholesterin (mg/dl) 118 6 55 133 6 31
LDL6-Cholesterin (mg/dl)* 14 6 7 36 6 18
HDL-Cholesterin (mg/dl) 51 6 13 38 6 13
Nüchternblutglukose (mg/dl) 88 6 13 107 6 19
Nüchternseruminsulin (µE/ml) 8,7 6 5,5 15,3 6 8,9
Fibrinogen (mg/dl) 244 6 43 320 6 83
Angaben nach (6); Mittelwert 6 Standardabweichung; ? Anteil des Cholesterins in kleinen dichten LDL-Partikeln

Vor- und Nachteile einer körperlichen Belastung niedriger Intensität gegenüber hoher Intensität
Vorteile:
- lässt sich bei stark adipösen Patienten leichter praktisch umsetzen (besonders zu Beginn der Gewichtsreduktion)
- lässt sich häufig (zum Beispiel täglich) durchführen
- wird besser toleriert und erreicht eine bessere Compliance
- die Verletzungsgefahr ist deutlich geringer
- größere medizinische Voruntersuchungen sind nicht notwendig
- die günstigen Veränderungen von BMI und Körperzusammensetzung sind annähernd gleich
- es werden vorzugsweise im Fettgewebe gespeicherte Fettsäuren mobilisiert und oxidiert


Nachteile:
- der Gewinn an körperlicher (kardiorespiratorischer) Fitness ist geringer
- eventuell geringerer Gewinn an Lebenserwartung (?)

Empfehlungen zur Steigerung der Alltagsaktivität
- Treppensteigen statt Aufzüge und Rolltreppen benutzen
- zu Fuß oder mit dem Fahrrad Einkaufen gehen
- bei Busfahrten immer eine Haltestelle vorher aussteigen
* bei konsequenter Umsetzung zusätzlicher Energieverbrauch von etwa 200 kcal pro Tag

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