ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2021Wundverschluss nach Portimplantation
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Hintergrund: Die Heilung der Wunde nach einer pektoralen Portimplantation ist mitentscheidend für den Operationserfolg. Entzündung und Wunddehiszenz können die Funktionstüchtigkeit des Portsystems gefährden und so die Chemotherapie behindern. Auch das kosmetische Ergebnis beeinflusst die Patientenzufriedenheit.

Methode: Von August 2015 bis Juli 2017 wurden erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer Indikation zur Portimplantation in die prospektive randomisierte kontrollierte monozentrische Studie eingeschlossen. Die Hautwunde wurde entweder mit Gewebekleber oder Intrakutannaht verschlossen. Zu den primären Endpunkten gehörte die Gesamtbewertung der Narbe von 6 (normale Haut) bis 60 Punkten mithilfe der Skala „patient and observer scar assessment scale“ (POSAS) durch die Patienten und die Untersucherinnen und Untersucher. Weitere primäre Endpunkte waren die verblindete Beurteilung von Fotodokumenten durch zehn Prüfärztinnen und Prüfärzte sowie die Lebensqualität. Lediglich die POSAS-Gesamtbewertung der Patienten lag der Fallzahlberechnung zugrunde und wurde auf Nichtunterlegenheit getestet. Sekundäre Endpunkte umfassten unter anderem Komplikationen (Entzündung, Wunddehiszenz) und die Dauer des Wundverschlusses (Registrierung: NCT02551510).

Ergebnisse: 156 Patienten (60 ± 13 Jahre, 64 % Frauen) nahmen an der Studie teil. Die Patientenbewertung nach der POSAS-Skala ergab eine Nichtunterlegenheit des Wundverschlusses mit Kleber gegenüber dem Verschluss mit Hautnaht (Gewebekleber 11,7 ± 5,8 versus Hautnaht 10,1 ± 4,0; p für Nichtunterlegenheit < 0,001). Untersucher und verblindete Prüfärzte bewerteten den Verschluss mit Naht in der POSAS-Bewertung beziehungsweise anhand von fotografisch dokumentierten Narben besser als den Verschluss mithilfe von Kleber. Weder bezüglich der Lebensqualität noch bezüglich der Häufigkeit von Wundinfektionen oder -dehiszenz wurden bedeutende Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.

Schlussfolgerung: Das Verkleben der oberen Hautschicht stellt eine geeignete und sichere Option des Wundverschlusses nach der Portimplantation dar.

LNSLNS

Bei der Portimplantation ist die Hautnaht ein übliches Standardverfahren zum Wundverschluss (1). Bei chirurgischen Schnittwunden, die nicht unter allzu starker Spannung stehen, kann jedoch auch der Einsatz von Wundkleber angebracht sein. Weniger Fremdmaterial, geringeres Trauma und ein bakteriostatischer Schutzfilm wären gerade für Patientinnen und Patienten mit empfindlicher Haut und verminderten Abwehrkräften, besonders unter Glukokortikoid- oder Chemotherapie, vorteilhaft. Eine Wunddehiszenz nach der Portimplantation kann eine Porttascheninfektion mit entsprechenden Funktionseinschränkungen, schlimmstenfalls eine Portsepsis, nach sich ziehen (2). Nach dem Nahtverschluss der Wunde werden zur Körperpflege wasserdichte Folienverbände angelegt. Darauf kann nach dem Wundverschluss durch Verklebung verzichtet werden.

Frühere Studien beschreiben den Wundverschluss von Hautwunden im Gesichtsbereich mit Kleber als schneller und weniger schmerzhaft als den durch Naht – mit vergleichbaren Komplikationsraten und kosmetischem Erfolg (1, 3, 4). Diese vielversprechenden Ergebnisse bestätigten sich auch in randomisierten Studien bei verschiedenen anderen chirurgischen Eingriffen und an unterschiedlichen Körperbereichen (5, 6).

Ziel unserer Studie war es, den Heilungserfolg der Operationswunde nach der Portimplantation je nach der Art des Wundverschlusses zu vergleichen, also danach, ob die Wunde mit Gewebekleber oder mit Intrakutannaht verschlossen wurde. Primär sollte die Einschätzung der Wundheilung durch Patienten und Prüfärztinnen und Prüfärzte sowie der Einfluss auf die Lebensqualität verglichen werden.

Patienten und Methoden

Studiendesign

Die randomisierte kontrollierte monozentrische Studie wurde durch die Prüfärzte initiiert. Die Randomisierung im Verhältnis 1 : 1 erfolgte unmittelbar vor der Portimplantation (computergenerierte Randomisierungsliste, Zentrum für klinische Studien, Universitätsklinikum Jena). Die Hautnarbe war zwei Monate nach dem Wundverschluss zu beurteilen. Zunächst unverblindet durch die Patienten selbst und dann unabhängig von ihnen durch erfahrene Untersucherinnen und Untersucher. Zusätzlich erfolgte eine verblindete Bewertung mittelbar anhand von Fotos durch zehn voneinander unabhängige Fachärztinnen und Fächärzten unterschiedlicher chirurgischer oder interventioneller Disziplinen (Grafik 1).

Flussdiagramm der Studie
Grafik 1
Flussdiagramm der Studie

Das Studienprotokoll erhielt ein positives Votum der Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität Jena (Nr. 4165–07/14). Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Studie gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Mitwirkung an der Studie, die gemäß den Richtlinien zur medizinischen Forschung nach der Deklaration von Helsinki durchgeführt wurde. Die Registrierung erfolgte bei ClinicalTrials.gov unter NCT02551510.

Studienpopulation

Der Patienteneinschluss erfolgte von August 2015 bis Juli 2017. Geeignet waren Patienten ab einem Alter von 18 Jahren, bei denen eine zentralvenöse primäre Portimplantation indiziert war, um einen langfristigen Zugang für eine Chemotherapie und/oder parenterale Ernährung oder eine Infusionstherapie zu schaffen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Thrombozyten ≤ 50/nL, aPTT ≤ 20 s, Quick ≤ 50 %), systemischer Infektion, lokaler Infektion im Operationsgebiet oder solche mit bekannter Allergie gegen verwendete Materialien.

Wundverschluss

Nach der Hautdesinfektion, der sterilen Abdeckung und der Lokalanästhesie implantierten Radiologen das Portsystem unter fluoroskopischer Kontrolle, entsprechend dem Facharztstandard. Dabei wurde die ultraschallgestützte Seldinger-Technik mit einem Zugang über die Vena jugularis interna angewendet. Anschließend erfolgte die Unterhautnaht über dem Portsystem in beiden Behandlungsgruppen mit Einzelknopfnähten aus resorbierbarem, antiseptisch beschichtetem Nahtmaterial (Vicryl plus, USP 3–0, Ethicon). So konnte eine nahezu spannungsfreie Adaptation der Wundränder erreicht werden (7, 8).

In der Kontrollgruppe wurde eine fortlaufende, intrakutane Hautnaht mit resorbierbarem, synthetischem Nahtmaterial (Monocryl, USP 3–0, Ethicon) gesetzt. Die Wundränder wurden anschließend mit Wundhaftstreifen fixiert und ein Verband wurde angelegt. Duschen war nur mit wasserdichtem Folienverband erlaubt.

In der Interventionsgruppe wurde die Hautwunde nach der Subkutannaht mit Wundkleber (Histoacryl Flexible, B. Braun Melsungen) verschlossen. Dieser Wundkleber besteht aus n-Butyl-2-Cyanoacrylat mit einem Zusatz von Weichmacher. Er war, nach gründlicher Hämostase, in dünner Schicht auf die adaptierten Wundränder aufzutragen. Dabei sollte ein Eindringen des Klebers in den Wundspalt vermieden werden. Anschließend waren die Wundränder für 30 Sekunden aneinanderzuhalten. Cyanoacrylat polymerisiert unmittelbar bei Kontakt mit Gewebe und bildet einen stark bindenden Film. In der Heilungsphase war in dieser Gruppe ein kurzer Kontakt mit Wasser während des Waschens oder Duschens erlaubt.

Endpunkte

Zu den primären Endpunkten gehörte die Gesamtbewertung der Narbe durch Patienten beziehungsweise Untersucher zwei Monate nach dem Wundverschluss anhand der Skala „patient and observer scar assessment scale“ (POSAS, 9). Weiterer primärer Endpunkt war die verblindete allgemeine Bewertung anhand von Fotos aus der Sicht von zehn Fachärzten auf einer Skala von 1 (normale Haut) bis 10. Die Fachärzte beurteilten unabhängig voneinander, involviert waren drei plastische Chirurgen und Chirurginnen, drei Gefäßchirurgen, zwei Radiologen, zwei Dermatologinnen. Dritter primärer Endpunkt war der Einfluss der Art des Wundverschlusses auf die Lebensqualität (EQ-5D-5L und EQ VAS). Bei der Beurteilung nach POSAS wurden die sechs Einzelparameter Schmerz, Juckreiz, Farbe, Steifheit, Dicke und Oberfläche (Bewertung durch den Patienten) beziehungsweise Vaskularität, Pigmentierung, Dicke, Relief, Geschmeidigkeit und Ausdehnung (Bewertung durch den Untersucher) jeweils auf einer Skala von 1 (normale Haut) bis 10 bewertet. Die Gesamtbewertung konnte somit 6 bis 60 Punkte betragen. Ein höherer Score repräsentierte jeweils eine schlechtere Narbenqualität.

Sekundäre Endpunkte waren die Dauer des Wundverschlusses, periprozedurale Komplikationen und die Gesamtmortalität.

Statistische Analyse

Wir haben die Teilnehmerzahl der Studie aufgrund einer Vorstudie mit jeweils fünf Patienten pro Behandlungsgruppe ermittelt. Dabei betrug der Unterschied in der POSAS-Gesamtbewertung durch die Patienten 5,4 Punkte (95-%-Konfidenzintervall für die Differenz: [4,0; 14,8]; Gewebekleber 19,2 ± 7,7, Hautnaht 13,8 ± 2,4; p = 0,03). Ausgehend von α = 0,025 und β = 0,1 sowie einer Nichtunterlegenheitsgrenze für den Wundverschluss mit Gewebekleber von 4 Punkten in der Patientenbewertung ergab sich eine erforderliche Teilnehmerzahl von 78 Patienten pro Gruppe. Die Nichtunterlegenheitsgrenze resultierte aus der Annahme einer früheren Studie, dass eine Differenz ≥ 4 Punkte in einer einzigen Kategorie als maßgeblich zu bewerten ist (10).

Kontinuierliche Daten wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test und kategoriale Daten mit dem Chi-Quadrat-Test oder mit dem exakten Test nach Fisher verglichen. Die Korrelation zwischen POSAS und dem Q-5D-5L-Index wurde mit der Spearman-Korrelationsanalyse bestimmt. Abweichend von dem Protokoll waren, um die Repräsentativität zu erhöhen, zehn statt drei verblindete Prüfärzte beteiligt. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC, Modell für wechselseitig zufällige Effekte, Mittelwerte und absolute Übereinstimmung) beschreibt die Übereinstimmung ihrer Bewertungen (11). Eine Post-hoc-Subgruppenanalyse diente dazu, mögliche Einflüsse der Subgruppen-Zugehörigkeiten auf die POSAS-Gesamtbewertung der Patienten zu ermitteln. Das multiple Niveau α nach Bonferroni liegt für den primären Endpunkt zur Nichtunterlegenheit bei 0,006. Die übrigen p-Werte zu den sekundären Endpunkten, der Subgruppenanalyse und Überlegenheit stellen lediglich deskriptive Kenngrößen dar. Wir haben die Analysen mit SPSS Statistics 22.0 und XLSTAT (Version 2015.6.01.24026) durchgeführt.

Ergebnisse

Studienteilnehmer

Wir haben 156 konsekutive Patienten mit geplantem Eingriff zur Portimplantation in die Studie eingeschlossen (mittleres Alter 60 ± 13 Jahre, 64,3 % Frauen). Wegen des Abbruchs der Portimplantation bei einem Patienten der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber aufgrund eines subkutanen Hämatoms wurden die Hautwunden bei 77 Patienten mit Gewebekleber und bei 78 Patienten durch eine Intrakutannaht verschlossen. Die Nachuntersuchung der Hautnarbe erfolgte nach 60 ± 8 Tagen. Der primäre Endpunkt konnte bei jeweils 61 Patienten pro Gruppe (78,7 %) ausgewertet werden (Grafik 1).

Der Portimplantation lagen bei 33,3 % der Patienten Mammakarzinome, bei 20,5 % gastrointestinale Tumoren und bei 15,4 % Lungenkarzinome zugrunde. Indikation zur Portimplantation war zumeist (93,5 %) eine Chemotherapie. Die Vergleichsgruppen waren hinsichtlich Demografie, Komorbiditäten, Grunderkrankungen, Medikation sowie Indikation zur Portimplantation ausgeglichen (Tabelle 1, eTabelle).

Prozedurale Charakteristika bei der Portimplantation je nach Wundverschlussart
Tabelle 1
Prozedurale Charakteristika bei der Portimplantation je nach Wundverschlussart
Wundverschluss nach Portanlage – randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Gewebekleber und Intrakutannaht
eTabelle
Wundverschluss nach Portanlage – randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Gewebekleber und Intrakutannaht

Primäre Endpunkte – Narbenbeurteilung und Lebensqualität

Der Wundverschluss mit Kleber erwies sich gegenüber einem Verschluss mit Intrakutannaht in Hinblick auf die Gesamtbewertung der Hautnarbe durch die Patienten anhand der POSAS-Skala (Punktebewertung von 6, vergleichbar mit normaler Haut, bis 60) zwei Monate nach der Portimplantation als nicht unterlegen (Hautnaht: 10,1 ± 4,0 versus Gewebekleber 11,7 ± 5,8, p = 0,08, mittlere Differenz 1,6, 97,5-%-Konfidenzintervall einseitig [– ∞; 3,4], p für Nichtunterlegenheit < 0,001). Die Dicke der Narbe wurde von den Patienten als einziges Einzelkriterium nach einem Wundverschluss mit Kleber schlechter bewertet als nach einem Nahtverschluss (auf einer Skala von 1 für normale Haut bis 10: Naht 1,6 ± 0,7 versus Kleber 2,0 ± 1,4, p = 0,04). Die Patienten beider Gruppen beurteilten Farbveränderungen der Narbe negativer als die Prüfärzte (Grafik 2a).

POSAS-Skala zur Beurteilung der Wundheilung zwei Monate nach dem Wundverschluss durch Kleber oder Intrakutannaht
Grafik 2
POSAS-Skala zur Beurteilung der Wundheilung zwei Monate nach dem Wundverschluss durch Kleber oder Intrakutannaht

In der Bewertung der unverblindeten Untersucher schnitt der Wundverschluss mit Naht besser ab als der mit Kleber (POSAS-Gesamtbewertung durch den Untersucher für den Nahtverschluss: 10,2 ± 4,0 versus Wundverschluss mit Kleber 12,8 ± 4,2, p < 0,001). Im Einzelnen beurteilten die Untersucher die Narbe nach dem Nahtverschluss bezüglich Dicke, Relief, Geschmeidigkeit und Ausdehnung als besser (Grafik 2b).

Die verblindete Bewertung der fotografisch dokumentierten Narben durch zehn Fachärzte bestätigte den Vorteil des Wundverschlusses durch Naht (allgemeiner Eindruck auf einer Skala von 1 für normale Haut bis 10: Nahtverschluss 2,9 ± 1,0 versus Wundverschluss mit Kleber 3,3 ± 1,0, p = 0,005). Die Übereinstimmung der Beurteilung unter den Fachärzten war gut (ICC: 0,79; 95-%-Konfidenzintervall [0,65; 0,87]).

Die Art des Wundverschlusses beeinflusste die von den Patienten berichtete Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5D-5L und EQ VAS) zwei Monate nach der Portanlage nicht (eGrafik a und b). Eine schwache Korrelation zwischen der eigenen Bewertung der Hautnarbe und der Lebensqualität in der Gruppe mit Nahtverschluss war nicht signifikant (rs = −0,20 [−0,43; 0,05]). In der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber waren die Narbenbewertung und die gesundheitsbezogene Lebensqualität nicht korreliert (rs = −0,03, [−0,28; 0,23]) (eGrafik c).

Einfluss des Wundverschlusses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
eGrafik
Einfluss des Wundverschlusses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität

Sekundäre Endpunkte und Post-hoc-Analysen

Während die Unterhautnaht in der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber mehr Zeit beanspruchte (0,7 ± 1,5 min mehr, p < 0,001), ließ sich die Oberhaut mit Kleber schneller verschließen (Gewebekleber 1,7 ± 0,8 min versus Hautnaht 6,6 ± 2,1 min, p < 0,001). Dabei wurden bei Patienten der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber in der Unterhautnaht mehr Einzelknopfnähte gesetzt als in der Gruppe mit Nahtverschluss. Insgesamt waren die Wunden in der Gruppe mit Verklebung schneller verschlossen (4,2 ± 2,4 min weniger, p < 0,001). Die Narben der mit Kleber verschlossenen Wunden waren im Mittel länger als die der mit Hautnaht versorgten (Tabelle 1).

Die Behandlungsgruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Häufigkeit von Komplikationen. Bei etwa einem Fünftel aller Patienten entwickelte sich ein nicht behandlungsbedürftiges Hämatom in der Porttasche (Hautnaht 21,5 % versus Gewebekleber 19,7 %, p = 0,26) und bei 6,2 % der Patienten der Gruppe mit Nahtverschluss wurde eine lokale allergische Reaktion festgestellt (0 % in der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber) (Tabelle 2).

Komplikationen und Mortalität innerhalb der ersten zwei Monate (60 ± 8 Tage) nach Portimplantation
Tabelle 2
Komplikationen und Mortalität innerhalb der ersten zwei Monate (60 ± 8 Tage) nach Portimplantation

Zu einer Blutstrominfektion kam es bei 4,6 % (drei Patienten) in der Gruppe mit Nahtverschluss und bei 1,5 % (ein Patient) der Patienten in der Gruppe mit Wundverschluss durch Kleber (p = 0,61). Die Porttasche entzündete sich bei jeweils zwei Patienten pro Gruppe. Die Gesamtmortalität zwei Monate nach Portimplantation betrug 12,9 % (12,8 % Hautnaht versus 13,0 % Gewebekleber, p = 0,98). Ein Zusammenhang mit der Portimplantation bestand nicht.

Der allgemeine Eindruck von der Narbe sowohl der Patienten als auch der Prüfärzte auf einer Skala von 1 (normale Haut) bis 10 war nach dem Wundverschluss mit Kleber schlechter als nach dem mit Naht (Grafik 2). Es wurde kein Unterschied in der Gesamtbeurteilung durch die Patienten abhängig von Subgruppen-Zugehörigkeiten festgestellt (Grafik 3).

Subgruppenanalyse der POSAS-Patientenbewertung der Narbe zwei Monate nach Wundverschluss durch Kleber oder Naht
Grafik 3
Subgruppenanalyse der POSAS-Patientenbewertung der Narbe zwei Monate nach Wundverschluss durch Kleber oder Naht

Diskussion

In dieser randomisierten kontrollierten Studie zum Vergleich der Wundheilung nach einer Portanlage, abhängig von dem Verschluss der Hautwunde mithilfe von Kleber oder Intrakutannaht, erwies sich aus Sicht der Patienten der Kleber als nicht unterlegen. Der subjektive allgemeine Eindruck der Patienten von der Narbe war nach dem Wundverschluss mit Kleber nicht bedeutend schlechter als nach dem Hautnahtverschluss. Die Prüfärzte beurteilten das Ergebnis nach dem Verschluss durch Kleber als schlechter. Beide Methoden unterschieden sich nicht bezüglich Lebensqualität, Häufigkeit von Wundinfektion oder -dehiszenz.

In der Gesamtbewertung der Patienten war der Unterschied zwischen Kleberverschluss und Nahtverschluss geringer als aus Sicht der Untersucher. Dazu mag beigetragen haben, dass Schmerz und Juckreiz, die nach beiden Verschlussarten gleich waren, ausschließlich von den Patienten selbst beurteilt wurden. Schließlich zeigten Chae et al., dass nicht nur der kosmetische Erfolg, sondern auch die Symptome, insbesondere der Juckreiz, entscheidend für die Beurteilung sind (12). Auch das Kriterium „Steifheit der Narbe“ konnte nur durch die Patienten selbst bewertet werden. Dieser Aspekt wurde nach dem Nahtverschluss als negativer empfunden als die Feststellung der Geschmeidigkeit durch die Untersucher. Auch dies könnte zu einer geringeren Diskrepanz zwischen den Methoden beigetragen haben. Ähnlich wie für Brandwunden beschrieben (10), war der allgemeine Eindruck der Patienten von der Narbe schlechter als deren POSAS-Gesamtbewertung. Dies könnte damit erklärt werden, dass die Beurteilung der Patienten subjektiver ist als die Summe der Bewertungen von sechs spezifischen Parametern.

Während eine frühere Studie das kosmetische Ergebnis des Wundverschlusses als Prädiktor für die Patientenzufriedenheit mit der Portimplantation insgesamt identifiziert hatte (SF-12 Fragebogen) (13), zeigte sich in unserer Studie weder ein Zusammenhang zwischen der Bewertung der Narbe durch die Patienten und der Art des Wundverschlusses noch mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Dies könnte auf die vernachlässigbar geringen Veränderungen der Lebensqualität in beiden Behandlungsgruppen vor und nach der Portimplantation zurückzuführen sein, oder auf die weiter gefasste Definition von Lebensqualität nach EQ-5D-5L. Möglicherweise spielt auch der frühere Befragungszeitpunkt gegenüber sechs Monaten in der früheren Studie eine Rolle.

In-vitro-Experimente legen einen antimikrobiellen Effekt von Cyanocacrylat-haltigem Wundkleber auf grampositive Bakterien nahe (14, 15, 16). Darüber hinaus ist bei kontaminierten Wunden davon auszugehen, dass Nahtkanäle und Nahtmaterial eine Infektion eher begünstigen. Verbände und wasserdichte Folienverbände erhöhen zwar den Aufwand bei der Wundversorgung nach dem Nahtverschluss, sind aber zum Schutz dringend empfehlenswert. Nach dem Wundverschluss mit Kleber ist eine Körperpflege ohne Verbände möglich. Damit ist ein Verbandswechsel nicht mehr nötig, was den Aufwand und die Kosten senkt und den Komfort der Patienten steigert.

In unserer Studie war, wie auch in vorangegangenen Studien (17), unter Beachtung der spezifischen Empfehlungen für die Nachsorge weder ein Unterschied in der Infektionsrate noch in der Wunddehiszenz zu beobachten. Die Häufigkeit von Wundinfektionen war insgesamt vergleichbar mit früheren Studien zur Portimplantation (2–4 %) (17, 18).

Mithilfe von Gewebekleber konnte, wie bereits früher berichtet (1, 19), die obere Hautschicht schneller verschlossen werden als mit einer Intrakutannaht. Ob allerdings die Zeitersparnis von wenigen Minuten für den Patienten und den Operateur in der Gesamtsicht relevant war, ist nicht wahrscheinlich. Diese Einschätzung wird auch im Zusammenhang mit einer früheren Studie zum Wundverschluss nach der Exzision von Mammakarzinomen geteilt (20). Hinzu kommt, dass in unserer Studie vor der Anwendung des Wundklebers mehr Zeit auf die Unterhautnaht verwendet wurde, um die Wundspannung zu vermindern

Limitationen

Für die Fallzahlberechnung haben wir lediglich die POSAS-Gesamtbewertung der Patienten zugrunde gelegt. Dies limitiert die statistische Aussagekraft der anderen Endpunkte. Da eine Verblindung der Patienten und Beobachter nicht möglich war, kann ein Beurteilungsbias nicht ausgeschlossen werden. Wir haben weder spektrofotometrische Untersuchungen noch Ultraschalluntersuchungen eingesetzt. Bei der Beurteilung der Narben aufgrund von Fotos konnte lediglich ein allgemeiner Eindruck gewonnen werden.

Weiterhin ist für die POSAS-Skala keine minimale Punktzahl definiert, die eine klinisch relevante Änderung für den Patienten beschreiben würde. Damit beruht die Nichtunterlegenheitsgrenze von 4 Punkten nur auf unserer eigenen Einschätzung sowie auf einer vorgeschlagenen Kategorisierung nach Spronk et al. (10).

Eine weitere Einschränkung ist die kurze Nachbeobachtungszeit. Es ist davon auszugehen, dass es auch nach zwei Monaten noch zu einer Veränderung der Narbenqualität kommt. Ob und inwieweit sich dabei mittelfristig Kleberverschluss und Nahtverschluss unterscheiden, bleibt offen.

Resümee

Gewebekleber als Wundverschluss ist nach der Beurteilung der Hautnarbe durch die Patienten zwei Monate nach der Portimplantation dem Hautnahtverschluss nicht unterlegen. Beide Methoden unterscheiden sich nicht in der Häufigkeit von Wundinfektionen oder Wunddehiszenz. Daher stellt der Wundverschluss durch Kleber, auch wenn die Hautnaht durch die Prüfärzte besser bewertet wurde, eine geeignete und sichere Alternative zur Hautnaht dar. Als vorteilhaft haben sich zudem die schnelle Durchführbarkeit und die Entbehrlichkeit von Verband und Pflaster erwiesen.

Finanzierung

Diese prüferinitiierte Studie wurde ermöglicht durch eine finanzielle Zuwendung der Aesculap AG, Tuttlingen, Deutschland. Sponsor dieser klinischen Prüfung ist die Friedrich-Schiller-Universität Jena. Die Aesculap AG hatte keinen Einfluss auf Durchführung, Analyse und Publikation der Studie.

Erklärung der Autoren zur Weitergabe von Primärdaten

Individuelle, anonymisierte Patientendaten, die den Ergebnissen des vorliegenden Artikels zugrunde liegen, werden drei Monate bis 36 Monate nach der Publikation Wissenschaftlern zur Verfügung gestellt, die einen methodisch sinnvollen Auswertungsvorschlag einreichen. Vorschläge mit Angaben zum Ziel der Auswertung sollen gerichtet werden an: radiologie@med.uni-jena.de.

Interessenkonflikt
Prof. Teichgräber wurde für Beratungen honoriert von Becton, Dickinson and Company. Er erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von der Aesculap AG.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 2. 2021, revidierte Fassung angenommen: 18. 8. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ulf Teichgräber
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena
Am Klinikum 1, 07747 Jena
radiologie@med.uni-jena.de

Zitierweise
Witting S, Ingwersen M, Lehmann T, Aschenbach R, Eckardt N, Zanow J, Fahrner R, Lotze S, Friedel R, Lenz M, Schmidt C, Miguel D, Ludriksone L, Teichgräber U: Wound closure after port implantation—a randomized controlled trial comparing tissue adhesive and intracutaneous suturing. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 749–55. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0324

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2021.0324 oder über QR-Code

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Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena: PD Dr. med. René Aschenbach, Dr. med. Niklas Eckardt, Dr. med. vet. Maja Ingwersen, Prof. Dr. med. Ulf Teichgräber, Saskia Witting
Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Datenwissenschaften, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena: Dr. rer. pol. Thomas Lehmann
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena: PD Dr. med. René Fahrner, Dr. med. Stephan Lotze, PD Dr. med. Jürgen Zanow
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena: Dr. med. Reinhard Friedel, Dr. med. Mark Lenz, Dr. med. Claudia Schmidt
Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena: Dr. med. Laine Ludriksone, Dr. med. Diana Miguel
Flussdiagramm der Studie
Grafik 1
Flussdiagramm der Studie
POSAS-Skala zur Beurteilung der Wundheilung zwei Monate nach dem Wundverschluss durch Kleber oder Intrakutannaht
Grafik 2
POSAS-Skala zur Beurteilung der Wundheilung zwei Monate nach dem Wundverschluss durch Kleber oder Intrakutannaht
Subgruppenanalyse der POSAS-Patientenbewertung der Narbe zwei Monate nach Wundverschluss durch Kleber oder Naht
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Subgruppenanalyse der POSAS-Patientenbewertung der Narbe zwei Monate nach Wundverschluss durch Kleber oder Naht
Prozedurale Charakteristika bei der Portimplantation je nach Wundverschlussart
Tabelle 1
Prozedurale Charakteristika bei der Portimplantation je nach Wundverschlussart
Komplikationen und Mortalität innerhalb der ersten zwei Monate (60 ± 8 Tage) nach Portimplantation
Tabelle 2
Komplikationen und Mortalität innerhalb der ersten zwei Monate (60 ± 8 Tage) nach Portimplantation
Einfluss des Wundverschlusses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
eGrafik
Einfluss des Wundverschlusses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
Wundverschluss nach Portanlage – randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Gewebekleber und Intrakutannaht
eTabelle
Wundverschluss nach Portanlage – randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Gewebekleber und Intrakutannaht
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Avatar #593788
Geenen
am Dienstag, 9. November 2021, 11:59

CAVE Histoacrylkleber ist kein Gewebekleber

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
als Plastischer Chirurg sehe ich im Hautverschluss schon immer einen zentralen Bestandteil meiner Arbeit. Dabei ist auch der Einsatz von Histoacrylkleber bei geeigneten Indikationen sehr hilfreich und patientenfreundlich.
Für problematisch halte ich jedoch in diesem Zusammenhang den Begriff „Gewebekleber“. Leider sehen wir in der Praxis regelmäßig Fälle, in denen der Klebstoff tatsächlich in die Wunde eingebracht wurde. Beim Anwender liegt dann die Annahme zugrunde, dass die Wund-FLÄCHEN tatsächlich miteinander verklebt werden müssten. Bei dieser Art der Anwendung ist der Kleber jedoch kontraproduktiv, ein Verwachsen durch den polymerisierten Kunststoff nicht möglich ist. Diese Wunden müssen im Verlauf revidiert und mittels Naht verschlossen werden, besonders unschön bei Kindern.
Im Text Ihres Artikels beschreiben Sie korrekt, dass Sie mit dem verwendeten Histoacrylkleber nur die bereits adaptierten Hautränder mit einer aufs Epithel aufgebrachten Kleberschicht aneinander fixieren.
Allerdings verwenden Sie auf der Titelseite und auch in der Überschrift des Artikels die irreführende Bezeichnung „Gewebekleber“.
Der Begriff „Gewebekleber“ beschreibt jedoch korrekt einen 2-komponentigen Fibrinkleber, der tatsächlich in Wunden eingebracht wird und direkt Verklebungen von Gewebe herstellt. Dieses Material ist allerdings nicht geeignet zum Verschluss von Hautverletzungen.
Mit diesem Diskussionsbeitrag möchte ich daher nur anregen, im Zusammenhang mit Histoacrylklebern nicht den Ausdruck „Gewebekleber“ zu verwenden, da tatsächlich häufige Fehlanwendungen festzustellen sind.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. med. Matthias Geenen
Plastische und Wiederherstellende Chirurgie
FA f. Plastische u. Aesthetische Chirurgie, Handchirurgie
DGPRAEC-zertifizierter Schwerpunkt f. Rekonstruktive Brustchirurgie / Mikrochirurgie
Lubinus-Clinicum
24106 Kiel
m.geenen@lubinus-stiftung.de
0431 - 388 1162

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