ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 2/2021Ernährungsempfehlungen bei Typ-2-Diabetes: Grundlegendes Umdenken

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Ernährungsempfehlungen bei Typ-2-Diabetes: Grundlegendes Umdenken

Dtsch Arztebl 2021; 118(44): [12]; DOI: 10.3238/PersDia.2021.11.05.06

Worm, Nicolai; McKenzie, Amy L.; Lechner, Katharina

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Kohlenhydratreduzierte Essmuster (Low-Carb) führen im Vergleich zu einer fettreduzierten Diät zu einer signifikanten metabolischen Verbesserung bei Insulinresistenz, metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes – sogar ohne Gewichtsreduktion.

Foto: Fokussiert stock.adobe
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Diabetes-Remissionen können infolge von bariatrischen Maßnahmen und Diätinterventionen mit sehr starker Kalorienreduktion erreicht werden. Überzeugende Daten zeigen zudem, dass kohlenhydratreduzierte Ernährungsmuster selbst ohne Kalorien- oder Gewichtsreduktion die metabolische Kontrolle und Surrogatmarker für das globale kardiovaskuläre Risiko verbessern und zur Einsparung von Medikamenten führen. Dies sollte Anlass geben für ein grundlegendes Umdenken in der Ernährungstherapie des Typ-2-Diabetes (T2D) mit dem übergeordneten Ziel einer Remission statt einer Symptomkontrolle.

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Da Kohlenhydrate den stärksten glykämischen Effekt und den größten Insulinbedarf auslösen, waren vor Verfügbarkeit von Insulin streng kohlenhydratarme Ernährungsmuster die Standardtherapie bei Diabetes (1). Mit Einführung der Insulintherapie und blutzuckersenkender Medikamente wurde eine symptomatische Behandlung trotz hoher Kohlenhydrataufnahme möglich. Leitlinien gaben eine Kohlenhydrataufnahme von 45–60 Energieprozent (En%) als empfehlenswerte Bandbreite vor (2, 3). Die Rationale dafür war die Ermöglichung einer weitgehenden „Normalität“ der Kost sowie die damals als gesundheitlich notwendig erachtete Fett- und Proteinbegrenzung (4).

Die aktuellen Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) beschränken weiterhin nicht die stark glykämisch wirkenden, stärkereichen Nahrungsmittel, sondern zielen allein auf Begrenzung des Konsums von Zucker, Zuckeralkoholen, entsprechenden Getränken und empfehlen den Verzicht auf verarbeitete Nahrungsmittel (5). Auch etablierte Schulungsprogramme für Patienten sehen eine kohlenhydratbetonte, fettarme Kost vor (6).

In der Anfang 2021 erschienenen Teilveröffentlichung der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes ist das Kapitel zur Ernährungstherapie noch ausstehend (7). Es ist zu erwarten, dass man sich den aktualisierten Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) beziehungsweise der European Association for the Study of Diabetes (EASD) und dem mit Unterstützung der ADA formulierten „Konsensus-Report“ annähern oder anschließen wird (8). Dort wird herausgestellt, dass zwar keine allgemein gültige „ideale“ Nährstoffrelation für alle Diabetiker existiert und eine personalisierte Beratung erfolgen soll, dass aber kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen eine probate Option für die Ernährungstherapie des T2D darstellen (9, 10).

Der US-Konsensus-Report hebt 3 Aspekte besonders hervor: Minimierung der Zufuhr von Zucker und raffinierten Getreideprodukten, Bevorzugung von stärkearmen Gemüsen und von intakten Lebensmitteln, respektive die Vermeidung von stark verarbeiteter Nahrung. Die langjährig propagierte Empfehlung einer Kohlenhydrataufnahme von mindestens 130 g pro Tag wird mit dem Hinweis verworfen, dass der zerebrale Energiebedarf über Glykogenolyse und Glukoneogenese problemlos gedeckt werden kann. Zudem können im Rahmen sehr stark kohlenhydratreduzierter Essmuster Ketonkörper einen Großteil des zerebralen Glukosebedarfs decken. Dies senkt den Glukosebedarf und beugt damit dem Abbau von Strukturproteinen – zum Beispiel im Skelettmuskel – vor (8, 11).

Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des T2D haben die Konzeptualisierung kausaler Therapien auf rein diätetischer Basis ermöglicht (12, 13) (Kasten). Dies führt derzeit zu einem Umdenken (14). Im Zentrum der T2D-Entwicklung steht einerseits ein Leber-Glykämie-Zyklus und andererseits ein Pankreas-Glykämie-Zyklus („Doppel-Zyklus“) (15). Im Folgenden sollen diätetische Interventionen beschrieben werden, welche das Potenzial einer Umkehrung dieses Doppel-Zyklus und folglich einer funktionellen Remission bergen (12, 13).

Fettmobilisation in Leber und Pankreas als kausale Therapie

Durch eine sehr starke Kalorienreduktion kann eine Mobilisierung ektoper Fetteinlagerungen in Leber und Pankreas mit Wiedererlangung der Funktion erreicht werden (12, 20, 21, 22, 23). So ermöglicht die dadurch gesteigerte Insulinsensitivität der Leber die regelrechte, insulingetriggerte Suppression der Glukoneogenese und Glukoseabgabe. Im Pankreas kann dadurch bei einem hohen Prozentsatz der Betroffenen bis zu 10 Jahre nach Diabetes-Diagnose eine Erholung und Redifferenzierung der β-Zellen mit normaler oder annähernd normale Sekretionskapazität erreicht werden (Abbildung 1).

Entwicklung von Typ-2-Diabetes
Abbildung 1
Entwicklung von Typ-2-Diabetes

Wesentlich für die Diabetes-Remission ist die Unterschreitung der individuellen Verfettungsschwelle von Leber und Pankreas, wobei die hierfür erforderliche Gewichtsreduktion interindividuell sehr unterschiedlich ist (24), aber nach Gewichtsabnahmen von 10–15 kg mit hoher Wahrscheinlichkeit erreicht wird (12, 20, 21, 22, 23).

Remission mit Formula-Diäten

Sehr niedrigkalorische Diäten (Very Low Calorie Diets, VLCD) mit einer Energiezufuhr von < 800 kcal/Tag unter Einsatz von festen und flüssigen Formula-Produkten zeigen im kurzfristigen Verlauf bei T2D die günstigsten Effekte in Bezug auf Gewichtsverlust, Blutzuckerkontrolle und anderer metabolisch relevanter Parameter (25, 26, 27, 28, 29, 30, 31). Auch im mittelfristigen Verlauf blieben VLCDs anderen Diätkonzepten überlegen (30). Sie zeigen eine vergleichbare Wirkung in Bezug auf Gewichtsreduktion und Blutzuckerkontrolle wie metabolisch-chirurgische Konzepte (Roux-en-Y-Magenbypass) (30, 32). Ein Vorteil der Diätintervention bei vergleichbarem Gewichtsverlust ist die weitgehende Normoglykämie („Time in Range“), während nach Magenbypass postprandial Blutzuckerspitzen von > 200 mg/dl beschrieben sind (32).

Zwei randomisiert-kontrollierte Interventionsstudien (DIADEM-I- und DiRECT-Studie), bei denen jeweils in den ersten 12 (bis maximal 20) Wochen eine stark kalorienreduzierte Formula-Nahrung (800–850 kcal/Tag + Rohkost ad libitum) eingesetzt und im Anschluss stufenweise Normalkost zugelassen wurden, führten bei starker Gewichtreduktion nach 12 beziehungsweise 24 Monaten zu hohen T2D-Remissionsraten. In DIADEM-I betrug der Gewichtsverlust nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe im Mittel 12 kg; in der Kontrollgruppe, die nach Diabetes-Leitlinien mit entsprechender Medikamentenanpassung geführt wurde, 4 kg. Eine Remission, definiert als HbA1c < 6,5 % bei mindestens 3 Monaten ohne Antidiabetika, erreichten in der Interventionsgruppe 61 % gegenüber 12 % in der Kontrollgruppe.

In der DiRECT-Studie, bei der die Remission als HbA1c < 6,5 % nach mindestens 2 Monaten ohne Antidiabetika definiert war, hatte die Interventionsgruppe nach 12 Monaten im Mittel 10 kg abgenommen, einhergehend mit einer klinischen Remission bei 46 % der Teilnehmer. Bei 10–15 kg Gewichtsverlust betrug die Remissionsrate 57 %, bei > 15 kg Gewichtsverlust 86 % und bei der Kontrollgruppe unter hausärztlicher, leitlinienorientierter Standardversorgung 4 % (33). Nach 24 Monaten lag die Remissionsrate in bei 36 % respektive 3 % (34). Prädiktoren waren die Mobilisation von Leberfett, die konsekutive geminderte Abgabe triglyzeridreicher VLDL-Partikel und die Abnahme des Pankreasfetts (Abbildung 1). Bemerkenswerterweise war bei Remission eine Normalisierung der First-Phase-Insulinproduktion nachweisbar (35).

Remission durch Diäten auf Basis natürlicher Nahrungsmittel

Zum Vergleich der therapeutischen Effektivität von Low-Carb-Diäten mit fettarmen, kohlenhydratbetonten Diäten bei T2D sind zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt worden. Eine Metaanalyse hat die wesentlichen Unterschiede dargestellt (36):

  • Eine Diabetes-Remission (HbA1c < 6,5 %) nach 6 Monaten wiesen 18 RCTs nach, erreicht von 57 % der Probanden unter Low-Carb im Vergleich zu 31 % unter kohlenhydratbetonter Kontrollkost.
  • Die Number Needed to Treat (NNT) für eine Diabetes-Remission unter Low-Carb betrug 3 unter Beibehaltung der Diabetes-Medikation; die NNT nach Absetzen der Medikation betrug 20.
  • Unter Low-Carb konnte kollinear die Medikation stärker reduziert werden.
  • Unter Low-Carb kam es zu klinisch relevanten Verbesserungen bei Körpergewicht, Insulinsensitivität und Serum-Triglyzeridkonzentration.
  • Schädliche Wirkungen hinsichtlich kardiovaskulärer Risikomarker (z. B. Lipide, C-reaktives Protein) wurden nicht festgestellt.
  • Mit sinkender Adhärenz nivellierten sich die Effekte und Unterschiede zwischen den Diätformen.
  • Unter Low-Carb wurde im Trend ein Anstieg des LDL-Cholesterinspiegels beobachtet, wobei dies nach aktuellem Wissenstand bei der Subgruppe von Diabetikern auf Veränderungen der LDL-Partikelqualität und -konformation zurückzuführen ist und bei konstantem ApoB nicht als Risikosignal zu werten ist (siehe unten).

Besonders günstige Effekte konnte man im Rahmen der telemedizinisch basierten VIRTA-Studie mit einer stark kohlenhydratreduzierten und physiologischen Ketose einhergehenden Diät an 262 Patienten mit T2D darstellen. Um durch Selbstselektion eine hohe Adhärenz zu erreichen, die anhand von Messungen der ß-Hydroxybutyrat-Blutspiegel objektiviert wurde, hat man bewusst auf eine Randomisierung verzichtet. Nach 10 Wochen konnten 57 % der Probanden 1 oder mehrere Medikamente absetzen; 48 % erreichten eine funktionelle Diabetesremission definiert als HbA1c< 6,5 % (ohne Medikation oder nur mit Metformin) (37).

Der Anteil der Drop-outs war gering (nach 12 Monaten 17 %, nach 24 Monaten 26 %. Eine metabolische Verbesserung trat bei 60 % nach 12 Monaten ein, bei 53 % nach 24 Monaten. In Remission kamen 18 % der Probanden (definiert als mindestens 1 Jahr lang HbA1c< 6,5 % ohne Diabetes-Medikation) (38). Insgesamt kam es zu einer signifikanten Reduktion von Nüchternblutzucker, Nüchterninsulin, systolischem und diastolischem Blutdruck, Lebertransaminasen und Triglyzeriden – bei gleichzeitig signifikantem Anstieg von HDL-Cholesterin. Zudem verbesserten sich die Marker für nichtalkoholische Fettlebererkrankung und der Nierenfunktion (39).

Hypoglykämien oder Ketoazidosen wurden nicht beobachtet (40). Ein geringfügiger Anstieg des LDL-Cholesterins war vor allem durch einen Anstieg größerer cholesterinreicher LDL-Partikel bedingt und von einer Reduktion kleiner LDL-Partikel (small LDL IIIb) begleitet – insgesamt ohne Zunahme der Gesamtzahl an LDL-Partikeln oder Anstieg des ApoB. Insgesamt ist somit der LDL-C Anstieg nicht als Risikosignal zu werten (41), da zur Risikostratifizierung bei T2D von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) das ApoB als dem LDL-C als überlegen betrachtet wird (42). Bei 48 % der VIRTA-Patienten war nach Diätintervention die „atherogene Dyslipidämie“, die für T2D charakteristisch ist und auch diabetische Dyslipidämie genannt wird (43), nicht mehr nachweisbar (44).

Bei Vorhandensein entsprechender Strukturen können auch im hausärztlichen Ansatz mit Low-Carb-Diäten relevante Therapieerfolge erzielt werden (45). So verringerte sich bei Diabetikern und Prädiabetikern das Gewicht von 99,7 auf 91,4 kg (90,6 auf 82,2 kg) und der HbA1c von 8,1 % auf 6,5 % (6,2 % auf 5,7 %). Bemerkenswert ist, dass 46 % der Diabetiker ohne Medikamente einen normalen HbA1c erreichten.

Eine für die T2D-Remission erforderliche dauerhafte Gewichtsreduktion mit ausreichender Fettmobilisation in Leber und Pankreas ist nicht für alle T2-Diabetiker realistisch. Entsprechend kommt diätetischen Maßnahmen eine besondere Rolle zu, die mit Energiebeschränkung und Änderung der Makronährstoffzusammensetzung primär die Blutzuckerkontrolle verbessern oder sogar ohne Energiebeschränkung beziehungsweise Gewichtsreduktion diese und metabolische Risikomarker optimieren.

Zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) zeigen, dass kohlenhydratreduzierte Essmuster anderen Diätkonzepten hinsichtlich der Blutzuckerkontrolle signifikant überlegen sind (46, 47, 48, 49). Dabei fällt die HbA1c-Senkung umso größer aus, je niedriger der Kohlenhydratanteil ist (46, 48) – wobei signifikante Effekte auf die glykämische Kontrolle bei einem Kohlenhydratanteil von weniger als 26 E% zu erwarten sind (48). Zudem konnte gezeigt werden, dass unter Low-Carb im Vergleich zu Low-Fat eine effektivere Mobilisierung ektoper und hepatischer Fettdepots stattfindet – bei vergleichbarer Gewichtsreduktion (50, 51, 52, 53) und unter eukalorischen Bedingungen (54). Besonders vorteilhaft wirken mediterran ausgerichtete kohlenhydratreduzierte Essmuster (51, 55).

Metabolische Kontrolle ohne Gewichtsreduktion

Kontrollierte Diätstudien an T2-Diabetikern mit intakter Nierenfunktion zeigten, dass innerhalb weniger Wochen signifikante und klinisch relevante Senkungen der Nüchternglucose, des 24-Stunden-Blutzuckers und des HbA1c durch den eukalorischen Austausch von Kohlenhydraten gegen höhere Protein- und Fettanteile erreichbar sind (56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66). Mit kontinuierlicher Blutzuckermessung wurde an T2-Patienten mit eukalorischer Low-Carb-Diät im Vergleich zu einer isoenergetischen konventionellen Low-Fat-Diät – ohne nennenswerten Gewichtsverlust – eine postprandial um 60 % geminderte Glykämie und eine um 13 % geminderte 24-h-Glukose nachgewiesen (67).

Nur unter Low-Carb wurde eine signifikante Senkung des intakten Proinsulins, des Proinsulins absolut, des Verhältnisses von Proinsulin/C-Peptid sowie der Insulin-Sekretionsrate erreicht. Die Magenpassage war 15 Minuten verzögert, die subjektive Sättigungswirkung um 18 % erhöht und die GIP-Sekretion um 29 % gesenkt (67). Überdies fand man bei Low-Carb für verschiedene Indices der Blutzuckerschwankungen eine Verringerung im Bereich von 36 bis 45 % (68).

Zusammenfassend weisen diese Arbeiten darauf hin, dass mit eukalorischer Low-Carb-Diät in relativ kurzer Zeit ohne respektive bereits vor relevantem Gewichtsverlust die β-Zell-Dysfunktion und der postprandiale metabolische Stress gemindert werden. Bei gleichzeitigem Gewichtsverlust beziehungsweise Mobilisation von ektopem Fett wird dieser Effekt potenziert.

Keine Risikosignale nachweisbar, Adhärenz entscheidend

Trotz überzeugender Datenlage wird weiterhin häufig vor Low-Carb gewarnt, wobei ein möglicher Anstieg des LDL-Cholesterins wie auch ein möglicher Mangel an Nährstoffen genannt werden. Vor dem Hintergrund des hohen Mikronährstoffanteils von gut formulierten, beispielsweise mediterran ausgerichteten kohlenhydratreduzierten Essmustern (bei Einsparung leerer Kalorien aus zucker- und stärkehaltigen Lebensmitteln), ist dies wenig verständlich (52, 69). Hinsichtlich des Effekts sehr stark kohlenhydratreduzierter Essmuster auf das Lipidprofil wurde gezeigt, dass der mögliche LDL-C-Anstieg durch Veränderung der LDL-Partikelqualität bei unveränderten beziehungsweise im Trend sinkendem ApoB zustande kommt und somit nicht als Risikosignal gewertet werden sollte (70).

Zur Verbesserung der Adhärenz sollte ein möglichst individueller Zuschnitt auf Nahrungspräferenzen erfolgen, idealerweise mithilfe einer professionellen Ernährungsberatung (71, 72). Dabei sollte über die physiologischen Grundprinzipien der Sättigungsregulation sowie über entsprechende Strategien zur Förderung des Sättigungsgefühls wie beispielsweise eine betonte Proteinaufnahme und einen teilweisen Ersatz des Energieträgers Kohlenhydrate durch Fette aufgeklärt werden. Techniken zur Selbstüberwachung und zum Therapiemonitoring (zum Beispiel kontinuierliche Glukosemessgeräte) haben sich als sehr Erfolg versprechend erwiesen (73).

Zudem sei auf die Möglichkeit einer Stabilisierung von schwer einstellbaren, stark schwankenden Blutzuckerwerten durch medizinische Nahrungsergänzungsmittel mit modifizierter Maisstärke (bspw. Glycosade) hingewiesen, welche bei Glykogenosen, T1D und im Leistungssport Anwendung finden (74).

Erwähnenswert ist, dass zur Identifikation von Patienten mit Insulinresistenz, Hyperinsulinämie und/oder hohem kardiovaskulärem Risiko anthropometrische Indices beziehungsweise Marker wie der waist-to-height ratio (75) oder der Taillenumfang alleine (76) eine sinnvolle Ergänzung zum BMI sind.

Potenzierung des Effekts durch multimodale Lebensstilkonzepte

Multimodale Konzepte, die unter anderem ein körperliches Training sowie das Erlernen von Strategien zum Umgang mit exogenen Stressoren beinhalten, bieten das höchste Potenzial für eine verbesserte metabolische Kontrolle sowie zur Reduktion des globalen Risikos (76). So hatte ein kombiniertes Kräftigungs- und Ausdauertraining bei Patienten mit erhöhtem Taillenumfang und/oder diabetischer Dyslipidämie einen unabhängigen Einfluss auf die Reduktion viszeraler Fettdepots (48). Die Kombination dieser Trainingsinterventionen mit einem kohlenhydratreduzierten Essmuster hatte im Vergleich zu einem fettreduzierten Essmuster (+/-Training) und einem kohlenhydratreduzierten Essmuster ohne Training die größte Reduktion ektoper Fettdepots in Leber, Pankreas und Perikard zur Folge (51).

Fazit und Ausblick

  • Mit stark kalorienreduzierten Diäten lassen sich durch Mobilisation ektoper Fettdepots in viszeralen Organen eine verbesserte Insulinsensitivität der Leber sowie eine Regeneration der Sekretionsleistung der β-Zellen des Pankreas erreichen – mit konsekutiver funktioneller Remission des T2D und einer Verbesserung des kardiometabolischen Risikos.
  • Für Mahlzeitenersatz-Konzepte und mediterrane kohlenhydratreduzierte Essmuster existiert bislang die beste Evidenz aus RCTs zur selektiven Mobilisation von Leber-, Pankreas- und epikardialem Fett (51, 55).
  • Beide Konzepte lassen sich kombinieren (55), wobei kohlenhydratreduzierte Essmuster auch als vegetarische oder vegane Konzepte umsetzbar sind.
  • Der entscheidende Vorteil von Low-Carb ist, dass selbst ohne – oder mit nur geringfügiger – Gewichtsreduktion klinisch signifikante metabolische Vorteile, insbesondere bei Menschen mit Insulinresistenz, metabolischem Syndrom und T2D erzielt werden können (77, 78), wobei sich die metabolische Kontrolle mit sinkendem Kohlenhydratanteil weiter verbessert (77).
  • Grundsätzlich ist die Patientenpräferenz bei der Therapieentscheidung entscheidend für die Therapieadhärenz und das Gelingen einer Intervention.
  • Kohlenhydratreduzierte Diäten und Mahlzeitenersatzkonzepte sollten den Patienten – insbesondere mit T2D – als sinnvolle Option zu den etablierten fettreduzierten Essmustern vorgestellt werden.

DOI: 10.3238/PersDia.2021.11.05.06

Prof. Dr. oec. troph. Nicolai Worm1,

Amy L. McKenzie2, PhD

Dr. med. Katharina Lechner3

1Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement, Saarbrücken

2Virta Health, San Francisco

3 Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München

Interessenkonflikt: Prof. Worm erhielt Reisekosten und Vortragshonorare von Abbott, Berlin-Chemie, Bodymed AG, Boehringer Ingelheim, Daimler-Benz, essteam Mangiameli & Lemberger, Lilly, Novo Nordisk, Pfizer, SAFS, Sanofi-Aventis, San Omega, Synlab Holding Deutschland, Tisso Naturprodukte. Dr. Lechner erhielt Vortragshonorare von Amgen, Sanofi und Novo Nordisk. Dr. McKenzie ist Direktorin für Forschung und Innovation bei Virta Health, ein Unternehmen, dessen Ziel es ist, durch telemedizinbasierte individuelle Ernährungsberatung mit Kohlenhydratreduktion nachhaltig Diabetes in Remission zu bringen, Medikamente zu reduzieren oder abzusetzen (Ausnahme Metformin) und dadurch den Patienten ihre Selbstbestimmtheit zurückzugeben und deren Prognose zu verbessern.

Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit4421

Leber und Pankreas im zentrum der Pathogenese

Der Leber-Glykämie-Zyklus besagt, dass bei chronisch positiver Energiebilanz Kohlenhydrate, die bei bereits vollen Speichern nicht als Glykogen in Muskeln und Leber speicherbar sind, der De-novo-Lipogenese (DNL) zugeführt werden. Fettsäuren werden als Triglyzeride zum einen in der Leber eingelagert und zudem als Very-low-density-lipoprotein-(VLDL-)Partikel in die Zirkulation exportiert. Da die DNL durch Insulin stimuliert wird, akkumulieren Personen mit Insulinresistenz und Hyperinsulinämie vermehrt Fett in der Leber (NAFLD) und entwickeln eine besonders atherogene Fettstoffwechselstörung (diabetische Dyslipidämie) – selbst ohne positive Energiebilanz.

Der erhöhte Leberfettgehalt verstärkt wiederum die Insulinresistenz, wonach die durch Insulin signalisierte Suppression der endogenen Glukoseproduktion gestört wird. Als Konsequenz steigt die Nüchtern-Blutzuckerkonzentration. Die Zunahme der Nüchtern-Plasmaglukose bedingt erhöhte basale Insulinabgaben. Mit chronischer Hyperinsulinämie wird wiederum die Umwandlung überschüssiger Kalorien in Leberfett gefördert. Die insulinresistente Fettleber beeinträchtigt zudem postprandial die durch Insulin signalisierte Suppression der endogenen Glukoseproduktion, was die postprandiale Hyperglykämie verstärkt. Damit etabliert sich ein Circulus vitiosus von Hyperglykämie und Hyperinsulinämie.

Erwähnenswert ist, dass ein chronisch erhöhter Insulinspiegel nicht nur eine Zunahme von Fettgewebe fördert, sondern durch die Interaktion mit dem Insulin/IGF-1-Rezeptor und nachgeschalteter Hochregulation des PI3K/AKT/mTOR-Signalwegs auch mit einem erhöhten Risiko für maligne Wachstumsprozesse (Krebserkrankungen sowie deren Progression) assoziiert ist (16, 17, 18).

Durch die vermehrte Abgabe von triglyzeridreichen VLDL-Partikeln in die Zirkulation wird die ektope Fetteinlagerung unter anderem auch in die Inselzellen des Pankreas gesteigert. Damit wird ein Pankreas-Glykämie-Zyklus getriggert. Die übermäßigen Fettablagerungen in den Betazellen des Pankreas lösen zellulären Stress aus, wodurch es zu lokaler Immunzellinfiltration und Entzündungen kommt. Bei genetisch prädisponierten Personen stört dies die Inselzellfunktion mit der Folge einer Entdifferenzierung der Betazellen. Dies bedingt wiederum eine akut verminderte Insulinsekretion nach Nahrungsaufnahme (19, 20) und längerfristig ein Versagen der Betazellen mit Manifestation des T2D (12) (Abbildung 1).

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Abbildung 1
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