ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2021Afghanistan: Gesundheitsversorgung am Tropf

THEMEN DER ZEIT

Afghanistan: Gesundheitsversorgung am Tropf

Stöbe, Tankred

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Zu den schwierigsten Momenten in der humanitären Hilfe zählen die ethischen Dilemmata, und damit jene Entscheidungen, die nicht richtig oder falsch, sondern grausam oder unerträglich sind. Mit dem Machtwechsel in Afghanistan haben sich die Anzahl und Komplexität solcher Fragen noch einmal erhöht.

Foto: Tankred Stöbe
Foto: Tankred Stöbe

Die größten vier Herausforderungen, die uns im Westen Afghanistans gerade beschäftigen, sind die folgenden: An den Stadträndern von Herat leben 70 000 binnenvertriebene Afghanen (internally displaced people, IDP) in drei Lagern. Die Lage dort ist so prekär, dass externe Hilfe notwendig ist. Ärzte ohne Grenzen/MSF betreibt dort eine Tagesklinik. Mit einem Angebot von der Geburtsvorbereitung bis zur Behandlung chronischer Krankheiten ist dies eine der wichtigsten Anlaufstationen. Jetzt aber stellen sich täglich immer mehr Kranke vor. Seit Anfang des Jahres bereits 57 000, ein Anstieg um 50 Prozent. Die Arbeit ist kaum noch zu leisten. Was sollen wir tun? Eine Begrenzung der Behandlungen, um eine qualitative Versorgung zu gewährleisten?

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Das nächste Problem sind schwer mangelernährte Kinder. Als der 18 Monate alte Junge Sabratoca eingeliefert wird, bringt sein ausgemergelter Körper gerade einmal 3,5 Kilogramm auf die Waage. Er ist heruntergemagert auf sein Geburtsgewicht. Zehn Tage Durchfall und Erbrechen reichten für diesen lebensgefährlichen Zustand aus. Auch ein kleines Wunder hat sich hier zugetragen. Eine Mutter bringt Vierlinge zur Welt, als Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht um 1 000 Gramm sind sie hier eigentlich nicht überlebensfähig. Aber Hunger, der als Erstes und am schlimmsten immer die Kinder betrifft, ist nicht neu in Afghanistan. Dennoch bedeuten die 1 500 Aufnahmen in diesem Jahr eine Steigerung um 40 Prozent, die Betten in unserer Spezialklinik haben wir bereits aufgestockt. Auch hier stellt sich die Frage, ob wir weitere Kinder abweisen sollen?

Unerträgliche Zustände

Die Kinderabteilung im Distriktkrankenhaus von Herat ist in einem jämmerlichen Zustand. Die hygienischen Bedingungen sind unerträglich, Pflegende und Ärzte sind nicht zu finden. Das wundert kaum, werden sie doch seit Monaten nicht bezahlt. Wie soll hier eine Kinderheilkunde funktionieren, die diesen Namen verdient?

In diesen zusätzlichen Zelten werden schwer mangelernährte Kleinkinder behandelt. Fotos: Tankred Stöbe
In diesen zusätzlichen Zelten werden schwer mangelernährte Kleinkinder behandelt. Fotos: Tankred Stöbe

Und schließlich die Coronapandemie. Die offiziellen Infizierten- und Todeszahlen spiegeln nicht die Realität in Afghanistan wider. Fehlende Teststellen, geschlossene und unzureichend ausgestattete Labore führen zu einer massiven Untertestung. Die realen Infektionszahlen liegen ein Vielfaches höher. Im gleichen Krankenhaus betreiben wir eine Coronaambulanz, in der wir triagieren und testen können. Seit Eröffnung im April 2020 haben wir 56 000 Verdachtsfälle untersucht und 5 300 schwere Fälle in eine der beiden Spezial-COVID-Center überwiesen. Mit dem Abklingen der dritten Infektionswelle hatten wir entschieden, unsere 75-Betten-COVID-Klinik bis Ende August zu schließen, die verbleibenden schweren Verlaufsfälle sollten in der städtischen Klinik behandelt werden. Diese meldet nun aber, dass sie keine Medikamente, medizinisches Material und Sauerstoff mehr haben und keine Gehälter mehr bezahlen kann. Ob wir übernehmen und weitermachen können? Damit wäre im Westen Afghanistans, wo sich das tödliche Virus am stärksten verbreitet, keine Behandlung mehr möglich. Wir stehen vor der Alles-oder-nichts-Alternative: bei unserer Entscheidung bleiben, aber das ist jetzt ethisch schwierig. Oder die gesamte Behandlung der COVID-Erkrankten zu übernehmen, was wir aber logistisch und finanziell nicht bewältigen können. Zudem widerspricht es unserer Überzeugung, ganze Gesundheitssysteme zu übernehmen. Welche Entscheidung ist richtig?

Die Geschwindigkeit der politischen Veränderungen in den vergangenen Wochen überrascht alle Beteiligten, eine korrupte wird durch eine inkompetente Führung ersetzt. Immerhin haben die Kämpfe aufgehört und es ist jetzt fast überall ruhig, der geopolitische Livekrimi dieses Sommers kommt etwas zur Ruhe.

Besonders die Gesundheitsversorgung bereitet uns große Sorgen. Einer meiner MSF-Kollegen beschreibt das Gesundheitssystem in Afghanistan als weitere Verschlechterung von katastrophal zu apokalyptisch. Wem das zu pessimistisch klingt, sollte nicht vergessen, dass die Krankenbehandlung in diesem vom Krieg gezeichneten Land seit Jahrzehnten künstlich am Leben erhalten wird. Sie ist unterfinanziert, unterausgestattet und unterbesetzt und wird den Bedürfnissen der 40-Millionen-Bevölkerung nicht gerecht. Außerdem ist sie in hohem Maße von ausländischen Geldgebern abhängig. Laut Weltbank wurden vor dem Machtwechsel zwei Drittel der Regierungsausgaben durch internationale Partner finanziert. Auch das afghanische Gesundheitssystem hängt am Tropf externer Ressourcen. Mit 327 Todesfällen pro 100 000 Lebendgeburten ist die Müttersterblichkeitsrate weiterhin die höchste in der Region.

Versorgung aufrechterhalten

Trotz schwerer Kämpfe und der Übernahme des Landes durch Taliban hielt MSF seine operative Präsenz mit 50 internationalen und 2 300 nationalen Kollegen in allen fünf Projektstandorten – in Herat, Kandahar, Khost, Kunduz und Lashkar Gah – aufrecht. Weiterhin konnten wir Patienten aufnehmen und behandeln. Bei der aktuell besseren Sicherheitslage können die Menschen jetzt die Krankenhäuser leichter erreichen, und wir behandeln ein breiteres Spektrum an Erkrankungen.

Im COVID-Center besprechen sich Ärzte und Pflegekräfte.
Im COVID-Center besprechen sich Ärzte und Pflegekräfte.
75 Betten stehen für COVID-Patienten und -Patientinnen zur Verfügung.
75 Betten stehen für COVID-Patienten und -Patientinnen zur Verfügung.

Die medizinische Grundversorgung ist im ganzen Land ungleich verteilt. Besonders mangelhaft ist sie in den ländlichen Gebieten, in denen 75 Prozent der Bevölkerung leben. Die Afghanen kämpfen ständig mit der Entfernung zur und den Kosten für eine medizinische Versorgung und dem Transport dorthin. Die sozioökonomische Lage wird sich weiter verschlechtern, da die Menschen ihre Arbeit verlieren und Unternehmen schließen müssen. Die Lebensmittelpreise werden steigen, auch wenn die Kaufkraft sinkt. Der Mangel an Ärztinnen, Krankenschwestern und Hebammen verhindert den Zugang von Frauen zur Gesundheitsversorgung.

Die vordringlichsten Aufgaben sind die die Verbesserung der öffentlichen Gesundheitseinrichtungen, auch in schwer zugänglichen ländlichen Gebieten, zusätzliches Gesundheitspersonal auszubilden, darunter weibliches Personal und die erforderliche Versorgung mit Medikamenten, Geräten und Materialien sicherzustellen, die für die Patienten kostenfrei sein müssen. MSF arbeitet seit 1981 in Afghanistan, für 2021 mit einem Budget von 47 Millionen Dollar, ausschließlich durch private Spenden finanziert.

Aber es gibt vielleicht auch Hoffnungsschimmer. Bei einem Treffen mit 30 hochrangigen medizinischen Vertretern in Herat Mitte September, das von zwei Mitgliedern des Islamischen Emirats Afghanistan (IEA, auch bekannt als Taliban) ohne medizinischen Hintergrund geleitet wurde, haben wir unsere Arbeitsweise klar dargelegt und erklärt, dass sie fortgesetzt werden muss, damit wir weiterhin medizinische Versorgung leisten können, und auch unsere Grenzen, und die IEA hörte aufmerksam zu. Die vielleicht beste Nachricht dieses Treffens ist, dass mit dem Ende der Feindseligkeiten nach Angaben der IEA die finanziellen Mittel, die zuvor für die Kampfhandlungen benötigt wurden, nun für die Gesundheitsversorgung freigemacht werden können. In den letzten Wochen haben wir auch Zusagen internationaler Geber gehört, dass sie einen Teil der Finanzierung, auf die das afghanische Gesundheitssystem angewiesen ist, wieder aufnehmen werden. Solche Worte können ermutigend sein, aber ein krankes Kind nicht heilen; wir warten auf konkrete Ergebnisse für eine Finanzierung des afghanischen Gesundheitssystems, das den Bedürfnissen der Bevölkerung gerecht wird. Organisationen wie Ärzte ohne Grenzen können die Versorgung des Landes nicht allein schultern. Afghanistan zählt zu einer Handvoll Ländern, die seit Jahrzehnten nicht aus einer unvorstellbaren Misere herauskommen, verursacht durch Krieg, Naturkatastrophen oder extreme Armut, die schlechte Ergebnisse für alle Lebensbereiche zeigen, auch für unerträglich hohe Mütter- und Kindersterblichkeit, für Hunger und Gewalt.

Wenig Verbesserungen

Oft hört man das Narrativ, über die letzten zwei Jahrzehnte habe die internationale Hilfe Afghanistan einen signifikanten Entwicklungsschub beschert, inklusive der Gesundheitsindikatoren. Wir bei MSF bewerten das kritischer. Tatsächlich gibt es wenig Verbesserungen, die Müttersterblichkeit und Lebenserwartung zählen dazu. Aber die Säuglingssterblichkeit liegt bei 106 pro 1 000 Lebendgeburten, die höchste Zahl weltweit. Die Gesundheitssituation mag heute etwas weniger schrecklich sein, aber sie wurde kaum verbessert. Afghanistan ist immer noch einer der gefährlichsten Orte für eine Frau, ein Kind zu gebären. Jährlich versuchen Tausende Afghanen für eine spezialisierte Behandlung nach Pakistan zu gelangen. Afghanistan liegt im weltweiten Index der menschlichen Entwicklung (HDI) mit 169 von 186 Ländern im untersten Zehntel, nur zwei Länder außerhalb Afrikas liegen noch darunter.

Weiterhin ein tödlicher Konflikt

Weltweit wird dieser Konflikt nach wie vor als einer der tödlichsten für die Zivilbevölkerung beschrieben und rangiert sowohl bei den Angriffen auf Mitarbeiter von Hilfsorganisationen als auch bei der Gewaltbereitschaft auf dem vierten Platz. Kaum irgendwo sonst wurden mehr Helfer getötet und Krankenhäuser bombardiert. Drei Ereignisse werden wir und ich nicht vergessen. Am 2. Juni 2004 wurden fünf Mitarbeiter von MSF bei einem Überfall auf ein deutlich gekennzeichnetes MSF-Fahrzeug in der nordwestlichen Provinz Badghis getötet. Am 3. Oktober 2015 zerstörten gezielte Luftangriffe der US-Streitkräfte das Hauptgebäude des MSF-Trauma-Krankenhauses in Kundus, mit verheerenden Folgen: 42 Menschen wurden getötet, darunter 24 Patienten, 14 Mitarbeiter und vier Betreuer. Und letztes Jahr am 12. Mai drangen mehrere bewaffnete Männer in die von MSF betriebene Entbindungsstation des Krankenhauses Dasht-e-Barchi in Kabul ein. 24 Menschen wurden getötet, darunter 16 Mütter, zwei Kinder und eine MSF-Hebamme.

Dabei ist Frauen- und Müttergesundheit eine der größten Nöte. Vor dem grausamen Angriff entbanden in Dasht-e-Barchi fast 17 000 Frauen. In unserer Entbindungsklinik in Khost, nahe der pakistanischen Grenze, sind es weiterhin rund 15 000 pro Jahr. Mit fünf Kindern haben Afghaninnen die höchste Geburtenrate außerhalb Afrikas, ein typisches Merkmal extremer Armut, wenn der Nachwuchs die einzige Alterssicherung bedeutet. Viele Frauen haben keinen Zugang zu Verhütungsmitteln und werden oft schon als Jugendliche schwanger. Und da enden die Probleme nicht. Zu viele Afghanen können ihre Kinder nicht ernähren, oft liegt das nicht an fehlenden Nahrungsmitteln, sondern daran, dass die Menschen kein Geld haben, sich diese zu kaufen.

Bedrohung islamischer Staat

Afghanistan wird vom sogenannten Islamischen Staat in der Provinz Khorasan (ISK) bedroht, vermutlich auch in Herat. Die Situation in der Stadt fühlt sich derzeit im Allgemeinen sicher an. Wie bei jedem anderen Einsatz halten wir uns an Richtlinien, die darauf abzielen, die Risiken zu minimieren, sind uns aber bewusst, dass die Lage nach wie vor sehr unbeständig ist.

Wie lösen wir die medizinisch-humanitären Herausforderungen? Die Klinik der Binnenvertriebenen halten wir offen und behandeln jetzt täglich 400 Patienten, ein schmerzhafter Kompromiss, von dem wir hoffen, dass er nicht lange anhalten muss. Auch die mangelernährten Kleinkinder können wir nicht abweisen, die Belegungskapazität übertrifft zeitweise 200 Prozent. Mehrere intensiv zu behandelnde Kinder müssen sich ein Bett teilen. Der Junge Sabratoca wird nicht überleben. Auch der Frühgeborene von den Vierlingen stirbt, seine drei kleinen Schwestern Arzo, Sadiqa und Tahora werden es wohl schaffen. Viele andere können wir retten, bevor sie an Mangelernährung sterben. Und wie wollen wir auf die nächste Pandemiewelle reagieren? Statt unsere spezialisierten Einrichtungen zu schließen, lassen wir die Triage-Station offen, weiterhin sehen wir dort etwa 100 Patienten pro Tag zur Abklärung und nehmen zehn mit schweren Symptomen stationär auf. Unsere COVID-Station bauen wir von 75 auf mehr als 100 Betten aus. Es gibt auch Lichtblicke. Als ich zufällig ein mobiles Impfteam auf dem Klinikgelände treffe, das vergeblich auf Impfwillige wartet, kann ich alle umherstehenden Afghanen für den lebensrettenden Schutz mobilisieren. Nur vier Prozent der Afghanen sind bisher geimpft, vor allem weil die reichen Länder alle Impfdosen aufgekauft haben.

All das erfordert große Anstrengungen, hohe Investitionen, mehr Pflegende, Ärzte, Logistiker und auch die Überlegung, mehr internationale Unterstützer einzufliegen. Ein an Paradoxien reicher Einsatz endet nun, durchaus konsequent, mit der vielleicht größten Unvorhersehbarkeit, konkret auch einer absurden Dynamik: Ich benötigte fast drei Wochen, um in das Land einzureisen, als unzählige Afghanen versuchen zu fliehen. Und jetzt komme ich in weniger als 24 Stunden auf gleichem Weg zurück nach Berlin. Tankred Stöbe

Ärzte ohne Grenzen

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