ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2021Therapieoptionen nach Diagnose der frühen Fehlgeburt: exspektativ, medikamentös, chirurgisch
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Hintergrund: Circa 12 % der Schwangerschaften enden mit einer frühen Fehlgeburt (bis 12 + 0 Schwangerschaftswochen). Seit 10–15 Jahren werden in den internationalen Leitlinien zwei Alternativen zur Curettage beschrieben: das exspektative und das medikamentöse Vorgehen. Die Vor- und Nachteile der einzelnen Therapieoptionen sollen in dieser Arbeit skizziert werden.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed von 01/2000–02/2021. Die Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), des National Institute for Health and Care Excellence/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (NICE/RCOG) und der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) wurden berücksichtigt.

Ergebnisse: Drei effektive und sichere Behandlungsoptionen stehen bei einem Abort zur Verfügung. Beim exspektativen Vorgehen liegen die Chancen für einen erfolgreichen Abort je nach Art der Fehlgeburt zwischen 66–91 %. Zu den Komplikationen zählt in 1–2 % der Fälle eine transfusionspflichtige Blutung; bei frustranem Verlauf ist eine Folgetherapie mit Misoprostol oder eine Abortcurettage indiziert. Die medikamentöse Therapie mit Misoprostol bewirkt in 81–95 % der Fälle einen kompletten Abort und stellt damit eine Alternative zum exspektativen Vorgehen mit besserer Planbarkeit dar. Hierbei ist die vaginale Applikation die effektivste und nebenwirkungsärmste Darreichungsform. Eine Folgetherapie mittels Curettage ist in 5–20 % der Fälle erforderlich. Die Saugcurettage hat einen Therapieerfolg zwischen 97–98 %. Hierbei liegen die anästhesiebedingten Risiken bei 0,2 %, das Perforationsrisiko bei 0,1 % und die Rate einer Re-Curettage bei 2–3 %.

Schlussfolgerung: Bei fehlender akuter Indikation zur operativen Behandlung einer Fehlgeburt kann die Patientin zwischen drei Therapieoptionen wählen. Das medikamentöse und das exspektative Vorgehen können in der Praxis begleitet werden. Die Curettage bleibt die Therapie der Wahl bei Infektionen, starker persistierender Blutung oder hämodynamischer Instabilität sowie vorbestehender Koagulopathie.

LNSLNS

Frühe Fehlgeburten bis zur 12 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW) post menstruationem sind mit 11,9 % häufig (1). Sie werden definiert als nicht vitale intrauterine Schwangerschaft mit einem leeren Gestationssack, einem Embryo ohne Herzaktion oder eine Trophoblastenerkrankung mit moliger Plazentadegeneration. Zu den behandlungsbedürftigen Aborten zählen zum einen „missed miscarriage“ (abgestorbener Fetus, verhaltene Fehlgeburt), was in der deutschen Literatur zum Teil noch als „missed abortion“ bezeichnet wird, und zum anderen Windei (Abortivei oder leere Fruchthöhle), Abortus incompletus (unvollständiger Abgang der Schwangerschaft) sowie die Trophoblastenerkrankung (Blasenmole, verstärktes Wachstum des Trophoblasten mit blasiger Degeneration). Für Ärztinnen und Ärzte ist die Mitteilung eine Routine, für die Patientinnen jedoch meist ein unerwarteter, trauriger Ausgang der Schwangerschaft. Die Häufigkeit von Fehlgeburten ist den meisten Patientinnen nicht bewusst und kann nach dem Abort zu Angststörungen (30 %), depressiver Symptomatik (10 %) und posttraumatischem Belastungssyndrom (34 %) führen (2).

Bei 45 % (95-%-Konfidenzinterval [38; 52]; 13 Studien, 7 012 Proben) der Aborte bis zur 20. SSW liegen genetische Ursachen zugrunde (3). Das Wiederholungsrisiko liegt nach einem Abort bei 20 %, nach zwei Aborten bei 28 % (1).

Bevor eine Abortbehandlung beginnt, muss eine gestörte Frühgravidität belegt sein. Ausgeschlossen werden sollten eine intakte (eventuell jüngere) Schwangerschaft, eine Extrauteringravidität und eine Trophoblasterkrankung (molige Plazentadegeneration). Bei Unsicherheit bezüglich der Vitalität einer Schwangerschaft erfolgen wiederholte sonografische Verlaufskontrollen und gegebenenfalls Kontrollen des humanen Choriongonadotropin (hCG).

Eine routinemäßige, reflexhafte operative Behandlung des frühen Aborts ist in den meisten Fällen nicht mehr zeitgemäß (4). Sowohl das exspektative als auch das medikamentöse Vorgehen sind sichere Alternativen zur Curettage. Alle drei Behandlungsoptionen werden von Patientinnen gut angenommen (5, 6) und haben eine hohe Effektivität. Sie unterscheiden sich jedoch deutlich im Behandlungsprozess, in der Behandlungsdauer und dem Nebenwirkungsprofil. Jede Patientin sollte daher über alle drei Behandlungsoptionen mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen aufgeklärt werden und ihre eigene Entscheidung im Sinne einer informierten Entscheidung treffen. Im März 2021 ist das Thema erstmals in der deutschen Leitlinie „Geburtseinleitung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) neu mit aufgenommen worden. Deren Empfehlungen weichen teilweise von den internationalen Leitlinien ab.

In diesem Artikel werden die unterschiedlichen Behandlungsmethoden dargestellt und mit Daten für die Beratung hinterlegt sowie die Empfehlungen verschiedener internationaler Leitlinien im Vergleich zur AWMF-Leitlinie vorgestellt.

Methoden

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Publikationen im Zeitraum von Januar 2000 bis Februar 2021 wurden einbezogen. Dabei wurden Publikationen zur Therapie des Aborts mit Schwerpunkt auf Metaanalysen und randomisierten Studien berücksichtigt. Suchbegriffe waren „early pregnancy failure“, „early pregnancy loss“, „missed miscarriage“, „medical therapy of abortion“, „exspectative therapy of abortion“, „miscarriage“, „aspiration abortion“ und „first trimester surgical abortion“. Die aktuellen Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), der AWMF, des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) gingen in die Übersichtsarbeit mit ein.

Exspektatives Vorgehen

In der britischen NICE-Leitlinie wird das exspektative Vorgehen nach Ausschluss von Kontraindikationen (Kasten 1) als Behandlungsmethode der ersten Wahl für die ersten 7–14 Tage nach Diagnosestellung genannt (7). Die Erfolgschancen des kompletten Abgangs der Schwangerschaft variieren beim exspektativen Vorgehen je nach Abortart und Dauer des Abwartens. Die Chance auf einen kompletten Abgang des Schwangerschaftsgewebes innerhalb der ersten zwei Wochen liegt bei 70 % (314/451 Frauen) und nach sechs Wochen bei 81 % (367/451 Frauen) (8). Eine 2017 publizierte Cochrane-Analyse zum Abortus incompletus zeigte keinen Unterschied zwischen exspektativem und medikamentösem Vorgehen hinsichtlich des kompletten Abgangs der Schwangerschaft (durchschnittliches relatives Risiko [RR] 1,23 [0,72; 2,10]; zwei Studien; 150 Frauen) und der Notwendigkeit der chirurgischen Intervention (durchschnittliches RR 0,62; [0,17; 2,26]; zwei Studien; 308 Frauen) (9). Die Erfolgschance des kompletten Abgangs des Schwangerschaftsmaterials sinkt in folgender Reihenfolge: Abortus incompletus 91 % (201/221 Frauen) > „missed miscarriage“ 76 % (105/138) > Abortivei 66 % (61/92) (8) (Tabelle 1). Eine große, 2019 publizierte Metaanalyse (46 Studien; 9 250 Frauen) beschreibt das exspektative Vorgehen im Vergleich zur medikamentösen und chirurgischen Therapie insgesamt als das am wenigsten effektive Verfahren (6).

Ausschlusskriterien für medikamentöses oder exspektatives Vorgehen
Kasten 1
Ausschlusskriterien für medikamentöses oder exspektatives Vorgehen
Übersicht verschiedener Aborttherapien
Tabelle 1
Übersicht verschiedener Aborttherapien

Das exspektative Vorgehen wird von Patientinnen gewählt, die sich weder medikamentös noch chirurgisch behandeln lassen wollen und dieses Vorgehen als das natürlichste und mit den wenigsten iatrogenen Interventionen verbundene Verfahren empfinden. Der Abgang des Schwangerschaftsgewebes erfolgt außerhalb der Klinik oder Praxis. Wann es zum Einsetzen der Blutung und damit zum Abgang des Gewebes kommt, ist nicht absehbar und somit schlecht planbar.

Bis zu einer Scheitel-Steiß-Länge, die der 12 + 0 SSW entspricht, ist das exspektative Vorgehen vertretbar, solange keine zwingende Indikation für ein operatives Vorgehen besteht (Kasten 1). Patientinnen, die sich für das exspektative Vorgehen entscheiden, erhalten eine Aufklärung, in welchen Situationen sie sich in der Klinik oder Praxis erneut vorstellen müssen. Die Patientin benötigt für den Bedarfsfall eine Analgesie (zum Beispiel Ibuprofen oder Metamizol). Im Vergleich zum medikamentösen und operativen Vorgehen bringt das exspektative Vorgehen ein erhöhtes Blutungsrisiko mit sich (6) und kann bei sehr langem Abwarten (> 8 Wochen) bis in die zweite Schwangerschaftshälfte in extrem seltenen Fällen zur disseminierten intravasalen Koagulopathie (Dead-Fetus-Syndrom) führen (10, 11). Das Risiko für eine Infektion weist keinen Unterschied zwischen exspektativem, medikamentösem sowie operativem Vorgehen und liegt zwischen 1–3 % (9, 12, 13). Die Patientin muss darüber aufgeklärt werden, dass bei fehlendem Abgang des Schwangerschaftsgewebes das medikamentöse Management oder die Curettage als Folgetherapie nötig ist. Bei den meisten Patientinnen (81 %; 367/451 Frauen) bedarf es jedoch keiner weiteren Intervention oder Medikation (8). Die Patientin sollte während der Zeit bis zum kompletten Abort mindestens alle zwei Wochen gynäkologisch untersucht werden (Kasten 2). In der AWMF-Leitlinie wird das exspektative Vorgehen nicht thematisiert.

Nachsorgekontrollen beim exspektativen und medikamentösen Management
Kasten 2
Nachsorgekontrollen beim exspektativen und medikamentösen Management

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie des Aborts bietet den Patientinnen mehr Kontrolle über den Zeitpunkt, den Ort sowie die Begleitumstände zu Beginn der Blutung beziehungsweise des Abgangs von Schwangerschaftsmaterial.

Die 2005 publizierten Ergebnisse einer randomisierten Studie zu medikamentösem Management versus Curettage (14) haben dazu geführt, dass die medikamentöse Aborttherapie Einzug in die internationalen Leitlinien erhielt und mittlerweile international mit zur Standardtherapie gehört (Tabelle 2). Ein Behandlungsschema mit Misoprostol, was den internationalen Leitlinien angepasst ist, führten wir an der Universitätsfrauenklinik Freiburg ein (Kasten 3). Auf Misoprostol basierende Therapieregime wurden vielfach publiziert, wobei die Effektivität der Substanz sich je nach Abortart unterscheidet (6, 9, 14, 15) (Tabelle 1). Wie beim exspektativen Vorgehen ist auch beim medikamentösen Management die Erfolgschance der kompletten Ausstoßung beim Abortus incompletus mit 93 % (28/30 Frauen) höher als bei der „missed miscarriage“ mit 88 % (244/278) und dem Abortivei mit 81 % (142/176) (14).

Medikamentöses Therapieregime der Universitätsfrauenklinik Freiburg für Frühaborte bis zur 12 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW)
Kasten 3
Medikamentöses Therapieregime der Universitätsfrauenklinik Freiburg für Frühaborte bis zur 12 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW)
Medikamentöses Behandlungsregime verschiedener Leitlinien
Tabelle 2
Medikamentöses Behandlungsregime verschiedener Leitlinien

In den internationalen Leitlinien des ACOG (16), des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)/NICE (7) und der FIGO (17) wird das medikamentöse Management im ersten Trimenon seit vielen Jahren als valide Alternative zum operativen Management beschrieben. Auch in zwei Cochrane-Analysen wird geschlussfolgert, dass das medikamentöse Management sicher sowie effektiv ist und mit hoher Zufriedenheit der Patientinnen einhergeht (9, 15, 18) (Tabelle 1). Im Gegensatz zur ACOG, NICE und FIGO empfiehlt die AWMF-Leitlinie das medikamentöse Management wegen geringerer Effektivität im Vergleich zum chirurgischen Vorgehen (94,6 % versus 97,9 %) nur bis zur 9 + 0 SSW (19).

Das Medikament der Wahl ist Misoprostol. Misoprostol ist ein Prostaglandin-E1-Inhibitor und hat eine Zulassung in der Therapie von Magenulcera. Am schwangeren Uterus führt es – unabhängig von der Schwangerschaftswoche – sowohl zu Kontraktionen am Myometrium als auch zur Erweichung und Dilatation der Zervix. Je höher die Schwangerschaftswoche, desto sensibler reagiert der Uterus auf Misoprostol. Prädiktive Faktoren für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie mit Misoprostol sind vaginale Blutungen, Unterbauchschmerzen und Nulliparität (20).

Misoprostol kann oral, bukkal, sublingual, vaginal oder rektal appliziert werden. Die Effektivität – gewertet als kompletter Abgang der Schwangerschaft – ist bei vaginaler Applikation höher als bei oraler Gabe (RR 3,00; [1,44; 6,24]) (21). Zudem ist die vaginale Applikation signifikant weniger mit gastrointestinalen Nebenwirkungen assoziiert als die orale Gabe (12/95 Frauen, 13,6 % versus 62/103 Frauen, 65,3 %, p < 0,01]) (22). Zu den häufigen Nebenwirkungen von Misoprostol zählen Übelkeit, Erbrechen, krampfartige Unterbauchschmerzen, Diarrhoe und Fieber. Im Hinblick auf das Blutungsrisiko muss zwischen den einzelnen Abortarten unterschieden werden. Während es beim Abortivei und bei „missed miscarriage“ in 1 % der Fälle (5/488 Patientinnen) zu einer transfusionspflichtigen Blutung kommt (14), ist dieses Risiko beim Abortus incompletus nicht erhöht (9). Bezüglich des Therapieregimes gibt es keine einheitliche Empfehlung, jedoch scheinen höhere Dosierungen effektiver zu sein als niedrigere, sich wiederholende Einzelgaben. Mehr als zwei Gaben von 800 µg Misoprostol steigern die Rate des kompletten Aborts nicht (23, 24).

Misoprostol hat keine Zulassung für die Aborttherapie. Eine schriftliche Aufklärung über den etablierten Off-Label-Use sollte daher erfolgen. Ein Rote-Hand-Brief vom März 2020 rät vor allem von der Anwendung zur Geburtseinleitung ab (25). Ein offener Brief der großen deutschen gynäkologischen Fachverbände stellt die verschiedenen und vielfältigen Indikationen von Misoprostol sowie die Notwendigkeit der leichteren Zugänglichkeit für Misoprostol dar (26). Die Kosten für die Medikamente werden wegen des Off-Label-Use nicht von den Krankenkassen übernommen, sind jedoch mit 20 Cent pro Tablette niedrig.

In der Regel setzt die Blutung 2–4 Stunden nach Einnahme von Misoprostol ein. Die zeitgleiche Einnahme eines Analgetikums wird empfohlen, zum Beispiel Ibuprofen oder Metamizol. Beginnt die Blutung, bleibt sie meist für zwei Stunden stark mit Abgang von Koagula und Schwangerschaftsmaterial. Sollte eine starke Blutung jedoch über zwei Stunden persistieren (definiert als > 2 große Binden durchgeblutet in einer Stunde), sollte sich die Patientin ins Krankenhaus begeben.

Eine Verlaufskontrolle wird nach 7–14 Tagen empfohlen (Kasten 2). Sollte der Gestationssack nicht abgehen oder sich das Endometrium sonografisch noch mit > 30 mm darstellen lassen, kann die Medikation wiederholt werden. Bei frustraner medikamentöser Therapie erfolgt die Curettage.

In den letzten Jahren zeigten randomisierte Studien für den kompletten Abgang des Schwangerschaftsgewebes die Überlegenheit der Kombinationstherapie von Misoprostol mit vorheriger Einnahme von Mifepriston mit 84 % (124/148; KI [77 %; 89 %]) im Vergleich zur Misoprostol-Monotherapie mit 67 % (100/149; [59 %; 75 %]; p = 0,04) (27, 28). Diese Kombinationstherapie wird – außer in der NICE/RCOG-Leitlinie – empfohlen.

Chirurgisches Management

Über Jahrzehnte war dies die Therapie der Wahl. Die Curettage lässt sich sehr gut planen, die Patientin muss sich nicht bewusst mit dem Abgang des Schwangerschaftsmaterials auseinandersetzten und mit 98 % ist die Erfolgschance sehr hoch. Die Curettage ist weiterhin indiziert bei Zeichen einer Infektion, starker persistierender Blutung oder hämodynamischer Instabilität, Wunsch der Patientin sowie vorbestehender Koagulopathie. Auch für Patientinnen, die so wenig wie möglich an Blutung und Schmerz leiden wollen, ist dies die Methode der Wahl.

Die stumpfe Curettage wurde mittlerweile durch die Saugcurettage ersetzt, wodurch Blutverlust (Mittelwertdifferenz [MD] 17,10 mL; [24,05; 10,15]), Schmerzen (RR 0,74; [0,61; 0,90]) und Perforationsrisiko gesenkt werden konnten (29, 30). Zudem ist die Dauer des Eingriffs kürzer (MD 1,20 Minuten; [−1,53; −0,87]). Das Risiko für schwere Komplikationen liegt bei < 0,1 % (31). Zu den Komplikationen zählen Perforation und transfusionsbedürftige Blutung (< 0,1 %), Narkosezwischenfälle (< 0,2 %) und die erneute Curettage bei Restmaterial (1–3 %) (14, 31). In einer Übersichtsarbeit von 2008 war die Inzidenz von erneuten Aborten im Zustand nach Abortcurettage signifikant höher als nach medikamentösem Abortmanagement (3,6 %; 225/6 259 Frauen versus 2,6 %; 163/6 172); auch postpartale Hämorrhagien waren signifikant häufiger (4,2 %; 44/1 057 versus 2,5 %; 27/1 063) (32). Sehr seltene Komplikationen der Curettage für Folgeschwangerschaften sind das Asherman-Syndrom mit 0,7 % (6/844) (33), das geringfügig erhöhte Risiko für eine Frühgeburt (Frühgeburt < 37 SSW: Odds Ratio [OR] 1,29 [1,17; 1,42], Frühgeburt < 32 SSW: OR 1,69 [1,20; 2,38], Frühgeburt < 28 SSW: OR 1,68 [1,47; 1,92]) (18) und das Placenta-Accreta-Spektrum mit der tiefen Plazentatinvasionsstörung wie bei der Plazenta accreta, increta oder percreta (34).

Fazit für die Praxis

Die Diagnose eines frühen Aborts ist in der Praxis häufig und gehört zur Routine eines niedergelassenen Gynäkologen. Die enttäuschte Patientin benötigt eine empathische, ausführliche Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen. Drei valide Therapieoptionen stehen zur Verfügung (Tabelle 1). Das medikamentöse und exspektative Vorgehen kann in der Praxis erfolgen. Bei Komplikationen oder der Indikation zur Curettage erfolgt die Behandlung in den Kliniken oder ambulanten Operationspraxen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 4. 2021, revidierte Fassung angenommen: 23. 9. 2021

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thabea Musik
Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Frauenheilkunde
Hugstetterstr. 55, 79106 Freiburg
thabea.musik@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Musik T, Grimm J, Juhasz-Böss I, Bäz E: Treatment options after a diagnosis of early miscarriage: expectant, medical, and surgical. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 789–94. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0346

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 18. 11. 2022.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

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Ausschlusskriterien für medikamentöses oder exspektatives Vorgehen
Kasten 1
Ausschlusskriterien für medikamentöses oder exspektatives Vorgehen
Nachsorgekontrollen beim exspektativen und medikamentösen Management
Kasten 2
Nachsorgekontrollen beim exspektativen und medikamentösen Management
Medikamentöses Therapieregime der Universitätsfrauenklinik Freiburg für Frühaborte bis zur 12 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW)
Kasten 3
Medikamentöses Therapieregime der Universitätsfrauenklinik Freiburg für Frühaborte bis zur 12 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW)
Übersicht verschiedener Aborttherapien
Tabelle 1
Übersicht verschiedener Aborttherapien
Medikamentöses Behandlungsregime verschiedener Leitlinien
Tabelle 2
Medikamentöses Behandlungsregime verschiedener Leitlinien
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