ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2021Coronapandemie: Warum das Testen in der Praxis so wichtig ist
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Foto: picture alliance/ROBIN UTRECHT
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Die Testungen auf eine SARS-CoV-2-Infektion sind mit steigender Impfquote immer mehr zurückgegangen. Niederschwellige SARS-CoV-2-Testungen sind jedoch individual-, präventiv- und bevölkerungsmedizinisch von großem Nutzen.

Angesichts des anhaltenden Pandemiegeschehens ist die Nationale Teststrategie essenzieller Bestandteil umfassender Pandemie-Bekämpfungsmaßnahmen. Niederschwellige SARS-CoV-2-Testungen dienen neben der Diagnostik beim unmittelbar Betroffenen auch dem Schutz des direkten Lebensumfeldes der infizierten Person und hierbei insbesondere dem Schutz von Personen ohne ausreichenden Impfschutz wie beispielsweise Immunsupprimierten, ungeimpften Schwangeren und Kindern.

Für Personen, bei denen Anamnese, Klinik oder diagnostische Befunde den Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion begründen, besteht unabhängig vom Impf- oder Genesenenstatus die Indikation zu einer PCR-Testung. Dabei sollen unter Berücksichtigung der epidemischen Lage auch differenzialdiagnostische Aspekte – insbesondere Infektionen durch andere saisonal relevante respiratorische Erreger – erwogen werden.

Aus individualmedizinischer Sicht ist es sinnvoll, die Indikation zur Testung niederschwellig zu stellen: Es gibt deutliche Hinweise auf eine Saisonalität, sodass mit einer Zunahme des Infektionsgeschehens in Deutschland zur Herbst- und Wintersaison, wenn sich die Menschen mehr in Innenräumen aufhalten und weniger gelüftet wird, zu rechnen ist (1, 2, 3, 4).

Im Vergleich zu anderen respiratorischen Viren weist SARS-CoV-2 eine höhere Virulenz auf und es kommt häufiger zu schweren Verläufen (5, 6). Dies ist unter anderem darin begründet, dass der vom Virus benutzte ACE2-Rezeptor nicht nur im Respirationstrakt, sondern auch in vielen anderen Organsystemen exprimiert wird. Eine hohe ACE2-Dichte ist beispielsweise auf Gefäßendothelzellen, im Nierenepithel, auf Myokardzellen sowie in Enterozyten dokumentiert (7, 8, 9, 10, 11).

Breiter Organtropismus

Dementsprechend weist SARS-CoV-2 einen breiten Organtropismus auf, der histopathologisch belegt ist (12, 13, 14). COVID-19 kann daher komplikationsreich im Sinne einer Multiorganerkrankung verlaufen, die nicht allein auf den Respirationstrakt beschränkt bleibt und beispielsweise durch thromboembolische Ereignisse oder neurologische Manifestationen kompliziert werden kann (15, 16, 17). Diese Komplikationen treten meist mit einer Verzögerung von einigen Tagen nach Symptombeginn auf. Bei früher Diagnosestellung aufgrund einer Testung kann die Zeit genutzt werden, um das Risiko für Komplikationen zu reduzieren.

Die medikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung von COVID-19-Patienten sind nach wie vor begrenzt, doch konnte für einzelne Substanzen bei rechtzeitiger Verabreichung ein Nutzen hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte gezeigt werden (18, 19).

Dies gilt insbesondere für die Therapie mit monoklonalen Antikörpern (siehe Artikel „Antikörper gegen COVID-19“ in dieser Ausgabe). Weitere pharmakologische Interventionen werden aktuell noch in klinischen Studien untersucht und gewinnen möglicherweise zukünftig an Bedeutung (20, 21, 22).

Testung für frühzeitige Therapie

Um einen optimalen therapeutischen Nutzen zu erzielen, müssen auf den Erreger gerichtete Medikamente in der frühen Phase der Infektion verabreicht werden. Bei hospitalisierten COVID-19-Patienten soll eine frühzeitige Antikoagulation in Abhängigkeit des Krankheitsschweregrads und potenzieller Begleiterkrankungen erwogen werden (23).

Daher ist auch in Bezug auf die rechtzeitige Einleitung medikamentöser Therapien und die Beratung des Patienten eine zeitnahe Diagnosesicherung der SARS-CoV-2-Infektion insbesondere für Patienten, die Risikofaktoren für einen schweren Verlauf aufweisen, wichtig und zielführend (Kasten).

Auch zur Einordnung von möglichen Spätfolgen einer SARS-CoV-2-Infektion ist die niederschwellige Testung sinnvoll: Bei einigen, auch leicht erkrankten Patienten können nach überstandener Erkrankung Symptome auftreten oder persistieren, die unter die Begriffe Post-COVID-19-Zustand, Long Covid bzw. Post-COVID-19-Syndrom gefasst werden (24, 25, 26).

Zu den recht unspezifischen Symptomen zählen neben teilweise mit Belastungsintoleranz einhergehender Fatigue und Kurzatmigkeit zum Beispiel auch kardiovaskuläre sowie neurokognitive Symptome – darunter Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Ursächlich werden neben Endothel- und organspezifischen Schädigungen auch immunologische Pathomechanismen diskutiert (32, 33, 37, 38, 39).

Einordnung von Spätfolgen

Ein Biomarker zur eindeutigen Diagnose dieses komplexen und noch nicht abschließend definierten Krankheitsbildes fehlt bisher. Die Diagnosestellung beruht neben der klinischen Symptomatik auf der Anamnese einer SARS-CoV-2-Infektion. Daher ist die labordiagnostische Bestätigung einer akuten SARS-CoV-2-Infektion auch im Hinblick auf die ätiologische Einordnung möglicher Spätfolgen relevant (25).

Bei klinischem Verdacht ist es sinnvoll, das Probenmaterial differenzialdiagnostisch auch auf andere, insbesondere saisonal relevante, respiratorische Erreger zu untersuchen, etwa Influenzaviren oder das Respiratorische Synzytialvirus (RSV).

Die aktuelle Aktivität der verschiedenen respiratorischen Viren lässt sich aus der Virologischen Surveillance vom Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Influenzaviren des RKI erkennen (https://influenza.rki.de/). Außerdem geben die Daten des Respiratorische Viren Netzwerkes (RespVir) Hinweise zur aktuellen Zirkulation der verschiedenen respiratorischen Viren (https://clinical-virology.net/de/charts/chart/ctype/count/network/resp/section/viruses) (40). Bei der Interpretation dieser Daten muss beachtet werden, dass die Erregerprävalenzen derzeit altersgruppenübergreifend angegeben werden, jedoch zum Teil erhebliche altersgruppenabhängige Unterschiede aufweisen.

Eine niederschwellige Testung ist außerdem wichtig, weil auch asymptomatisch infizierte und mild erkrankte Personen das Virus übertragen können, unabhängig von ihrem Impfstatus. Mild erkrankte Personen werden bei Kenntnis einer nachgewiesenen SARS-CoV-2-Infektion eher bereit sein, Maßnahmen zur Verhütung der Verbreitung in der nötigen Konsequenz einzuhalten. So werden potenzielle Kontakte im unmittelbaren Umfeld wie zu Hause besser geschützt.

Deutschland verfügt über hohe Testkapazitäten. Ein geringer Positivenanteil impliziert eine angemessene Überwachung und Kontrolle der Virusausbreitung, ein hoher Positivenanteil weist hingegen auf eine deutliche Untererfassung hin.
Grafik
Deutschland verfügt über hohe Testkapazitäten. Ein geringer Positivenanteil impliziert eine angemessene Überwachung und Kontrolle der Virusausbreitung, ein hoher Positivenanteil weist hingegen auf eine deutliche Untererfassung hin.

Schutz des Umfeldes

Mit Blick auf den Schutz des weiteren Lebensumfeldes eines Infizierten stellt die niederschwellige Testung von Personen, bei denen der Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion (zum Beispiel nach relevanter Exposition) besteht, einen unverzichtbaren Bestandteil der Maßnahmen zur Bewältigung der SARS-CoV-2-Pandemie dar: Diese ermöglicht die Nachverfolgung und gegebenenfalls. frühzeitige Quarantänisierung von Kontaktpersonen SARS-CoV-2-infizierter Personen sowie die zügige Isolierung („test, trace, isolate“).

Für die PCR-Testung sind umfangreiche Laborkapazitäten aufgebaut worden, die eine niederschwellige, qualitativ hochwertige Testung ermöglichen. So stehen aktuell wöchentlich mindestens 2,3 Millionen PCR-Tests in den diagnostischen Laboren in Deutschland zur Verfügung. Aufgrund der Tatsache, dass nicht alle Diagnostiklabore diesbezügliche Angaben machen, kann hierbei von einer Untererfassung ausgegangen werden (siehe dazu den Wochenbericht RKI im Abschnitt für die Testzahlerfassung) (41).

Diese Kapazitäten gilt es, sowohl im Sinne der bestmöglichen Patientenversorgung als auch mit Blick auf die Pandemiebewältigung zu nutzen. Sie verbessern den Einblick in das klinisch relevante Infektionsgeschehen.

Testindikationen

Eine Testung auf SARS-CoV-2 ist indiziert, wenn aufgrund von Anamnese, Symptomen oder diagnostischen Befunden der Verdacht auf eine SARS-CoV2-Infektion besteht, wie dies aus dem aktuellen Flussschema des RKI hervorgeht (42). Dies ist unabhängig vom Impf- oder Genesenenstatus sowie der Schwere der Symptomatik. Insbesondere bei jungen Kindern kann die Symptomatik sehr mild ausfallen oder ganz ausbleiben. Die Infektion mit SARS-CoV-2 weist ein breites Symptomspektrum auf. Fieber, Husten, Anosmie sowie Kopf- und Gliederschmerzen können auftreten, sind jedoch unspezifische Symptome. Sie können auch bei Impfdurchbrüchen oder Reinfektionen auftreten (43, 44, 45).

Unter bestimmten Umständen ist es angezeigt, auch asymptomatische Personen zu testen. Beispielsweise kann nach Maßgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes die Testung enger Kontaktpersonen eines laborbestätigten Falles angeordnet werden oder nach Einschätzung des behandelnden Arztes bei Kontaktpersonen auf Grundlage der Coronavirus-Testverordnung erfolgen, um Folgefälle zeitnah zu identifizieren. Ein solches Vorgehen kann in Ausbruchsfällen erfolgreich zur raschen Unterbindung der weiteren Ausbreitung beitragen (46, 47). Besonders bedeutsam ist dies beispielsweise in vulnerablen Umfeldern wie Pflegeeinrichtungen oder in Bereichen, in denen wie in Kitas oder Schulen die AHA+L-Maßnahmen (Abstand, Hygienemaßnahmen, Medizinischer Mund-Nasenschutz, Lüften) nur bedingt umsetzbar und die Erfassung von Symptomen nicht zuverlässig möglich ist. Eine vom Impfstatus unabhängige Testung ist ebenfalls angezeigt, wenn eine rote Warnung („erhöhtes Risiko“) in der Corona-Warn-App vorliegt, die auf eine Begegnung mit einer später positiv getesteten Person hinweist.

Unter Berücksichtigung der jeweils aktuellen epidemiologischen Situation erfolgen regelhafte Testungen asymptomatischer Personen, die stationär aufgenommen werden, vor oder bei der Aufnahme, bei längeren stationären Aufenthalten als erneute Testung beispielsweise regelmäßig alle 5 Tage. Mit diesem Vorgehen lässt sich die Wahrscheinlichkeit nosokomialer Eintragungen und Übertragungen verringern (www.rki.de/covid-19-patientenversorgung).

Im Hinblick auf den Schutz vulnerabler Gruppen sind regelmäßige Testungen beschwerdefreier Bewohner und Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen ebenfalls sinnvoll, da sie eine frühzeitige Erkennung prä- oder asymptomatisch infizierter Personen und die Unterbrechung von Infektionsketten ermöglichen (48). Positive Schnelltestergebnisse sowie positive Ergebnisse in gepoolten PCR-Testungen im Sinne einer präventiven Testung, die beispielsweise bei Kita- und Grundschulkindern durchgeführt werden (49, 50), ziehen gemäß der Nationalen Teststrategie ebenfalls eine individuelle PCR-Testung nach sich.

Testung von Geimpften

Bei Geimpften und Genesenen verläuft eine Infektion mit SARS-CoV-2 häufiger asymptomatisch oder mild-symptomatisch (43, 44, 45). In der initialen Phase einer Infektion ist die Erregerlast jedoch ähnlich hoch wie bei Ungeimpften (51, 52).

Immunität ist individuell ausgeprägt und wird von Begleiterkrankungen mitbestimmt. Schutz vor Erkrankung ist zudem nicht gleichbedeutend mit Schutz vor Infektion, also steriler Immunität. Respiratorische Viren induzieren im Allgemeinen eine funktionale Immunität, typischerweise jedoch keine anhaltende sterile Immunität; Letztere wird vorrangig lokal über neutralisierende Antikörper vermittelt (53). Die Aktivität neutralisierender Antikörper erreicht ihr Maximum in den ersten 2 Monaten nach Infektion oder Impfung und fällt anschließend ab (54, 55, 56, 57).

Die in Deutschland eingesetzten SARS-CoV-2-Impfstoffe zeigen eine sehr gute Schutzwirkung gegen schwere Erkrankung und Tod (58, 59, 60) und reduzieren ebenfalls die Wahrscheinlichkeit, sich zu infizieren (61). Dennoch kommen auch bei Geimpften symptomatische Erkrankungen vor, insbesondere seit die Delta-Variante dominiert (62, 63, 64). Das Auftreten von Komplikationen und Langzeitfolgen nach Impfdurchbrüchen ist beschrieben (43, 65, 66, 67). Aus individualmedizinischer Sicht sind niederschwellige Testungen daher auch bei geimpften Personen mit entsprechender Anamnese und Symptomatik wichtig.

Infektionen bei Geimpften können verschiedene Ursachen haben: Sie können beispielsweise auf auf einem unvollständigen Impfschutz basieren, etwa wenn die Immunantwort aufgrund von Alter oder Vorerkrankungen beeinträchtigt ist. Oder sie gehen auf die zeitlich nachlassende Immunität zurück.

PCR ist der Goldstandard

Zwar haben Geimpfte ein gegenüber Ungeimpften bis zu 3-fach reduziertes Ansteckungsrisiko (63, 70, 71). Jedoch weisen Ausbruchsuntersuchungen und eine groß angelegte Kontaktnachverfolgungsstudie darauf hin, dass Geimpfte, wenn es bei ihnen zu einer Infektion kommt, die Delta-Variante des Virus effizient übertragen können (70, 71). Dies kommt insbesondere dann vor, wenn die Impfung mehr als 3 Monate zurückliegt (69, 71).

Für den Teil der deutschen Bevölkerung Deutschlands, der bislang ungeimpft ist, stellt eine Infektion mit der Delta-Variante weiterhin ein hohes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko dar (72, 73, 74). Ein positives PCR-Ergebnis hat daher weiterhin äußerst wichtige Konsequenzen für den Schutz von Kontaktpersonen.

SARS-CoV-2 durchläuft einen Prozess der evolutionären Anpassung, in dem eine zunehmende Immunität der Population einen wichtigen Selektionsfaktor darstellt (75, 76). Dadurch kann die Entstehung sogenannter Immune-escape-Varianten begünstigt werden, die sich der Immunantwort geimpfter oder genesener Personen teilweise entziehen und so Impfdurchbrüche oder Reinfektionen hervorrufen können.

Daher könnten in der Zukunft Impfstoffanpassungen notwendig werden. Niederschwellige Testung bei Impfdurchbrüchen oder Reinfektionen ermöglicht die frühzeitige Entdeckung und präzise Charakterisierung solcher Immune-escape-Varianten und liefert so die erforderlichen Informationen zur Anpassung des Impfstoffs.

Für eine labordiagnostische Untersuchung zur Klärung des Verdachts auf eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 stellen PCR-Nachweise aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität den Goldstandard dar. Antigentests werden aufgrund der niedrigeren Sensitivität nur eingeschränkt empfohlen; der PCR-Test ist bei klinischem Verdacht unbedingt vorzuziehen. Trotz hoher PCR-Sensitivität kann bei einem negativen Ergebnis eine Erkrankung nicht komplett ausgeschlossen werden (77).

Testergebnisse sind immer als Momentaufnahme zu betrachten. Aus diesen Gründen empfiehlt es sich grundsätzlich, die AHA+L- Schutzmaßnahmen weiter einzuhalten, die Corona-Warn-App (CWA) zu nutzen und das negative Ergebnis nicht als „Erlaubnis“ für riskantes Verhalten zu verstehen.

Ist ein PCR-Test positiv, sollte häusliche Isolation eingehalten und Kontakte zum Arbeitsplatz und generell zu anderen – auch zu geimpften – Personen vermieden werden. Der Fall muss dem Gesundheitsamt gemeldet, die Kontakte sollen benachrichtigt und über die CWA gewarnt werden.

Vergütung des Testens

Die Kosten für eine Testung symptomatischer Patienten auf eine SARS-CoV-2-Infektion tragen die Krankenversicherungen. Für gesetzlich Versicherte kann für den Abstrich die GOP 02402 zusätzlich zur Versicherten- oder Grundpauschale des EBM abgerechnet werden. SARS-CoV-2-Tests belasten als Nachweis einer meldepflichtigen Infektion nicht das Laborbudget der Praxis.

Die Testung asymptomatischer Personen wird gemäß der Coronavirus-Testverordnung abgerechnet, weitere Informationen zur Leistungsvergütung stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf ihrer Webseite zur Verfügung (Kasten) (78, 79).

Vertiefende, regelmäßig aktualisierte Angaben zur Durchführung von SARS-CoV-2 Testen finden sich in den Online-Hinweisen des RKI zur Testung auf SARS-CoV-2- Infektion unter www.rki.de/covid-19-diagnostik (80).

Dr. med. Djin-Ye Oh, M.Sc.
RKI, Abteilung 1, Infektionskrankheiten; FG17 (Influenza und andere Respiratorische Viren)

Dr. rer. nat. Sindy Böttcher
RKI, Abteilung 1, Infektionskrankheiten; FG15 (Virale Gastroenteritis- und Hepatitiserreger und Enteroviren)

Dr. rer. nat. Janna Seifried
RKI, Abteilung 3, Infektionsepidemiologie

Dr. med. Miriam Stegemann
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Medizinische Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie

Dr. rer. nat. Annette Mankertz
RKI, Abteilung 1, Infektionskrankheiten; FG12 (Masern, Mumps, Röteln und Viren bei
Abwehrschwäche)

Prof. Dr. med. Martin Mielke
RKI, Abteilung 1, Infektionskrankheiten

für die SARS-CoV-2 Diagnostik AG am RKI.

Interessenkonflikte

Mielke M gibt an, dass er für das Bundesministerium für Gesundheit wissenschaftlich tätig war.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Dieser Artikel unterliegt keinem Peer-Review Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4721
oder über QR-Code.

Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf

  • Höheres Lebensalter
  • Übergewicht
  • Schwangerschaft
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Diabetes mellitus
  • Krebserkrankung
  • Immunsuppression
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
    (z. B. arterieller Hypertonus, Herzinsuffizienz, KHK, Vorhofflimmern/-flattern)
  • Chronische Lungenerkrankung (z. B. COPD, interstitielle Lungenerkrankung, moderat-schweres Asthma, Zystische Fibrose)
  • Neurologische Erkrankung bzw. Entwicklungsstörung, zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Demenz
  • Schwere psychische Erkrankungen
  • Down-Syndrom
  • Chronische Lebererkrankung
  • Sichelzellanämie, Thalassämie

Coronatestungen im Überblick

Die Testung symptomatischer Patienten auf SARS-CoV-2 trägt die Krankenversicherung. SARS-CoV-2-Tests belasten als Nachweis einer meldepflichtigen Infektion nicht das Laborbudget der Praxis. Die Testung asymptomatischer Personen wird gemäß Coronavirus-Testverordnung abgerechnet.

Wichtige Infos:
https://bit.ly/KBV-Übersicht_Coronatests

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