ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2021Chirurgische Behandlung proximaler Humerusfrakturen bei älteren Patienten

MEDIZIN: Originalarbeit

Chirurgische Behandlung proximaler Humerusfrakturen bei älteren Patienten

Analyse des Langzeitverlaufs nach operativer Versorgung mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und inverser Schulterendoprothese anhand von Krankenkassendaten

The surgical treatment of proximal humeral fractures in elderly patients—an analysis of the long-term course of locked plate fixation and reverse total shoulder arthroplasty based on health insurance data

Stolberg-Stolberg, Josef; Köppe, Jeanette; Rischen, Robert; Freistühler, Moritz; Faldum, Andreas; Katthagen, J. Christoph; Raschke, Michael J.

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Hintergrund: Ziel dieser Studie ist der Vergleich von Sterblichkeit, schweren unerwünschten Ereignissen und Komplikationsraten nach der operativen Versorgung proximaler Humerusfrakturen mit winkelstabiler Plattenosteosynthese (WPO) oder inverser Schulterendoprothese (ISE) bei älteren Patientinnen und Patienten.

Methode: Krankenkassendaten von 01/2010 bis 09/2018 wurden retrospektiv für Patienten ab 65 Jahren ausgewertet. Die Nachbeobachtungszeit der Patienten nach winkelstabiler Plattenosteosynthese (n = 40 419) oder inverser Schulterendoprothese (n = 13 552) lag im Median bei 52 Monaten. Mithilfe von multivariablen Cox-Regressionsmodellen wurden an das Risikoprofil der Patienten angepasste Hazard Ratios ermittelt. Die p-Werte wurden mit der Bonferroni-Holm-Methode angepasst.

Ergebnisse: Nach Adjustierung an das Risikoprofil der Patienten zeigte die inverse Schulterendoprothese eine statistisch signifikant geringere Gesamtmortalität (Hazard Ratio [HR]: 0,92; 95-%-Konfidenzintervall: [0,88; 0,95]; p < 0,001) und weniger schwere unerwünschte Ereignisse (HR: 0,92 [0,89; 0,95]; p < 0,001). Nach acht Jahren wies die winkelstabile Plattenosteosynthese ein doppelt so hohes Risiko für chirurgische Komplikationen auf (12,2 % [11,9; 12,7]; HR für ISE versus WPO: 0,5 [0,46; 0,55]; beide p < 0,001), wobei 3,8 % [3,6; 4,0] der Patienten im Verlauf eine sekundäre inverse Schulterendoprothese erhielten. Patienten mit diagnostizierter/m Osteoporose, Adipositas, Alkoholmissbrauch, chronischer Polyarthritis und Schultersteife hatten ein erhöhtes Risiko für chirurgische Komplikationen (alle p < 0,05).

Schlussfolgerung: Die Langzeitergebnisse stehen im Einklang mit Studien zu klinischen Kurzzeitergebnissen und unterstützen den derzeitigen Trend zu einem liberaleren Einsatz der inversen Schulterendoprothese bei älteren Patienten.

LNSLNS

Die proximale Humerusfraktur (PHF) ist die dritthäufigste Fraktur des älteren Menschen und ist mit Osteoporose assoziiert (1, 2). Aufgrund des demografischen Wandels wird in den nächsten Jahrzehnten eine drastische Zunahme osteoporotischer Frakturen erwartet (3, 4). Die chirurgische Behandlung der proximalen Humerusfraktur umfasst unter anderem die winkelstabile Plattenosteosynthese (WPO) und die inverse Schulterendoprothese (ISE) (5, 6). In den letzten Jahren erfolgt auch in der Traumatologie die operative Versorgung immer häufiger mit ISE (7). Bislang ist allerdings wenig über die mittel- oder langfristigen Ergebnisse beider Behandlungsoptionen bekannt (8).

Gegenwärtig ist die offene Reposition und interne Fixierung mit WPO die am häufigsten durchgeführte Operation nach PHF (9). Allerdings treten Komplikationen wie Repositionsverlust, Konsolidierung in Fehlstellung, Pseudarthrose oder avaskuläre Nekrose vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten mit schlechterer Knochenqualität vermehrt auf (10). Alternativ dazu bietet die ISE eine gute Schmerzlinderung, Funktion und Patientenzufriedenheit (11). Jüngst zeigten eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie und eine retrospektive Matched-Pair-Analyse, dass die ISE im Vergleich zur WPO bessere klinische Ergebnisse im Kurzzeitverlauf erzielt (12, 13, 14). Die rasch steigende Zahl der ISE-Implantationen nach PHF bei älteren Menschen spiegelt außerdem die Zufriedenheit der Chirurginnen und Chirurgen mit dem Verfahren und dem Ergebnis wider (15). Weitere Vorteile der ISE sind die geringere Abhängigkeit von einer intakten Rotatorenmanschette, da vorwiegend der Deltamuskel die Bewegung der Schulter kontrolliert (Abbildung) (13). Die neuartigere ISE-Implantation ist – wie auch die WPO – ein komplexes Verfahren, dass eine geeignete Einrichtung und geschultes Personal erfordert (16). Derzeit gibt es selbst unter erfahrenen Schulterchirurgen keinen Konsens über die vorzuziehende operative Behandlung (17, 18). Eine Analyse der Komplikationen und der Sterblichkeit ist notwendig, um einerseits Patienten mit hohem Risiko und andererseits Patienten, die von einem der beiden Verfahren besonders profitieren, zu identifizieren.

Nach der Implantation einer inversen Schulterendoprothese (ISE) wird das ursprüngliche Drehzentrum der Schulterrotation (a, gestrichelte Linie) nach distal und medial verschoben, sodass der Deltamuskel die Beugung und Abduktion übernehmen kann (b).
Abbildung
Nach der Implantation einer inversen Schulterendoprothese (ISE) wird das ursprüngliche Drehzentrum der Schulterrotation (a, gestrichelte Linie) nach distal und medial verschoben, sodass der Deltamuskel die Beugung und Abduktion übernehmen kann (b).

Ziel dieser Studie ist es daher, das Gesamtüberleben und die Komplikationen nach ISE und WPO bei PHF bei älteren Patienten zu bewerten und zu vergleichen. Wir stellten die Hypothese auf, dass die ISE im Vergleich zur WPO mit einer höheren Sterblichkeit und mehr schweren unerwünschten Ereignissen (SUE), aber weniger chirurgischen Komplikationen und niedrigeren Wiedereinweisungsraten für Revisionsoperationen verbunden ist.

Material und Methode

Datenpool und Patientenkohorte

Das deutsche Gesundheitssystem wird von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dominiert, in der fast 90 % der 82 Millionen Bürgerinnen und Bürger versichert sind. Die Vergütung von Gesundheitsleistungen wird durch verbindliche Codierrichtlinien mit verschlüsselten Diagnosen (International Statistical Classification of Diseases, German Modification, ICD-10 GM) und Prozeduren (Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS) vorgegeben und geregelt.

Für die Studie wurden Daten des Bundesverbands der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) abgefragt, die rund 26,5 Millionen Versicherte (knapp 36,4 % der deutschen Gesamtbevölkerung; Stand 01/2019) umfassen. Im Indexzeitraum von Januar 2010 bis September 2018 wurden alle älteren Patienten (Alter bei Krankenhauseinweisung ≥ 65 Jahre), die mit einer WPO (OPS: 5–794.k1 oder 5–794.21) oder ISE (OPS: 5–824.21) und der codierten Diagnose proximale Humerusfraktur (ICD: S42.2) stationär behandelt wurden, für die weitere Analyse eingeschlossen (n = 53 971, Grafik 1). Alle Patienten, die lebend entlassen wurden, wurden von der Entlassung aus dem Krankenhaus bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit (Ausscheiden aus der Datenbank, Tod oder Ende der Studie) nachverfolgt. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 52 Monate (Interquartilsbereich [IQR]: 26–81 Monate), wobei 42 % der Patienten eine Nachbeobachtungszeit von mehr als fünf Jahren aufwiesen. Die retrospektiven Patientendaten waren von 01/2008 bis 12/2018 verfügbar. Die Begleiterkrankungen (zum Beispiel Osteoporose, Diabetes mellitus, Demenz und so weiter) wurden anhand von Primär-/Nebendiagnosen und Prozeduren während der Index-Hospitalisierung sowie anhand der stationären und ambulanten Daten der letzten 24 Monate vor Hospitalisierung bestimmt (eTabelle 1). Der Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) wurde nach der Definition von Quan et al. berechnet und nach Strausberg und Hagn an die deutsche ICD-10 angepasst (e1, e2, e3). Informationen zur Pharmakotherapie vor der Indexoperation (jegliche Antikoagulanzien, Vitamin D/Kalzium und Bisphosphonate) wurden anhand der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikation (ATC) definiert.

Flussdiagramm
Grafik 1
Flussdiagramm
Komorbiditäten, Pharmakotherapie und Komplikationen beim Indexfall in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
eTabelle 1
Komorbiditäten, Pharmakotherapie und Komplikationen beim Indexfall in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe

Als primäre Endpunkte wurden definiert: Gesamtüberleben (GÜ), schwere unerwünschte Ereignisse (Reanimation, akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, Sepsis, akutes Nierenversagen, akutes Leberversagen, akutes Atemnotsyndrom oder Tod), thromboembolische Ereignisse (oder Tod), allgemeine Komplikationen (oder Tod), jegliche chirurgische Komplikation, jegliche Reoperation und ambulante Komplikationen. Detaillierte Angaben zu chirurgischen Komplikationen und sekundären Endpunkten finden sich in eTabelle 2.

Kumulative Inzidenzen [95-%-Konfidenzintervall] für die Unterpunkte der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, bestimmt durch Nelson-Aalen-Schätzer
eTabelle 2
Kumulative Inzidenzen [95-%-Konfidenzintervall] für die Unterpunkte der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, bestimmt durch Nelson-Aalen-Schätzer

Statistische Methoden

Die Analyse aller primären Endpunkte erfolgte anhand multivariabler Cox-Regressionsmodelle, die die Behandlungsgruppe, Alter, Geschlecht, Jahr der Indexoperation und Komorbiditäten berücksichtigen. Eine detaillierte Beschreibung der statistischen Analysen findet sich im eMethodenteil.

Ergebnisse

Im Zeitraum von 01/2010–09/2018 wurden n = 53 971 Patienten mit proximaler Humerusfraktur identifiziert, die mit WPO oder ISE stationär behandelt und lebend entlassen wurden. Die Implantation einer ISE wurde bei 13 552 (25,1 %) und die Osteosynthese mittels WPO bei 40 419 (74,9 %) Patienten durchgeführt (eTabelle 1), wobei die Verwendung der ISE im Laufe des Untersuchungszeitraums um das Fünffache anstieg (19). Die mit ISE behandelten Patienten waren älter (medianes Alter ISE 80 [IQR: 9] versus 78 [IQR: 10], p < 0,001), häufiger weiblich (ISE 87,0 % versus WPO 83,9 %, p < 0,001) und wiesen mehr Komorbiditäten auf (CCI > 5: ISE 17,5 % versus WPO 14,3 %, p < 0,001; eTabelle 1).

Gesamtüberleben und schwere unerwünschte Ereignisse

Wie aus der Tabelle hervorgeht, haben Patienten, die mit ISE behandelt wurden, eine höhere Sterblichkeit nach der Indexoperation (p < 0,001). Nach Anpassung an das Risikoprofil der Patienten hatten die mit WPO behandelten Patienten jedoch eine signifikant höhere Gesamtmortalität (Hazard Ratio [HR] für ISE versus WPO: 0,92; 95-%-Konfidenzintervall: [0,88; 0,95]; p < 0,001; Grafik 2). Ähnliche Zusammenhänge wurden für das Auftreten von SUE während des Nachbeobachtungszeitraums festgestellt. Patienten, die mit ISE behandelt wurden, hatten höhere Raten an SUE (Tabelle, p < 0,001). Das ans Risikoprofil angepasste multivariable Cox-Regressionsmodell zeigte jedoch ein signifikant höheres Risiko für SUE bei Patienten, die mit WPO behandelt wurden (HR für ISE versus WPO: 0,92 [0,89; 0,95]; p < 0,001; Grafik 2). Die aus der Cox-Regression geschätzten Überlebenswahrscheinlichkeiten für GÜ, SUE, thromboembolische Ereignisse (oder Tod) und allgemeine Komplikationen (oder Tod) sind in eGrafik 1 dargestellt und zeigen für alle Ereignisse ein erhöhtes Risiko für Patienten, die ursprünglich mit WPO behandelt wurden (alle p < 0,001). Im Vergleich dazu waren die nichtadjustieren (univariaten) Ereignisraten bei Patienten mit WPO niedriger, was durch Unterschiede in Geschlecht, Alter und Komorbiditäten erklärt werden kann (alle p < 0,001; Tabelle).

Assoziation der Behandlungsgruppe mit verschiedenen Endpunkten während der Nachbeobachtung, HR mit 95-%-KI, ermittelt mit multivariablen Cox-Regressionsmodellen unter Berücksichtigung von Behandlungsgruppe, Geschlecht, Alter, Jahr der Indexoperation und Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation.
Grafik 2
Assoziation der Behandlungsgruppe mit verschiedenen Endpunkten während der Nachbeobachtung, HR mit 95-%-KI, ermittelt mit multivariablen Cox-Regressionsmodellen unter Berücksichtigung von Behandlungsgruppe, Geschlecht, Alter, Jahr der Indexoperation und Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation.
Kumulative Inzidenzen/Ereignisraten [95-%-Konfidenzintervalle] verschiedener Endpunkte in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
Tabelle
Kumulative Inzidenzen/Ereignisraten [95-%-Konfidenzintervalle] verschiedener Endpunkte in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
Adjustierte Überlebenskurve für das Gesamtüberleben (a), für schwere unerwünschte Ereignisse (b), thromboembolische Ereignisse (c) und allgemeine Komplikationen (d), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, ermittelt über multivariable Cox-Regressionsmodelle, die die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigen. Adjustierte kumulative Inzidenzfunktionen aller chirurgischen Komplikationen (e) (Tod wurde als konkurrierendes Ereignis betrachtet) und weiterer Operationen (f), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe. Diese wurden über multivariable Cox-Regressionen berechnet, wobei die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigt sind.
eGrafik 1
Adjustierte Überlebenskurve für das Gesamtüberleben (a), für schwere unerwünschte Ereignisse (b), thromboembolische Ereignisse (c) und allgemeine Komplikationen (d), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, ermittelt über multivariable Cox-Regressionsmodelle, die die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigen. Adjustierte kumulative Inzidenzfunktionen aller chirurgischen Komplikationen (e) (Tod wurde als konkurrierendes Ereignis betrachtet) und weiterer Operationen (f), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe. Diese wurden über multivariable Cox-Regressionen berechnet, wobei die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigt sind.

Chirurgische Ergebnisse und Risikoprofil

Patienten, die zunächst mit WPO behandelt wurden, hatten während der Nachbeobachtungszeit höhere Raten an chirurgischen Komplikationen als Patienten, die mit ISE behandelt wurden (WPO: 1-Jahres-Rate 9,5 %, nach acht Jahren 12,2 %; ISE: 1-Jahres-Rate 4,0 %, nach acht Jahren 7,2 %; p < 0,0001). Einschließlich des ersten Krankenhausaufenthalts zur Frakturbehandlung lagen die Raten für jegliche chirurgische Komplikationen nach ISE und WPO darüber (Tabelle), wobei die Rate bei Patienten, die mit WPO behandelt wurden, höher war (p < 0,001). Fünf Jahre nach der Entlassung erhielten 3,7 % [3,5; 3,9] der ursprünglich mit WPO behandelten Patienten während der Nachbeobachtung sekundär eine ISE.

In einer multivariablen Cox-Regressionsanalyse war die ISE auch mit einem deutlich geringeren Risiko für chirurgische Komplikationen verbunden (HR für ISE versus WPO: 0,50 [0,46; 0,55]; p < 0,001). In der eGrafik 1 ist die adjustierte kumulative Inzidenzfunktion für chirurgische Komplikationen dargestellt und zeigt das zweifach höhere Risiko für chirurgische Komplikationen bei der WPO-Behandlung. Ähnliche Ergebnisse wurden für die Durchführung einer erneuten Operation während der Nachbeobachtungszeit gefunden, wobei nur stationär codierte OPS-Codes für chirurgische Eingriffe an derselben Schulter berücksichtigt wurden: Die WPO hatte höhere Ereignisraten (p < 0,001, Tabelle), was auch durch die Ergebnisse der multivariablen Cox-Regressionsanalyse bestätigt wird (p < 0,001; Grafik 2).

Die multivariable Cox-Regressionsanalyse wurde auch verwendet, um ungünstige Risikoprofile der Patienten (Risikoprofil inklusive Nebenerkrankungen und Medikation zum Zeitpunkt der Indexoperation) für chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit zu identifizieren (eGrafik 2). Es zeigte sich, dass Patienten mit einer kodierten Diagnose von Osteoporose (HR: 1,12), Adipositas (HR: 1,17), Alkoholmissbrauch (HR: 1,26), chronischer Polyarthritis (HR: 1,16) und Frozen Shoulder (HR: 1,17) ein erhöhtes Risiko für chirurgische Komplikationen hatten (alle p < 0,05).

Forest Plot zum Risikoprofil der Patienten für chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit, das durch ein multivariables Cox-Regressionsmodell geschätzt wurde. Es wurde die Zeit von der Entlassung des Indexfalls bis zum Auftreten einer chirurgischen Komplikation betrachtet, wobei der Tod als konkurrierendes Ereignis berücksichtigt wurde. Dargestellt sind die Subdistribution Hazard Ratios mit 95-%-Konfidenzintervall.
eGrafik 2
Forest Plot zum Risikoprofil der Patienten für chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit, das durch ein multivariables Cox-Regressionsmodell geschätzt wurde. Es wurde die Zeit von der Entlassung des Indexfalls bis zum Auftreten einer chirurgischen Komplikation betrachtet, wobei der Tod als konkurrierendes Ereignis berücksichtigt wurde. Dargestellt sind die Subdistribution Hazard Ratios mit 95-%-Konfidenzintervall.

Interessant ist, dass chirurgische Komplikationen während der Indexbehandlung mit einem erhöhten Risiko für weitere chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit verbunden waren (HR: 1,64 [1,50; 1,79]; p < 0,001). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass das Alter (pro Jahr) bei der Indexoperation (HR: 0,96 [0,96; 0,97]; p < 0,001) und die Demenz (HR: 0,76 [0,68; 0,84]; p < 0,001) mit einem geringeren Risiko für chirurgische Komplikationen verbunden waren (eGrafik 2), was darauf hindeutet, dass diese Patienten nach der Erstbehandlung seltener sekundär operiert werden.

Sekundäre mit Osteoporose assoziierte Frakturen während der Nachsorge

Acht Jahre nach der Entlassung hatten 34,8 % [34,2; 35,4] der beobachteten Patienten mindestens eine sekundäre mit Osteoporose assoziierte Fraktur. Darüber hinaus hatten 9,1 % [8,7 ; 9,4] der Patienten eine dritte mit Osteoporose assoziierte Fraktur innerhalb von acht Jahren nach dem Indexfall (eTabelle 2).

Diskussion

Proximale Humerusfrakturen bei älteren Menschen verursachen nicht nur Schmerzen, Verlust von Funktion, Autonomie und Lebensqualität, sondern auch eine erhöhte Sterblichkeitsrate (20). Studien, die chirurgische Behandlungsoptionen vergleichen, zeigen eine deutliche Altersverteilung, wobei jüngere Patienten eine WPO und ältere eine ISE erhalten (21). Daher ist nicht bekannt, ob die berichteten Sterblichkeitsraten auf die Wahl der Behandlung oder die Altersverteilung zurückzuführen sind. Während die Daten der vorliegenden Studie höhere absolute Sterblichkeitsraten nach ISE über alle Jahre der Nachbeobachtungszeit bestätigen (Tabelle), ergab die multivariable Cox-Regressionsanalyse von 53 971 Patienten unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Komorbiditätsprofilen ein erhöhtes Gesamtüberleben nach ISE. Die vorgestellten Langzeitüberlebensraten unterstützen daher den aktuellen Trend zu einer liberaleren Anwendung der ISE bei älteren Patienten.

Postoperative nichtchirurgische Komplikationen nach einer Schulterendoprothese liegen zwischen 1,2 % und 8 % und umfassen hauptsächlich kardio- und zerebrovaskuläre Insulte, Pneumonie und Sepsis (22, 23). Alentorn-Geli et al. berichten des weiteren über Schlaganfall in 3 % und Myokardinfarkt in 8 % der Fälle nach Revision einer ISE bei Patienten über 80 Jahren; die Rate der perioperativen Komplikationen wurden durch die Autoren in den analysierten Studien bei Patienten über 80 Jahren zwischen 0 % und 9 % zusammengefasst (24). Soweit uns bekannt ist, handelt es sich bei der vorliegenden Studie um die erste große Kohorten-Langzeitanalyse mit realen Daten, die systematisch die schweren unerwünschten Ereignisse zwischen ISE und WPO vergleicht.

Im Gegensatz zu den oben genannten Studien, die sich auf perioperative Komplikationen konzentrieren, umfassen die 12,9 % schweren unerwünschten Ereignisse dieser Studie alle Ereignisse im ersten Jahr nach der Entlassung nach der Indexoperation. Von besonderem Interesse sind die 5-Jahres-Raten zu SUE von 44,7 % beziehungsweise 50,0 % für WPO und ISE, die erneut die hohe Morbidität älterer Patienten mit proximaler Humerusfraktur verdeutlichen (25, 26). In Bezug auf thromboembolische Ereignisse nach chirurgischer Behandlung von PHF werden in der Literatur Raten zwischen 0 und 5,1 % bei einer maximalen Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten angegeben (27, 28, 29). Bei der langfristigen Nachbeobachtung beträgt die Rate thromboembolischer Ereignisse in der vorliegenden Studie 11,3 % nach einem Jahr, 41,8 % nach fünf Jahren, 59,5 % nach acht Jahren und zeigt eine hohe Anfälligkeit der geriatrischen Kohorte. Diese Beobachtung wird durch den CCI unterstützt, der eine wichtige Determinante für medizinische Komplikationen ist (30). Die multivariable Cox-Regression zeigt in dieser Langzeitanalyse – verglichen mit WPO – ein geringeres Risiko für SUE und thromboembolische Ereignisse nach ISE. Nach der auf die Komorbiditäten des Patienten adjustierten Analyse von SUE und thromboembolischen Ereignissen liefert die ISE im Vergleich zur WPO bessere Ergebnisse.

Chirurgische Komplikationen nach WPO, wie Schraubenausriss, intraartikuläre Schraubenperforation, avaskuläre Humeruskopfnekrose, Resorption der Tuberkula, Verlust der Fixierung und Fehlstellung, sind nach wie vor ungeklärt. In der Literatur wird über hohe durchschnittliche Komplikationsraten von 49 % und Revisionsraten von 25 % berichtet (5, 31). Zu den chirurgischen Komplikationen der ISE gehören Instabilität, Infektionen, Lockerungen, periprothetische Frakturen und Komponentendislokation. Die in der Literatur angegebenen Komplikationsraten variieren erheblich und reichen bis zu 68 %, wobei der Einfluss der Lernkurve häufig diskutiert wird, aber letztendlich unklar ist (32). Für Patienten über 65 Jahre gibt es nur kleine Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren, die auf höhere Komplikationsraten bei WPO hinweisen (13, 33). Die Daten der vorliegenden Studie mit 40 419 mit WPO und 13 552 mit ISE behandelten Patienten liefern ein klareres Bild: Patienten, die mit WPO behandelt wurden, haben über alle analysierten acht Jahre hinweg ein doppelt so hohes Risiko für chirurgische Komplikationen. 3,8 % der Patienten, die eine WPO erhielten, wurden innerhalb von acht Jahren auf eine ISE umgestellt – ein Verfahren, dass im Vergleich zur primären ISE mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden ist (34). Die in unserer Studie beobachteten Raten an chirurgischen Komplikationen und Revisionseingriffen (Tabelle; jeweils circa 10 % oder weniger nach zwei Jahren) waren ähnlich wie in den jüngsten retrospektiven und prospektiven randomisierten Vergleichsstudien (8, 12). Mit einem erhöhten Risiko für chirurgische Komplikationen verbundene Faktoren sind chronische Polyarthritis, Fettleibigkeit, codierter Alkoholmissbrauch, Schultersteife und Bluthochdruck, was mit der Literatur übereinstimmt (35, 36, 37). Alter und Demenz waren jedoch mit einem geringeren Risiko für chirurgische Komplikationen verbunden, was nur durch seltenere Sekundäreingriffe erklärt werden kann (38).

Weiterhin auffällig ist die unzureichende Diagnostik und Behandlung von Osteoporose nach Fragilitätsfrakturen (39). Trotz der etablierten Behandlungsleitlinien für Osteoporose und des verbreiteten Wissens um das „osteoporosis treatment gap“ kam es in der Nachbeobachtungszeit von acht Jahren bei fast 35 % der Patienten zu mindestens einer nachfolgenden Osteoporose-assoziierten Fraktur der Hüfte, des Handgelenks oder der Wirbelsäule. Um eine Neucodierung zu vermeiden, wurden allerdings bestimmte ICD-Codes nicht berücksichtigt, zum Beispiel wiederholte proximale Humerusfrakturen oder Osteoporose mit pathologischer Fraktur. Die Rate der betroffenen Patienten könnte daher noch höher sein. Ähnliche Raten von osteoporotischen Folgefrakturen wurden kürzlich in Korea beobachtet (40). Diese alarmierenden Ergebnisse zeigen, dass das Bewusstsein für Osteoporose und ihre Behandlung geschärft werden muss und dass Präventionsstrategien unerlässlich sind, um die Morbidität und Mortalität bei älteren Menschen zu senken (e4).

Limitationen

Die Daten der deutschen Krankenkassen zeichnen sich aufgrund der gesetzlichen Verpflichtungen in Deutschland durch ihre Vollständigkeit und Validität aus. Bei den Daten handelt es sich jedoch um Versicherungsdaten, die für finanzielle Zwecke und nicht explizit für Forschungszwecke erhoben wurden. Eine mögliche Verzerrung könnte daher in einer Höhercodierung liegen. Dieser Effekt würde jedoch für beide Gruppen in gleicher Weise gelten. Außerdem liefert die Datenbank keine Informationen über den Grund für die jeweilige Behandlung mit ISE oder WPO. Daher kann es in der Kohorte zu einer möglichen Selektionsverzerrung kommen. Außerdem könnte es eine Diskrepanz zwischen dem Abrechnungsdatum und dem Verbrauchsdatum von Medikamenten geben.

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie ist, dass unter Berücksichtigung des individuellen Komorbiditätsprofils der Patienten die ISE im Vergleich zur WPO im Hinblick auf das Gesamtüberleben, die schweren unerwünschten Ereignisse, die allgemeinen und chirurgischen Komplikationen sowie Revisionseingriffe mit günstigeren Langzeitergebnissen verbunden war. Zukünftige prospektiv randomisierte Studien sind notwendig, um unsere retrospektiven Daten zu bestätigen.

Danksagung

Wir danken dem Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO), dem Forschungsinstitut der Allgemeinen Ortskrankenkasse, für die Bereitstellung der in dieser Analyse verwendeten Daten. Ein herzlicher Dank gilt zudem Prof. Dr. Martin Langer für die Gestaltung der Abbildung.

Interessenkonflikt
PD Katthagen erhielt Forschungsförderung durch die Firma Arthrex,

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 4. 2021, revidierte Fassung angenommen: 24. 8. 2021

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. J. Christoph Katthagen
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W1, 48149 Münster
christoph.katthagen@ukmuenster.de

Zitierweise
Stolberg-Stolberg J, Köppe J, Rischen R, Freistühler M, Faldum A, Katthagen JC, Raschke MJ: The surgical treatment of proximal humeral fractures in elderly patients—an analysis of the long-term course of locked plate fixation and reverse total shoulder arthroplasty based on health insurance data.
Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 817–23. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0326

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2021.0326 oder über QR-Code

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*1 Der Autor und die Autorin teilen sich die Erstautorenschaft.
*2 Die Autoren teilen sich die Letztautorenschaft.
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster: Dr. med. Josef Stolberg-Stolberg, PD Dr. med. J. Christoph Katthagen, Prof. Dr. med. Michael J. Raschke
Institut für Biometrie und Klinische Forschung, Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster: Dr. rer. nat. Jeanette Köppe, Prof. Dr. rer. nat. et med. habil. Andreas Faldum
Klinik für Radiologie, Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster: Robert Rischen
Medizinisches Management, Medizincontrolling, Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster: Dr. med. Moritz Freistühler
Nach der Implantation einer inversen Schulterendoprothese (ISE) wird das ursprüngliche Drehzentrum der Schulterrotation (a, gestrichelte Linie) nach distal und medial verschoben, sodass der Deltamuskel die Beugung und Abduktion übernehmen kann (b).
Abbildung
Nach der Implantation einer inversen Schulterendoprothese (ISE) wird das ursprüngliche Drehzentrum der Schulterrotation (a, gestrichelte Linie) nach distal und medial verschoben, sodass der Deltamuskel die Beugung und Abduktion übernehmen kann (b).
Flussdiagramm
Grafik 1
Flussdiagramm
Assoziation der Behandlungsgruppe mit verschiedenen Endpunkten während der Nachbeobachtung, HR mit 95-%-KI, ermittelt mit multivariablen Cox-Regressionsmodellen unter Berücksichtigung von Behandlungsgruppe, Geschlecht, Alter, Jahr der Indexoperation und Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation.
Grafik 2
Assoziation der Behandlungsgruppe mit verschiedenen Endpunkten während der Nachbeobachtung, HR mit 95-%-KI, ermittelt mit multivariablen Cox-Regressionsmodellen unter Berücksichtigung von Behandlungsgruppe, Geschlecht, Alter, Jahr der Indexoperation und Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation.
Kumulative Inzidenzen/Ereignisraten [95-%-Konfidenzintervalle] verschiedener Endpunkte in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
Tabelle
Kumulative Inzidenzen/Ereignisraten [95-%-Konfidenzintervalle] verschiedener Endpunkte in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
Adjustierte Überlebenskurve für das Gesamtüberleben (a), für schwere unerwünschte Ereignisse (b), thromboembolische Ereignisse (c) und allgemeine Komplikationen (d), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, ermittelt über multivariable Cox-Regressionsmodelle, die die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigen. Adjustierte kumulative Inzidenzfunktionen aller chirurgischen Komplikationen (e) (Tod wurde als konkurrierendes Ereignis betrachtet) und weiterer Operationen (f), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe. Diese wurden über multivariable Cox-Regressionen berechnet, wobei die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigt sind.
eGrafik 1
Adjustierte Überlebenskurve für das Gesamtüberleben (a), für schwere unerwünschte Ereignisse (b), thromboembolische Ereignisse (c) und allgemeine Komplikationen (d), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, ermittelt über multivariable Cox-Regressionsmodelle, die die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigen. Adjustierte kumulative Inzidenzfunktionen aller chirurgischen Komplikationen (e) (Tod wurde als konkurrierendes Ereignis betrachtet) und weiterer Operationen (f), in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe. Diese wurden über multivariable Cox-Regressionen berechnet, wobei die Behandlungsgruppe, das Geschlecht, das Alter, das Jahr der Indexoperation und das Risikoprofil des Patienten bei der Indexoperation berücksichtigt sind.
Forest Plot zum Risikoprofil der Patienten für chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit, das durch ein multivariables Cox-Regressionsmodell geschätzt wurde. Es wurde die Zeit von der Entlassung des Indexfalls bis zum Auftreten einer chirurgischen Komplikation betrachtet, wobei der Tod als konkurrierendes Ereignis berücksichtigt wurde. Dargestellt sind die Subdistribution Hazard Ratios mit 95-%-Konfidenzintervall.
eGrafik 2
Forest Plot zum Risikoprofil der Patienten für chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungszeit, das durch ein multivariables Cox-Regressionsmodell geschätzt wurde. Es wurde die Zeit von der Entlassung des Indexfalls bis zum Auftreten einer chirurgischen Komplikation betrachtet, wobei der Tod als konkurrierendes Ereignis berücksichtigt wurde. Dargestellt sind die Subdistribution Hazard Ratios mit 95-%-Konfidenzintervall.
Komorbiditäten, Pharmakotherapie und Komplikationen beim Indexfall in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
eTabelle 1
Komorbiditäten, Pharmakotherapie und Komplikationen beim Indexfall in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe
Kumulative Inzidenzen [95-%-Konfidenzintervall] für die Unterpunkte der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, bestimmt durch Nelson-Aalen-Schätzer
eTabelle 2
Kumulative Inzidenzen [95-%-Konfidenzintervall] für die Unterpunkte der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe, bestimmt durch Nelson-Aalen-Schätzer
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