ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2021Kapselfibrosen und Krebserkrankungen: Wenn das Brustimplantat krank macht

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Kapselfibrosen und Krebserkrankungen: Wenn das Brustimplantat krank macht

Willen, Christine

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Im Zusammenhang mit Brustimplantaten treten mitunter Komplikationen wie beispielsweise Großzelllymphome und Kapselfibrosen auf. Anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie gaben ausgewiesene Experten Hinweise zur Risikominimierung.

Eine Kapselfibrose ist eine der häufigsten Komplikationen und einer der Hauptgründe für erneute Operationen nach einem Brustimplantat.
Kapselfibrose
Eine Kapselfibrose ist eine der häufigsten Komplikationen und einer der Hauptgründe für erneute Operationen nach einem Brustimplantat.

In Deutschland werden schätzungsweise 66 000 Implantate pro Jahr bei ästhetischen, onkologischen und risikoreduzierenden Eingriffen eingesetzt. Wie viele wieder entfernt werden müssen, ist weniger klar und lässt sich nur indirekt aus Daten anderer Länder abschätzen: So geht aus der Statistik der Cosmetic Surgery National Data Bank der US-amerikanischen Gesellschaft für Ästhetische und Plastische Chirurgie hervor, dass dort im Jahr 2017 insgesamt rund 45 000 Brustimplantatentfernungen vorgenommen worden waren. In demselben Jahr gab es dort gut 33 3000 Augmentationsoperationen mit Implantaten (1). Die Gründe für eine Implantatentfernung sind vielfältig, wie auf dem Symposium „Management von Implantatkomplikationen“ des Jahreskongresses der Senologen deutlich wurde.

Die Kapselfibrose ist eine der häufigsten Komplikationen nach implantatbasierter Brustoperation und einer der häufigsten Gründe für eine Reoperation. Hierbei bildet sich überschießendes Bindegewebe, diese Kapsel kann sich immer enger um das Implantat zusammenziehen und verhärten. Die Inzidenz der Kapselfibrose variierte je nach Mammaaugmentation oder -rekonstruktion der Brust zum Teil erheblich, schilderte Prof. Dr. med. Marc Thill, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie am Markuskrankenhaus in Frankfurt am Main.

Prävention der Kapselfibrose

So liegen die Raten nach Mamma-Augmentation bei epipektoraler Einlage zwischen 2,5–8 % und bei subpektoraler Einlage etwas niedriger zwischen 2–3 %. Bei der Rekonstruktion der Brust liegt die 1-Jahres-Inzidenz für Kapselfibrose bei etwa 12 % und die 5-Jahres-Inzidenz bei 30 %. Besonders hohe Raten seien nach Radiotherapie zu erwarten, sie lägen hier bei über 40 %, gab der Experte zu bedenken (2).

Die Entstehung von Kapselfibrose ist ein multifaktorieller Prozess. Es wird angenommen, dass die Implantattextur, Schnitttechniken und eine bakterielle Kontamination der Taschen mit darauffolgender Biofilmbildung diese Prozesse triggern.

Keller Funnel und Antiseptika

Eine Möglichkeit, die Gefahr der Kapselfibrose zur reduzieren, ist beispielsweise die Keller-Funnel-Technik. Dabei verwendet der Chirurg während der Brustvergrößerung einen stabilen Trichter, um das Implantat berührungsfrei in die Brust einzusetzen. Es wird in den Trichter gegeben und ähnlich wie bei einer Cremedekorationsspritze über eine kleine Öffnung am anderen Ende in die Brust gedrückt. Dies reduziert offenbar die Kontamination des Gewebes oder Implantates mit Bakterien oder anderen Verunreinigungen. Durch diese No-Touch-Technik ist das Einsetzen des Brustimplantates wesentlich steriler. So zeigte sich in einer Studie aus 2018 bei Verwendung des Keller Funnels eine erkennbar geringere bakterielle Kontamination, erläuterte Thill (1,3 % [n = 151] mit Keller Funnel versus 10,0 % [n = 15] ohne; p = 0,0019) (3).

In einem systematischen Review im Bereich der ästhetischen Medizin wurde die Wirksamkeit topischer Antibiotika oder Antiseptika bei der Verringerung der Infektionsraten untersucht (4). Zur Augmentation der Brust berücksichtigte diese Übersicht die Daten von insgesamt 3 768 Frauen über einen Zeitraum von 1996 bis 2010. Der Einsatz von Antibiotika beim Taschenwaschen oder bei der Implantatimmersion trug zu niedrigeren Infektionsraten bei (Risk Ratio [RR] 0,52; p = 0,004; 95-%-Konfidenz-Intervall [KI] 0,34–0,81). Die Verwendung von Antibiotika bei der Augmentation der Brust biete somit klinische Vorteile, schlussfolgerte Thill.

Präoperativ zeigte eine verlängerte prophylaktische Antibiose über den Zeitraum von mehr als 24 Stunden jedoch keine Vorteile bei Einlage von Implantaten nach Mastektomie, um die Kontaminationsraten zu senken, ergänzte der Frankfurter Senologe (5).

ADM und Mesh

Die Einführung der Dual-plane-Technik unter Verwendung von azellulärer dermaler Matrix (ADM) und synthetischen Meshprodukten ermöglicht es, die Inframammärfalte, den unteren Pol sowie die Projektion besser zu definieren. Aktuell steht zur Diskussion, ob die Verwendung von ADM oder Mesh zusätzlich mit einem besseren Outcome bei implantatbasierter Brustrekonstruktion assoziiert ist. Gepoolte Kurzzeitdaten von 6 Studien mit insgesamt 186 Rekonstruktionen würden auf ein geringes Auftreten von Komplikationen hinweisen – etwa weniger Kapselfibrosen unter ADM- und Mesh-begleiteten Rekonstruktionen (6). Allerdings fehlen noch größere Vergleichsstudien über einen längeren Beobachtungszeitraum, räumte Thill ein.

In einer kumulativen Metaanalyse mit 577 Publikationen zur Augmentation der Brust zeigte sich bei Verwendung texturierter Implantate eine geringere Inzidenz für Kapselfibrosen. Allerdings steigt bei texturierten Implantaten vermutlich das Risiko für ein Auftreten eines BIA-ALCL (Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma), was bei der Beratung, Aufklärung und Implantatwahl berücksichtigt werden sollte, gab Thill zu bedenken (7).

Die Patientin hatte 5 Jahre zuvor ein texturiertes Implantat erhalten. Operativ zeigen sich bei Kapseleröffnung lefzenartige, lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel.
BIA-ALCL linke Brust
Die Patientin hatte 5 Jahre zuvor ein texturiertes Implantat erhalten. Operativ zeigen sich bei Kapseleröffnung lefzenartige, lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel.

Für ein solches brustimplantatassoziiertes, anaplastisches großzelliges Lymphom wurde anerkannt, dass es als einzigartiger iatrogener Subtyp eines Großzelllymphoms direkt mit strukturierten Brustimplantaten assoziiert ist, erläuterte Prof. Dr. med. Christine Solbach, stellvertretende Direktorin und Leiterin der Senologie am Brustzentrum des Universitätsklinikums in Frankfurt. Im FDA-Update vom August 2020 wurden weltweit insgesamt 733 BIA-ALCL-Erkrankungs- und 36 Todesfälle gemeldet, eine neuere Publikation von 2021 beziffert die weltweit aufgetretenen Fälle auf 949 (8).

Die Bildgebung dokumentiert ein ausgeprägtes intrakapsuläres Serom auf der rechten Seite.
MRT Mamma beidseitig
Die Bildgebung dokumentiert ein ausgeprägtes intrakapsuläres Serom auf der rechten Seite.

Daraus geht auch hervor, dass BIA-ALCL überwiegend bei Patienten mit texturierten Implantaten diagnostiziert worden sind: 1 BIA-ALCL pro 2 969 Frauen mit Implantaten, jedoch 1 BIA-ALCL pro 355 texturierten Implantaten. Dies ließ vermehrt Bedenken hinsichtlich der langfristigen Sicherheit dieses Implantattyps aufkommen. Es folgten Rückrufe, Verkaufstopps oder Verbote bestimmter Produkte, so Solbach. Problematisch sei außerdem, dass sich derzeit noch keine einheitliche Klassifikation für die Texturierung von Brustimplantaten etabliert habe, betonte die Expertin. Wenn dem so wäre, müssten die Hersteller eine bestimmte Norm für ihre Produkte erfüllen (9).

Cave texturierte Implantate

Das höchste Risiko für BIA-ALCL tragen hochtexturierte Implantate (Oberflächen Grad 3 und 4), was laut Solbach bei der Auswahl von Implantaten von Bedeutung ist. Die Diagnose BIA-ALCL ist meldepflichtig und erfordert je nach Festlegung des Stadiums oftmals interdisziplinäre Behandlungskonzepte (10). Während die meisten Fälle von einer vollständigen Implantatentfernung und vollständiger Entfernung der Implantatkapsel (auch dorsal) profitieren, ist bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten eine adjuvante Chemotherapie erforderlich (9).

Die komplexen Interaktionen zwischen Implantat und Immunsystem können Autoimmunerkrankungen wie ASIA (Autoimune Syndrome Induced by Adjuvants) und andere systemische Nebenwirkungen im Rahmen einer sogenannten „breast implant illness“ oder BII auftreten. Dazu zählen etwa Migräne, Tinnitus, unerwünschte gastrointestinale Wirkungen und Gewichtsverluste, kardiovaskuläre und pulmonale Probleme wie Dyspnoe und Arrhythmien, des Weiteren psychische Symptome wie Ängste und Depressionen sowie Muskel und Gelenkschmerzen. Bei Verdacht auf brustimplantatassoziierten Beschwerden sollten zunächst Blutuntersuchungen zur Detektion von Abnormitäten erfolgen, beispielsweise in Bezug auf Marker für Leber- und Schilddrüsenfunktion, Autoimmunerkrankungen sowie Serum IgE und IgM (11).

Nach der Explantation der beiden Implantate und Verbleib der Implantatkapsel zeigt die rechte Mamma noch Restserom und eine verdickte Kapsel.
MRT Mamma beidseitig
Nach der Explantation der beiden Implantate und Verbleib der Implantatkapsel zeigt die rechte Mamma noch Restserom und eine verdickte Kapsel.

Für einen Zusammenhang zwischen Brustimplantaten und anderen Erkrankungen wie Bronchialkarzinomen, Bindegewebserkrankungen und neurologischen Erkrankungen wurde bislang keine schlüssigen Daten erfasst. Implantate zeigen nach bisheriger Evidenzlage beispielsweise keinen negativen Einfluss auf das Stillen, hob Solbach hervor. Neben BIA-ALCL sind Silikonimplantate darüber hinaus mit höheren Raten des Sjögren-Syndroms, Sklerodermie, Totgeburt, rheumatoider Arthritis und Melanom assoziiert (12, 13). Die Interaktionen von BII und psychischen und sozioökonomischen Faktoren sind vielfältig und inzwischen auch durch die Debatten in sozialen Medien kontaminiert (14).

Implantate seien keine harmlosen Medizinprodukte, schlussfolgerte Solbach. Daher sollte im Vorfeld eines operativen Eingriffs stets eine ausführliche Aufklärung des Patienten erfolgen und bei der Wahl des Implantats das langfristige Sicherheitsprofil berücksichtig werden, gefolgt von einer lückenlosen Dokumentation.

Seit Januar 2020 ist das Gesetz zur Errichtung des Implantateregisters in Deutschland in Kraft getreten. Gemäß Implantat-Gesetz sind Gesundheitseinrichtungen künftig verpflichtet, nach jeder implantatbezogenen Maßnahme spezifische Informationen an das Implantateregister Deutschland zu übermitteln. Patientenspezifische Daten werden dabei an die Vertrauensstelle beim Robert Koch-Institut, medizinische Daten an die Registerstelle beim Bundesministerium für Gesundheit hinterlassen, erläuterte Solbach.

Jumping Breast

Eine ästhetisch ungünstige Komplikation bei subpektoralen Implantaten ist die Verformung der Brust bei starker Kontraktion des Brustmuskels. Dies als „Jumping Breast“ bezeichnete Phänomen kann sowohl oberhalb als auch unterhalb des Mamillen-Areolen-Komplex (MAK) imponieren. Insbesondere schlanke Patientinnen mit einer dünnen subkutanen Fettschicht sind davon betroffen, schilderte Prof. Dr. med. Sherko Kümmel, Direktor des Interdisziplinären Brustkrebszentrums der Kliniken Essen-Mitte.

Bei der „Jumping Breast“ haftet der Brustmuskel an der darüber liegenden Haut und führt unter Spannung zu unnatürlichen Brustdeformitäten. Wenn der untere Pol an Elastizität verloren hat, hebt er sich unter Kontraktion zusammen mit dem Implantat an. Wenn der obere Pol betroffen ist, bilden sich unter Kontraktion des Brustmuskels oberhalb Falten, weil sich die Haut über den Muskel fixiert hat, erläuterte der Experte. Dieses Phänomen kommt laut Kümmel am häufigsten vor nach einer „Nipple-“ oder „Skin-Sparing“-Mastektomie mit implantatbasierter Sofortrekonstruktion subpektoral.

„Dieses Problem tritt häufiger auf als erwartet und ist vermeidbar“, konstatierte der Experte. Dabei ist die Primärprophylaxe besser als die Sekundärprophylaxe. Zur Primärprävention von „Jumping Breast“ schlägt Kümmel zum einen eine Gradeinteilung für die unterschiedlichen Schweregrade (Grad 1–3) der Brustdeformität vor (14).

Option: 2-stufig operieren

Zum anderen könnte durch ein 2-stufiges operatives Vorgehen das Risiko für diese Brustdeformität nach implantatbasierter Brustrekonstruktion reduziert werden, so Kümmel. Zunächst wird die Brustdrüse vollständig entfernt (in der Regel mit Retention des Nippel-Areola-Komplexes) durch einen Schnitt in der Inframammärfalte, gefolgt von präpektoraler Implantatinsertion. Das Implantat liegt dann zwischen dem Muskel und der Haut, sodass keine Haftung zwischen den beiden Schichten entstehen kann. Infolgedessen gibt es auch keine sichtbaren Veränderungen der Implantatposition oder Form der Brust, wenn der Pectoralis kontrahiert wird. Wenn das Ergebnis bereits ästhetisch akzeptabel ist, erfolgt der 2. Schritt nur optional.

Ein 2. Eingriff ist beispielsweise angezeigt bei Makromastien mit der Reduktion des Hautmantels oder wenn aufgrund einer dünnen subkutanen Fettschicht die Implantatkontur sichtbar beziehungsweise fühlbar ist, auch bei sekundärer Ptose. In solchen Fällen wird frühestens 3 Monate nach dem ersten Eingriff ein Etagenwechsel des Implantats von präpektoral nach subpektoral ohne Resektion der Kapsel vollzogen. Hierbei fungiert die Kapsel dann als eine Art „Gleitlager“ zwischen Muskel und Haut, sodass Kontraktionen des Muskels nicht auf die Haut übertragen werden, erläuterte Kümmel (15).

Autologes Material im Fokus

Eine weitere Option zur Behandlung zum Beispiel bei vermuteter Breast Implantat Illness, bei einer Implantatruptur oder einer Kapselfibrose stellen autologe Augmentationstechniken dar. Wenn Implantate ersatzlos entfernt werden, haben sich Lappenplastiken wie die Dual Pedicle- und Inferior Pedicle Mastopexy etabliert, die das Brustvolumen neu ausrichten und die Brustform bei Patienten neu konfigurieren können, erläuterte Dr. med. Carolin Nestle-Krämling, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe und Chefärztin am evangelischen Krankenhaus Düsseldorf (16, 17).

Zu Explantation von Brustimplantaten sind präoperativ verschiedene Aspekte zu beachten, schilderte Nestle-Krämling. Dazu zählt die exakte Evaluation und Planung der Eingriffe. In der Planungsphase sollten beispielsweise die jeweiligen Implantatcharakteristika – Größe, Größendifferenz, Projektion und Ähnliches – abgefragt werden. Hinzu kommt eine Mammasonografie zur Bestimmung des Residualvolumens und dessen Verteilung, außerdem eine realistische Aufklärung zum wahrscheinlichen Behandlungsergebnis. Es sollte dabei unbedingt vermittelt werden, dass die Brust meistens nicht mehr so aussehen wird wie vor Augmentation. Hierzu zählt auch, über mögliche Komplikationen wie Asymmetrien und Einziehungen aufzuklären, empfahl Nestle-Krämling.

Komplikationen während des Eingriffs können postoperativ ästhetisch inakzeptable Asymmetrien und persistierende Einziehungen zur Folge haben können, wie Nestle-Krämling an einem Fallbeispiel verdeutlichte. In diesem Fall war 5 Tage postoperativ eine Revision erforderlich, wobei mithilfe eines einseitigen Implantat von 100 g eine Korrektur der Asymmetrie erzielt werden konnte.

Lipofilling als weitere Option

Für Dr. med. Norbert Heine, stellvertretender Direktor am Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg, ist die Rekonstruktion der Brust mit Eigenfett nach Implantatentfernung eine weitere Option, wenn beispielsweise nur noch ungenügendes Restgewebe vorhanden ist oder aufwendige Lappenplastiken nicht infrage kommen. Wichtige Voraussetzungen für das Lipofilling sind, dass die Patientin über ausreichend vorhandene Spenderzonen verfügt und ein intaktes Zielgewebe besitzt. Das Lipofilling ist in 4 Phasen gegliedert und zwar in die Eigenfettgewinnung, dessen Verarbeitung und Vorbereitung und schließlich die Injektion.

Die Entnahme-Stellen erfordern eine gründliche Vorplanung, so der Experte. Durchschnittlich werden 8–10 Liopfilling-Operationen angesetzt, da pro Sitzung nur relativ kleine Volumina Eigenfett (in etwa 94 cc/pro Sitzung) appliziert werden. Geringere Volumina in mehreren Sitzungen erzielen nach seinen langjährigen Erfahrung bessere Behandlungsergebnisse mit optimaler Einheilung für ein homogeneres Fettgewebe mit winzigen Ölzysten (< 3 mm).

1,5 Millionen Brustvergrößerungen weltweit (laut International Society of Aesthetic Plastic Surgery)
Grafik
1,5 Millionen Brustvergrößerungen weltweit (laut International Society of Aesthetic Plastic Surgery)

In den ersten 10 Tagen postoperativ sollte die Patientin darauf achten, den Bereich ruhigzustellen und keinen Druck darauf auszuüben, gab der Experte zu bedenken. Zwischen den Lipofilling-Sitzungen sollten zur ausreichenden Vaskularisation des Gewebes mindestens 3 Monate Zeit eingehalten werden, empfahl Heine. Nach der Einheilungsphase von insgesamt einem halben Jahr sind die Behandlungsergebnisse stabil, was Heine anhand eines Fallbeispiels mit Langzeitergebnissen von über 10 Jahren verdeutlichte.

Das Lipofilling sei eine vielversprechende Technik zur Brustrekonstruktion und -vergrößerung, so sein abschließendes Fazit. Es gestalte sich erfahrungsgemäß komplikationsarm, die Zufriedenheit der Patientinnen sei groß. Allerdings seien aufgrund der insgesamt noch geringen Evidenzlage weitere Untersuchungen erforderlich, um das Verfahren zu validieren (18, 19).

Dr. rer. nat. Christine Willen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4821
oder über QR-Code.

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1,5 Millionen Brustvergrößerungen weltweit (laut International Society of Aesthetic Plastic Surgery)
Grafik
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