ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2021Chronische schwere Herzinsuffizienz: Im NYHA-Stadium IV hat Sacubitril plus Valsartan keinen Vorteil vor Valsartan alleine

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Chronische schwere Herzinsuffizienz: Im NYHA-Stadium IV hat Sacubitril plus Valsartan keinen Vorteil vor Valsartan alleine

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: zinkevych/stock.adobe.com
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Die Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz wird auf 4,7 % in Deutschland geschätzt. Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE)-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) sind Medikamente der First-Line-Therapie. Wenn sie nicht ausreichend wirken, kann bei chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) eine Kombination aus dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril und dem ARB Valsartan (ARNI) verordnet werden. Die PARADIGM-HF-Studie hatte eine relative Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und der Krankenhauseinweisungen um 20 % unter der Fixkombination Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril ergeben (1). Mehr als 99 % der Studienteilnehmer hatten NYHA-Klasse-II/III-Symptome. Hypothese der LIFE-Studie, einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Phase-4-Untersuchung, war es festzustellen, ob Sacubitril/Valsartan bei Patienten mit HFrEF NYHA-Stadium IV die Konzentration des B-Typ-natriuretischen Peptids NT-proBNP effektiver senkt als Valsartan alleine (2). Die NT-proBNP-Werte korrelieren eng mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium), der linksventrikulären Pumpfunktion und anderen Prädiktoren des kardiovaskulären Risikos.

409 Patienten mit HFrEF im NYHA-Stadium IV (Ejektionsfraktion ≤ 35 %) und mindestens 3 Monaten einer leitliniengemäßen medikamentösen Behandlung, die unverträglich oder nicht ausreichend wirksam war, begannen die unverblindete Run-in-Phase mit 24/26 mg Sacubitril/Valsartan 2-mal täglich. 18 % (n = 72) vertrugen die Medikation nicht und 2 Patienten zogen die Einwilligung zurück, sodass 335 Teilnehmer randomisiert wurden. Eine Gruppe erhielt Sacubitril/Valsartan in einer Zieldosis von 200 mg (97/103 mg) 2-mal täglich und die 2. Valsartan 160 mg 2-mal täglich. Die Basis-Level des NT-proBNP lagen bei 1 921 und 1 818 pg/mL (Sacubitril/Valsartan und Valsartan alleine).

Weder Valsartan noch der ARNI konnten die medianen NT-proBNP-Werte zu Woche 2, 4, 8, 12 und 24 wesentlich unter die Ausgangswerte senken. Die Area under the Curve für NT-proBNP betrug 1,19 für Valsartan und 1,08 für Sacubitril/Valsartan. Werte unter 1,0 würden einen Vorteil der Medikation anzeigen. Die Änderungsrate in der Gesamtgruppe lag bei 0,95 und war mit einem p-Wert von 0,45 statistisch nicht signifikant.

Bei sekundären Endpunkten wie der Anzahl der Überlebenstage oder der Tage ohne stationäre Versorgung gab es keine signifikante Differenz zwischen den beiden Medikationen. Die Studie war allerdings für sekundäre Endpunkte „underpowered“. Unerwünschte Effekte waren vergleichbar häufig, bis auf eine Hyperkaliämie, die unter der ARNI-Behandlung signifikant häufiger auftrat als unter Valsartan alleine.

Fazit: Patienten mit HFrEF im NYHA-Stadium IV sind bereits sehr krank, so die Autoren. Für jeden 5. seien schon niedrige Dosierungen von ARNI nicht verträglich. Möglicherweise komme die Medikation für Patienten im NYHA-Stadium IV zu spät. Die Studie sei allerdings wegen des Abbruchs der Rekrutierung von Teilnehmern in der Coronapandemie statistisch „underpowered“ gewesen.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371: 993–1004.
  2. Mann DL, Givertz MM, Vader JM, et al.: Effect of treatment with sacubitril/valsartan in patients with advanced heart failure and reduced ejection fraction a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2021; doi:10.1001/jamacardio.2021.4567.

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